强直性脊柱炎PPT课件.ppt

1、强直性脊柱炎强直性脊柱炎嘉兴市第一医院风湿免疫科1您对强直性脊柱炎有多少了解？u 强直性脊柱炎主要破坏以骨及肌腱附着点受破坏为主 脊柱 髋关节u 外周关节也有受累u 伴一系列关节外表现2流行病学流行病学性别性别：男：女：男：女= =（10-410-4）：）：1 1年龄：年龄：多发于青壮年，年龄多发于青壮年，年龄4040岁岁种族：种族：高加索人群高加索人群0.2%0.2%，我国约，我国约0.3%0.3%致残率高致残率高约约1/31/3患者失去工作能力患者失去工作能力令患者担忧，令医生犯愁令患者担忧，令医生犯愁值得重视3强直性脊柱炎给我们带来的困惑 很多患者闻之色变 很多基层医生对疾病认识不足 过

2、度诊断（HLA-B27） 不当治疗（各种偏方、激素） 过度担忧 诊断及治疗上 存在误区医患间相互影响患者反复就医增加了对疾病的恐惧感4 随着医学的发展，新的疗法不断出现，AS已经不再是难以战胜的疾病 对AS的认识需要修正如何正确面对强直性脊柱炎？强直性脊柱炎强直性脊柱炎5今日内容 疾病的介绍脊柱和骶髂关节在健康人的解剖结构、功能患病的原因疾病的危害如何诊断以及与其它疾病进行区分 治疗6首先认识脊柱及骶髂关节 脊柱和骶髂关节的基本组成 这些关节的功能/重要性7脊柱的结构及功能脊柱支撑、活动、保护8骶髂关节的结构及功能“骶髂”二字的含义“骶”尾部、尾骨9“髂”字的由来髂髂客客骼骼“髂”通“骼”字，

3、俗指“腰骨”，每侧各一块骶骨髂骨10骶髂关节是什么样子的？11骶髂关节的作用 承受上身的全部重量承受上身的全部重量 连接上身与下肢（汽车底盘）连接上身与下肢（汽车底盘） 协调了身体的屈、伸运动（悬挂系统）协调了身体的屈、伸运动（悬挂系统）没有骶髂关节，您还能做下面的动作吗？ 弯腰够地弯腰够地 伸懒腰伸懒腰骶髂关节非常重要！骶髂关节非常重要！12今日内容 疾病的介绍脊柱和骶髂关节在健康人的解剖结构、功能患病的原因疾病的危害如何诊断以及与其它疾病进行区分 治疗13怎么就得病了？ 目前认为 具体机制不明 强直性脊柱炎的发病有很多因素参与 遗传、感染、外界环境等多种因素作用下发病 遗传因素（HLA-B

4、27基因） 感染因素 千万不要只根据千万不要只根据HLA-B27HLA-B27阳性就确诊阳性就确诊ASAS！14HLA-B27 HLA-B27HLA-B27阳性者患强直性脊柱炎可能性和危险阳性者患强直性脊柱炎可能性和危险性增加性增加 80%HLA-B2780%HLA-B27阳性者并不发生强直性脊柱炎阳性者并不发生强直性脊柱炎 10%HLA-B2710%HLA-B27阴性者患强直性脊柱炎阴性者患强直性脊柱炎15 不能认为不能认为HLA-B27HLA-B27阳性者必定会发生强直性阳性者必定会发生强直性脊柱炎脊柱炎 不能认为不能认为HLA-B27HLA-B27阴性者必定不会发生强直阴性者必定不会发生

5、强直性脊柱炎性脊柱炎 更不能认为更不能认为HLA-B27HLA-B27阳性就是强直性脊柱炎阳性就是强直性脊柱炎HLA-B2716疾病影响的部位 骨 下腰痛 胸痛 韧带炎 关节炎 骨质疏松 骨外 眼 心脏 肺部 神经系统 肾脏17AS的病理特征附着点炎骶髂关节、椎间关节、肌腱的疼痛 都是由附着点炎造成的18疾病进展的特点通常情况下：通常情况下： 疼痛部位具有由下向疼痛部位具有由下向上逐渐发展的特点上逐渐发展的特点颈部颈部骶尾骶尾先先后后症状出现的次序症状出现的次序颈痛颈痛臀腰痛臀腰痛胸痛胸痛后期脊柱强直 髋关节固定19骨病的表现下腰痛 炎性腰背痛 青年发病（40岁以前） 持续时间超过3个月 夜间

6、痛明显辗转反侧 间歇性臀部痛大腿根、后腰 睡醒后发僵“生锈的感觉”、疲劳感 活动后会减轻休息不改善 吃止痛药管用药物依赖20 早期咳嗽、打喷嚏时疼痛 晚期扩胸运动受限AS的表现胸痛胸廓活动示意图胸廓活动示意图扩胸运动受到了限制扩胸运动受到了限制21疾病晚期的表现十五的月亮看不见舒适的枕头用不上家里的马桶没法蹲22韧带炎 临近关节的部位疼痛 足跟、脚踝、膝关节周围2324外周关节炎 中轴骨、臀以外的关节 特点：下肢多、不对称、很少畸形25骨质疏松与疾病破坏、慢性炎症等有关与疾病破坏、慢性炎症等有关 可以出现骨痛可以出现骨痛 反复骨折反复骨折 严重影响生活质量严重影响生活质量26骨外症状 全身不适

7、 发热 疲倦 体重下降 具体器官表现27眼炎虹睫炎 约1/3的患者患病后出现眼部症状 单侧发作 疼痛 食物模糊 可能造成青光眼 48周消退 很少遗留视力障碍28神经压迫症状 主要原因： 关节间隙的狭窄 骨折 表现 手足麻木、疼痛、 排尿、排便不畅等29其它表现 较少受累的器官： 心脏 肺脏 肾脏虽然少见，但有时还要进行全面的检查30检查项目 关节功能检查 血液检查 影像检查 其它31关节检查32指地距指地距33血液检查 血沉、C反应蛋白 协助判断活动程度 血、尿常规、肝肾功能等 协助选择用药 基因检查 HLA-B27筛选高危人群34影像检查 X线 骶髂关节 脊柱 肩带、臀带及外周关节 MRI/

8、CT 骶髂关节 其它关节353637最初的十年研究证实： 患病最初十年关节功能丢失的主要阶段主要阶段患病患病2年内，出现以下年内，出现以下7项因素中的某项时：项因素中的某项时：髋关节（大腿根）炎髋关节（大腿根）炎血沉快（高于血沉快（高于30）止痛（抗炎）药效果差止痛（抗炎）药效果差脊柱活动受限脊柱活动受限脚趾肿胀如腊肠脚趾肿胀如腊肠少关节炎少关节炎起病年龄在起病年龄在16岁以下岁以下说明疾病比较严重说明疾病比较严重疾病通常反复发作可自发缓解在多数患者病情相对较轻具有自限性38如何诊断 概念的明确 疾病鉴别39诊断强直性脊柱炎的纽约标准诊断强直性脊柱炎的纽约标准（19841984年修订年修订）v

9、临床标准：临床标准： 1. 1. 下腰部疼痛至少持续下腰部疼痛至少持续3 3个月，活动后减轻，个月，活动后减轻， 休息后不消失休息后不消失 2. 2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面）腰椎活动受限（矢状面与额状面） 3. 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小扩胸度较同年龄与性别的正常人减小v肯定肯定ASAS： 至少至少1 1条临床标准条临床标准 + 3 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2 2级骶髂关节炎级骶髂关节炎诊断标准40脊柱关节病（脊柱关节病（SpASpA）ASReAReAIBDAIBDAPsAPsAUSpAUSpAJSpA JSpA 其它寡其它寡关节炎关节炎

10、强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ASAS）是本组疾病的原型）是本组疾病的原型是一组具有相似特征的疾是一组具有相似特征的疾中轴关节受累中轴关节受累/ /脊柱炎症脊柱炎症外周关节炎外周关节炎外周附着点炎外周附着点炎器官受累器官受累41脊柱关节炎 强直性脊柱炎 反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS） 银屑病关节炎 炎性肠病相关的关节炎 幼年发病的脊柱关节炎 分类未定的脊柱关节炎脊柱关节炎是以上疾病的总称，这些疾病具有部分相似的表现鉴别疾病对治疗和判断预后十分重要42SpA病程演变放射学前阶段放射学前阶段（中轴型（中轴型uSpAuSpA）放射学阶段放射学阶段（ASAS）腰背痛腰背痛（MRI提示

11、骶髂关节炎）提示骶髂关节炎）腰背痛腰背痛放射学放射学骶髂关节炎骶髂关节炎间隙改变间隙改变腰背痛腰背痛骨性强直骨性强直脊柱韧带钙脊柱韧带钙化化时间（年）时间（年）1984改良纽约分类标准改良纽约分类标准ASAS的早期诊断的早期诊断. .下腰痛下腰痛3 3月，活动后缓解月，活动后缓解. . 腰椎在前后和侧屈方向活动受限腰椎在前后和侧屈方向活动受限. . 扩胸度同年龄同性别正常值扩胸度同年龄同性别正常值. . 双侧双侧2-42-4级或单侧级或单侧3-43-4级级X X线骶髂关节炎线骶髂关节炎确诊标准确诊标准; ; 加加任一条任一条43* * 影像学上骶髂关节炎影像学上骶髂关节炎：MRI：活动性（急性

12、）炎症，高度提示与SpA相关骶髂关节炎按照修订纽约标准有肯定放射学骶髂关节炎或炎症性腰痛 克隆氏病/结肠炎关节炎 NSAIDs治疗反应好附着点炎 SpA家族史葡萄膜炎 HLA-B27指（趾）炎 银屑病 CRP升高44银屑病关节炎 45腊肠趾/指46反应性关节炎47猜猜看 这是强直性脊柱炎的一个常见症状 很多患者都深有感触 尤其是当身边的人进入睡眠时 患者们往往痛苦万分炎性腰背痛夜间痛醒48第二问 这是人们与生俱来的东西 它一旦在我们体内出现，就绝对不会消失 它可以通过抽血化验查出 很多患者都对它十分恐惧 它与强直性脊柱炎的发病有一定的联系HLA-B2749第三问 这是患者另外一种的感觉 当疾病

13、活动时，它在每天都会出现 而且在一天的开始就会给人带来坏心情 因为它，人们感到自己的身体像生锈的锁 这种感觉一般要持续几个小时 通过活动，生锈的感觉才会慢慢消退晨僵5016.410.2504812161mean ASspiMRI-a score小结 强直性脊柱炎 是脊柱关节炎中的一种 发病的机理不完全清楚并非绝对遗传 其影响具有重要的生理功能的关节 同时对关节以外的部位也有影响 多数患者不出现严重的畸形 生活方式及采取的治疗因人而异57下面的问题 我们究竟怎么治疗强直性脊柱炎？58治疗目标缓解症状和体征恢复功能防止关节损伤提高生活质量防止脊柱疾病的并发症59治疗治疗原则原则 疾病教育有助于提高

14、患者的依从性疾病教育有助于提高患者的依从性 非甾类抗炎药可用于腰背疼痛、关节炎和肌腱非甾类抗炎药可用于腰背疼痛、关节炎和肌腱端炎的止痛和控制炎症端炎的止痛和控制炎症 甲氨蝶呤甲氨蝶呤7.57.5mg-10mg/mg-10mg/周有助于控制周有助于控制PsAPsA的外周的外周关节炎、银屑病皮损关节炎、银屑病皮损 对单关节炎或腱鞘炎可行局部注射皮质激素，对单关节炎或腱鞘炎可行局部注射皮质激素，注射部位应避开银屑病皮损注射部位应避开银屑病皮损60 关节外并发症：结膜炎多行对症处理；虹膜睫状体炎关节外并发症：结膜炎多行对症处理；虹膜睫状体炎除局部行阿托品、激素点眼，可予口服皮质激素治疗，除局部行阿托品

15、、激素点眼，可予口服皮质激素治疗，必要时加服硫唑嘌呤必要时加服硫唑嘌呤 有肠道或泌尿生殖系感染者应口服抗生素如四环素、有肠道或泌尿生殖系感染者应口服抗生素如四环素、喹诺酮类药物治疗喹诺酮类药物治疗 保持良好姿势、减少畸形、维持扩胸度保持良好姿势、减少畸形、维持扩胸度 手术矫形或关节置换矫正脊柱畸形、改善关节功能手术矫形或关节置换矫正脊柱畸形、改善关节功能 治疗治疗原则原则61患者教育患者教育锻炼锻炼理疗恢复理疗恢复患者协会患者协会自主团体自主团体非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)外周病变外周病变中轴病变中轴病变柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶TNFTNF 阻断剂阻断剂镇镇痛痛药药局部

16、皮质激素局部皮质激素手手术术Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-452.Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-452.AS治疗的ASAS/EULAR推荐62AS的治疗理疗 !非甾体抗炎药!关节内皮质激素!柳氮磺吡啶(!?)甲氨蝶呤 (!?)来氟米特 (?)全身皮质激素 (!?)沙利度胺 (!?)二膦酸盐(?)他汀类(?) 生物制剂生物制剂 TNFa TNFa 阻断剂阻断剂 ! 利妥昔单抗利妥昔单抗 ? ? 阿巴西普阿巴西普 ?NSAIDsNSAIDs皮质激素皮质激素 (i.a.)(i.

17、a.)DMARDsDMARDs63NSAIDs在AS治疗中特别有效1 1Amor B, et al. Rev Rheum Engl Ed 1995;62:10-15; Amor B, et al. Rev Rheum Engl Ed 1995;62:10-15; 2 2van der Heijde, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1205-1215. van der Heijde, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1205-1215. 2424小时内小时内反应良好的患者比例反应良好的患者比例 (%) (%)1 177%77%15%1

18、5%0 0101020203030404050506060707080809090AS (n=69)AS (n=69)机械性背部疼痛机械性背部疼痛(n=768)(n=768)病情加重时病情加重时反应良好的患者比例反应良好的患者比例 (%) (%)2 2 25%25%70%70%0 010102020303040405050606070708080艾托考昔艾托考昔90/120mg90/120mg(n=201)(n=201)安慰剂安慰剂 (n=93)(n=93)64Dougados M, et al. Rheumatology. 1999.Dougados M, et al. Rheumatolo

19、gy. 1999.任何原因导致的停药任何原因导致的停药 (%) (%) 周周安慰剂安慰剂美洛昔康美洛昔康15 mg15 mg美洛昔康美洛昔康 22.5 mg22.5 mg吡罗昔康吡罗昔康 20 mg20 mg1 1年内的患者脱落率年内的患者脱落率但NSAIDs并非在所有患者中均有效，且常耐受性不佳525248484444404036363232282824242020161612128 84 40 00 0202040406060808010010065DMARDs在中轴关节受累的AS患者中无效1 1Haibel H, et al. Haibel H, et al. Ann Rheum Dis

20、. Ann Rheum Dis. 2005;64:296-298; 2005;64:296-298; 2 2Haibel H, et al. Haibel H, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:124-126; Ann Rheum Dis. 2005;64:124-126; 3 3Haibel H, et al. Ann Rheum Dis. 2007;66:419-421.Haibel H, et al. Ann Rheum Dis. 2007;66:419-421.阿那白滞素阿那白滞素1 1100 mg/day SC100 mg/day SC所有患者所有患者 (

21、n=20)(n=20)来氟米特来氟米特2 220 mg/day PO20 mg/day PO所有患者所有患者 (n=20)(n=20)外周关节炎外周关节炎 (n=10)(n=10)非关节炎非关节炎 (n=10)(n=10)甲氨蝶呤甲氨蝶呤3 320 mg/week SC20 mg/week SC所有患者所有患者 (n=20)(n=20)周周BASDAI (Mean)BASDAI (Mean)0 02 24 46 68 80 04 48 81212161620202424周周BASDAI (Mean)BASDAI (Mean)0 02 24 46 68 80 04 48 812121616202

22、024240 02 24 46 68 80 04 48 812121616周周BASDAI (Mean)BASDAI (Mean)66抗TNF治疗67 mRNA mRNA Braun J, et al. Arthritis Rheum. 1995;Braun J, et al. Arthritis Rheum. 1995;38:499.38:499. 蛋白蛋白Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2000;59S:85.Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2000;59S:85. 骨髓骨髓 Francois R, et al. Ann Rheu

23、m Dis. 2005.Francois R, et al. Ann Rheum Dis. 2005.ASAS患者的炎性骶髂关节内的患者的炎性骶髂关节内的TNFa mRNA TNFa mRNA 骨髓的早期检测骨髓的早期检测68 PsA and ASAdalimumabInfliximab3种TNF-拮抗剂治疗PsA和AS同样有效 Gladman D: Nat clin Practice Rheumatol 2008:4:510Etanercept69抗抗TNFTNF治疗治疗ASAS ：疗效显著，但对于疾病活动度和身体：疗效显著，但对于疾病活动度和身体机能的影响并不相同机能的影响并不相同Brau

24、n J et al. Lancet 2002; Braun J et al. Lancet 2002; 359:1187-93359:1187-93 BASDAI 50%BASDAI 50%反应反应平均平均 BASFI BASFI 正常正常疾病活动度、疼痛疾病活动度、疼痛身体机能身体机能70PASI 22.7 6.3(减少72.25%) 3.8(减少83.26%) BSA 23 18.5 4.5 0 0周周 1212周周 2424周周 类克类克 5mg/kg 5mg/kgINFINF治疗前后皮损消退比较治疗前后皮损消退比较71ASAS的急性前葡萄膜炎的急性前葡萄膜炎患病率:30 - 40%发病

25、率:10 20例/100例患者/年 临床表现:急性，单侧预后:通常良好，某些患者预后不佳传统治疗: 皮质激素滴眼液72在接受抗TNF治疗的患者中，急性前葡萄膜炎（AAU）的发病率降低汇合数据汇合数据n = 717n = 717Braun J et al. Arthritis Rheum 2005 Braun J et al. Arthritis Rheum 2005 每每100100例患者每年的例患者每年的AAUAAU发病率发病率n n 依那西普依那西普文献报道文献报道0 02 24 46 68 810101212141416161818英夫利西单抗英夫利西单抗安慰剂安慰剂英夫利西单抗英夫利西

26、单抗依那西普依那西普安慰剂安慰剂文献报道文献报道73TNF抑制剂是否会引起眼葡萄膜炎？ 在一项基于登记处的研究中，采用一项预先设定的标准，排除了伴有与眼葡萄膜炎相关的潜在疾病患者，结果证实：20例眼葡萄膜炎患者与依那西普相关，4例患者与英夫利西单抗相关，2例患者与阿达木单抗相关。 在对各药物治疗组的患者估计数进行规格化后，结果发现：与英夫利西单抗(P 0.001)和阿达木单抗(P 0.5)。 5例接受抗TNF药物治疗的患者发生双侧眼葡萄膜炎，并在停药后逐渐缓解。Lim LL, Fraunfelder FW, Rosenbaum JT. Arthritis Rheum. 2007 Oct;56(

27、10):3248-52. Lim LL, Fraunfelder FW, Rosenbaum JT. Arthritis Rheum. 2007 Oct;56(10):3248-52. Coates LC, McGonagle DG, Bennett AN, Emery P, Marzo-Ortega H. Ann Rheum Dis. 2008 May;67(5):729-30.Coates LC, McGonagle DG, Bennett AN, Emery P, Marzo-Ortega H. Ann Rheum Dis. 2008 May;67(5):729-30.74对炎性肠病的治

28、疗作用对炎性肠病的治疗作用抗体适应症 a : before anti-TNF therapy: colitis and ulcers b : after treatment with infliximab: normal findings Ileocolonoscopy in a patient with Crohns Ileocolonoscopy in a patient with Crohns diseasedisease 75 脊柱关节病的预后脊柱关节病的预后 预后总体认为是良性的，但难以治愈预后总体认为是良性的，但难以治愈; ; SpASpA患者平均在患病患者平均在患病15.615.6年后停止工作年后停止工作; ; 低教育程度、有眼炎、竹节样脊柱及共低教育程度、有眼炎、竹节样脊柱及共患疾病者预后更差患疾病者预后更差; ; 患病患病2020年后，年后，85%85%每天仍有疼痛与僵硬，每天仍有疼痛与僵硬，60%60%需服药治疗需服药治疗; ; 约约5-10%5-10%对目前各种治疗缺乏疗效对目前各种治疗缺乏疗效76值得关注的几个问题：77Thanks78