H型高血压诊断与治疗-ppt课件.ppt

1、H型高血压诊断与治疗专家共识背景脑血管病已成为我国首位死亡原因。同时，我国缺血性脑卒中仍以每年8.7的速率增长。脑卒中背景在中国高血压人群中开展的上海老龄人群硝苯地平研究、中国老年收缩期高血压研究，发生脑卒中和心肌梗死事件的比值分别为13.0和6.6，在日本进行的NICS研究的比值为5.0，而在其他欧美国家进行的研究比值均2.0。 包括高血压在内的传统危险因素不足以解释中国脑卒中的高发病率、高死亡率中国人群特有的脑卒中危险因素重要发现中国高血压患者普遍存在高Hcy、低叶酸现象亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因的677TT基因型在中国人群中频率高于其他国家人群高血压脑卒中定义H型高血压：伴同

2、型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）升高的高血压，即高血压合并高Hcy血症（Hcy10umol/l）高Hcy的原因 叶酸缺乏Hcy/叶酸代谢途径中关键酶的缺陷或基因突变血Hcy水平升高Hcy的危害1.损伤血管内皮，影响内皮功能 研究表明Hcy可损伤血管内皮，使血管内皮衍生血管舒张因子分泌减少，易发生血管的收缩和血栓形成。Hcy可能通过产生过量的活性氧中间产物抑制NO形成，促进NO降解，还可抑制前列环素的合成，使血管舒张功能减低。2.促进平滑肌细胞增殖 平滑肌细胞增殖是动脉粥样硬化形成过程中的中心环节和显著病理特征。Hcy能激活丝裂原活蛋白肌酶，刺激平滑肌细胞增殖，而且Hcy水平增高刺

3、激血管平滑肌细胞的血管紧张素II，进一步增强平滑肌细胞增殖。3.对凝血系统的影响 使血小板的聚集与黏附增加H型高血压的流行病学现状一项在中国个城市（北京、沈阳、哈尔滨、南京、上海、西安）进行的调查显示，我国高血压患者中 型高血压的比例高达75.0。李建平，霍勇，刘平，等马来酸依那普利叶酸片降压、降同型半胱氨酸的疗效和安全性J北京大学学报（医学版），2007，39（6：614-618）中国脑卒中一级预防研究（China stroke primary prevention trial, CSPPT）基线数据表明，我国高血压患者中 型高血压比例约为80.3。Huo Y, Li J, Qin X, e

4、t alEfficacy of folic acid therapy in primary prevention of stroke among adults with hypertension in China: the CSPPT randomized clinical trialJ. JAMA,2015,313(13:1325-1335)型高血压与脑卒中关系的循证医学证据Hcy升高是心脑血管病的独立危险因素。Elevated plasma homocysteine was associated with hemorrhagic and ischemic stroke, but methy

5、lenetetrahydrofolate reductase gene C677T polymorphism was a risk factor for thrombotic stroke: a Multicenter Case-Control Study in China.Stroke. 2003 Sep;34(9):2085-90. Epub 2003 Aug 7.进一步（中位数为4.5年）的随访研究证实，高Hcy患者脑卒中复发率增加31，全因死亡率升高47。Zhang W1, Sun K, Chen J, High plasma homocysteine levels contribut

6、e to the risk of stroke recurrence and all-cause mortality in a large prospective stroke population.Clin Sci (Lond). 2009 Oct 26;118(3):187-94. doi:10.1042/CS20090142.Hcy升高是心脑血管病的独立危险因素由Sun等组织的前瞻性研究共观察2009例基线无心脑血管病和癌症的中国受试者，随访11.95年（中位数），结果表明，Hcy9.47mol/l的受试者其心脑血管事件发生的风险增加2.3倍；Hcy9.47mol/l的受试者其死亡风险增

7、加2.4倍。Sun Y1, Chien KL, Hsu HC, Su TC, Chen MF, Lee YT Use of serum homocysteine to predict stroke, coronary heart disease and death in ethnic Chinese. 12-year prospective cohort study. Circ J. 2009 Aug;73(8):1423-30. Epub 2009 Jun 11.高血压与高Hcy协同作用美国数据显示，高血压与高Hcy同时存在，脑卒中风险男性增加11.0倍，女性增加16.3倍。中国人群高血压与

8、高Hcy同时存在，脑卒中风险增加11.7倍。Towfighi A, Markovic D, Ovbiagele B. Pronunced association of elevated serum homocysteine with stroke in subgroups of individuals: a nationwide study J. J Neurol Sci, 2010,298(1/2):153-157Li j, Jiang S, Zhang Y, et al. H-type hypertension and risk of stroke in Chinese adults: a

9、 prospective, nested case-control study J. J Transl Intern Med, 2015,3:171-178MTHFR 677TT基因型对心脑血管病的影响Leweis和Casas等的研究表明，与CC基因型比较，TT基因型人群冠心病及脑卒中风险显著增加。与之一致，在中国汉族人群中，TT基因型患者脑卒中风险增加了。补充叶酸预防脑卒中的循证医学证据补充叶酸预防脑卒中的循证医学证据2007年的荟萃分析结果显示，补充叶酸可以使脑卒中风险下降18%。2012年一项纳入更多研究的荟萃分析也表明，补充叶酸可以显著降低脑卒中风险。Wang X, Qin X, De

10、mirtas H, et al. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis J. Lancet, 2007,369(9576):1876-1882中国脑卒中一级预防研究（ CSPPT）中国脑卒中一级预防研究（ CSPPT）中国脑卒中一级预防研究（ CSPPT）中国脑卒中一级预防研究（ CSPPT）依那普利叶酸片预防脑卒中的疗效显著优于单纯依那普利组型高血压的诊断与治疗建议所有高血压患者都应该进行血Hcy的检测，高Hcy的诊断标准是血Hcy10umol/l。 型高血压患者要评估合并的其

11、他危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况并进行危险分层，以制定降压治疗策略。型高血压的精准危险分层：对于 型高血压患者而言，另外两个因素：血清叶酸水平、MTHFR677TT基因型都可以进一步增加脑卒中发病风险，合并因素越多，危险性越高。型高血压的治疗一般治疗：生活方式干预，摄入富含叶酸的食物药物治疗：根据有无心脑血管病进行分层，推荐含有0.8mg叶酸的固定复方制剂降压药物；如果固定复方制剂使用后血压不能达标，可以联合使用其他种类降压药物，直至血压达标。叶酸的剂量与补充的时间CSPPT研究显示含有0.8mg叶酸的固定复方制剂具有预防脑卒中的有效性及安全性。更大剂量的叶酸长期使用，是否可以进一步提

12、高疗效没有证据，而且，其安全性值得关注。对于补充的时间，荟萃分析的结果提示补充3年才可以降低脑卒中风险，而CSPP研究患者服用依那普利叶酸片4.5年，显示出良好的有效性及安全性。患者的随访与血Hcy水平的监测型高血压患者因为高脑卒中风险，应该定期随访血压及Hcy，但没有证据支持定期进行Hcy的监测可以改善预后。由于血Hcy同时受到包括叶酸摄入、C677T基因多态性等因素的影响，也没有证据支持调整叶酸剂量可以相应地降低血Hcy水平。含有叶酸的固定复方制剂与联合用药有研究支持固定复方要比自由联合具有更好的降压以及同步下降的作用。同时CSPPT研究提供了马来酸依那普利叶酸片单片固定复方在长达4.5年的治疗中减少脑卒中发生及复合心血管事件降低的循证证据。MTHFR C677TT基因型检测MTHFR C677TT基因型是冠心病与脑卒中的独立危险因素，有条件的单位，应该进行基因型检测，以帮助对患者进行危险分层。