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类型最新产科静脉血栓性疾病的防治课件.ppt

  • 上传人(卖家):三亚风情
  • 文档编号:3119841
  • 上传时间:2022-07-15
  • 格式:PPT
  • 页数:65
  • 大小:1.13MB
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    关 键  词:
    最新 产科 静脉 血栓 性疾病 防治 课件
    资源描述:

    1、进入夏天,少不了一个热字当头,电扇空调陆续登场,每逢此时,总会进入夏天,少不了一个热字当头,电扇空调陆续登场,每逢此时,总会想起那一把蒲扇。蒲扇,是记忆中的农村,夏季经常用的一件物品。记想起那一把蒲扇。蒲扇,是记忆中的农村,夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡,每逢进入夏天,集市上最常见的便是蒲扇、凉席,不论男女老忆中的故乡,每逢进入夏天,集市上最常见的便是蒲扇、凉席,不论男女老少,个个手持一把,忽闪忽闪个不停,嘴里叨叨着少,个个手持一把,忽闪忽闪个不停,嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”,于是三,于是三五成群,聚在大树下,或站着,或随即坐在石头上,手持那把扇子,边唠嗑五成群,聚在大树下,或站着

    2、,或随即坐在石头上,手持那把扇子,边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳,热得满头大汗,不时听到边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳,热得满头大汗,不时听到“强子,别跑强子,别跑了,快来我给你扇扇了,快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套,跑个没完,直到累气喘吁吁,。孩子们才不听这一套,跑个没完,直到累气喘吁吁,这才一跑一踮地围过了,这时母亲总是,好似生气的样子,边扇边训,这才一跑一踮地围过了,这时母亲总是,好似生气的样子,边扇边训,“你你看热的,跑什么?看热的,跑什么?”此时这把蒲扇,是那么凉快,那么的温馨幸福,有母亲此时这把蒲扇,是那么凉快,那么的温馨幸福,有母亲的味道!蒲扇是中国传统工艺品,在我国

    3、已有三千年多年的历史。取材的味道!蒲扇是中国传统工艺品,在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树,制作简单,方便携带,且蒲扇的表面光滑,因而,古人常会在上于棕榈树,制作简单,方便携带,且蒲扇的表面光滑,因而,古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名,实即今日的蒲扇,江浙称之为面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名,实即今日的蒲扇,江浙称之为芭蕉扇。六七十年代,人们最常用的就是这种,似圆非圆,轻巧又便宜的蒲芭蕉扇。六七十年代,人们最常用的就是这种,似圆非圆,轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今,我的记忆中,它跨越了半个世纪,也走过了我们的扇。蒲扇流传至今,我的记忆中,它跨越了半个世纪,也走过

    4、了我们的半个人生的轨迹,携带着特有的念想,一年年,一天天,流向长长的时间隧半个人生的轨迹,携带着特有的念想,一年年,一天天,流向长长的时间隧道,袅道,袅 背景及流行病学 病理生理处理 深静脉血栓的临床表现与诊断 肺拴塞的临床表现及诊断 血栓防治措施血栓形成机制血栓形成是机体促凝血活性与凝血活性失衡的结果 维柯氏(Virchow) 三角高凝状态(血液成分)血管壁损伤循环瘀滞(血流改变)Rudolf Virchow指出了静脉血栓形成的3个主要因素妊娠期血液系统生理改变高凝状态 循环瘀滞 血管壁损伤 凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X、XII及纤维蛋白原增加 静脉扩张增加,静脉张力降低 剖

    5、宫产或阴道分娩时造成血管内皮损伤 血小板聚集增加 晚孕期下肢肢端静脉血流减少50 血浆蛋白S,组织型纤溶酶原,XII、XIII因子减少 增大的子宫影响静脉回流 对活化的血浆蛋白C抵抗增加 抗凝血酶正常或降低 VTE的诊断临床怀疑VTE而确诊的孕妇不到10静脉血栓栓塞症(VTE) 深静脉血栓特点(DVT) DVT的症状体征无特异性(水肿是孕妇常见表现) ,容易漏诊, 大约80%的深静脉血栓形成病例无临床症状,尤其远端者 DVT大多发生于髂股静脉及下肢深静脉,其中左下肢占90 一侧小腿和大腿水肿伴明显疼痛及后背痛是髂静脉血栓表现症状和体征 90胀痛或者压痛,常从小腿开始,站立及行走是加重 80 肿

    6、胀,包括踝关节和足部 发红或者明显的变色,皮温降低 发热 沿着血管走行可扪及索状物,压痛 凹陷性水肿 50Homan征阳性体征和症状体征和症状 下肢肿胀 患、健侧髌骨下10cm厘米处相差2cm, 筋骨粗隆下10cm处或髌骨上缘15cm测量,与健侧相比3cm检查方法 首选:彩色多普勒超声(90%)复查,临床与结果不符? 加压超声成象(97%) 常规:D-二聚体(D-Dimer)检测,阴性可排除,阳性预测值? MRI 金标准: 静脉血管造影 其它:放射性核素静脉造影、血管内镜、血管内超声、 阻抗体积描记法 腓静脉型DVT约40%50%有症状者血栓向近端延展 近端DVT约50%发生无明显临床症状的肺

    7、栓塞 肺动脉血栓栓塞症(PTE) PTE的流行病学很难确定,因为它可能是无症状的,有也无特异性,或其诊断可能是一个偶然的发现 在某些情况下,PTE的第一表现可能为猝死 双侧、多发多于单发,双侧占57%,单侧42% 下肺多于上肺 右侧多于左侧 反复发生可能很常见栓塞部位肺动脉血栓栓塞常见栓子来源 下肢远端 DVT(7%) 下肢近端 DVT(70%) 盆腔静脉血栓形成(77%) 肾脏/下腔静脉血栓形成 右心房和上肢静脉系统血栓形成大血块脱落急性肺栓塞死亡小血块反复脱落慢性血栓栓塞性肺动脉高压形成临床表现 取决于栓子的大小和肺循环状态 清醒病人:突发呼吸困难(束胸感,浅快呼吸4050次/分);胸痛(

    8、类似心梗)、咯血丝(不是泡沫样痰);晕厥、烦躁、休克、出汗;紫绀、颈静脉怒张、肺部水疱音;心动过速:唯一及持续的体征;1040有下肢深静脉炎的表现。临床表现 全身麻醉:突发、无诱因的低氧血症,大面积肺栓塞可致PO2骤降、高碳酸血症和循环衰竭检查方法 心电图:敏感性特异性差,可鉴别心梗; B超、心超:心脏大小,发现肺拴塞,排除主动脉夹层,心包填塞、室缺等; 血气分析; 胸片:敏感性低,鉴别心衰、气胸、感染等; 增强CT:敏感性95;检查方法肺血管造影术 是诊断肺栓塞的金标准(有创性、并发症较多)胸部X线/CT检查及通气/灌注扫描检查(V/Q扫描) 一线检查方法 V/Q扫描中射线对胎儿的影响非常有

    9、限 D二聚体(D-dimer) PTE筛查指标,其含量小于500pg/L可基本排除急性PTE和DVT 超声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素扫描等进一步确诊 治疗急性期溶栓为主,可使肺栓塞死亡率由36降到8,同时肝素抗凝 手术后出现不明原因、难以解释的呼吸困难、胸闷、心悸咯血和低氧血症,右心房。右心室大、三尖瓣反流、肺动脉扩张、严重时发生晕厥或猝死,应高度怀疑发生肺栓塞!(久卧、大便、活动后)妊娠期VTE的预防和处理高危因素年龄35 岁肥胖 感染 休克/脱水 剖宫产 产次3次多胎妊娠期高血压疾病血液高凝妊娠剧吐、卵巢过激大量输库存血阴道手术助产 围产期盆腔手术 血栓形成倾向 【 (糖尿病酮酸、心衰

    10、、严重静脉曲张、静脉血栓史及家族史、遗传性或获得性易栓症、抗磷脂综合症(狼苍抗凝剂、抗心磷脂抗体、b2糖蛋白1抗体)等) 】术前长期住院、术后长期卧床或制动(静脉回流淤滞);手术创伤造成血液高凝,麻醉平滑肌松弛、内皮细胞受损、胶原纤维暴露妊娠期静脉血栓50与遗传性或获得性易栓症建议:具有以下特征的孕妇筛查易栓症有两次以上流产,没有或仅有一个活婴无明原因的中或孕晚期的胎死宫内孕34周前发生的重度子痫前期在中或孕晚期发生的无法解释的严重FGR非创伤性动脉或静脉血栓形成(浅表血栓除外)卒中或一过性脑缺血发作一级亲属具有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史一级亲属患有AT关联妊娠期急性脂肪肝无法解释的

    11、自身免疫性血小板减少高凝证据 血常规:白细胞1.510 9/g,中性粒细胞不高,不能确定感染, Hb升高140g/L、红细胞增多, HCT40%, 血小板升高, 纤维蛋白原5g/L, D-二聚体1000mg/L, PT及APTT缩短, 甘油三酯、胆固醇明显升高。产前血栓性疾病风险与管理 高风险因素:排除外科手术引起的VTE患者,但有VTE史的患者。 管理:需要产前低分子肝素预防,根据妇女体重给予不同剂量的低分子肝素;可向有权威的孕期栓塞症专家及团体(血液科)求助产前血栓性疾病风险与管理中风险因素(收治住院):先前有过一次因相关手术发生的VTE医疗并发症:例如肿瘤、心衰、SLE活动期、肠炎、多结

    12、节病、肾病综合症、镰刀细胞疾病、静脉药隐者;任何外科操作如阑尾炎卵巢过渡刺激(孕早期所特有)管理:建议产前低分子肝素预防血栓产前血栓性疾病风险与管理中低风险因素:肥胖(MBI30Kg/m2)年龄35岁产次3次吸烟,显性静脉曲张,当前子痫前期状态固定、不能活动(截瘫)、保胎长期卧床直系亲属原发静脉血栓疾病或者雌激素导致的静脉血栓疾病的家族史低风险血栓形成倾向多胎妊娠IVF/ART管理:以上4个因素,从早孕期开始预防血栓,至产后6周,但产后需再次评估;3个因素,从28周后开始预防血栓,小于3个因素,宣教,避免脱水,可采取物理预防,如足底静脉泵、 间歇充气加压装置、 梯度压力弹力袜等。产前血栓性疾病

    13、风险与管理低风险(暂时的危险因素):脱水、剧吐、目前系统性感染、长时间旅行管理:宣教,避免脱水,可采取物理预防,如足底静脉泵、 间歇充气加压装置、 梯度压力弹力袜等产后血栓性疾病风险与管理高风险:任何先前发生的血栓性静脉疾病;任何产前需要低分子肝素治疗者;血栓形成高风险(形成倾向高危);血栓形成低风险家族史;管理:产后至少6周的预防剂量低分子肝素。产后血栓性疾病风险与管理中风险:剖宫产IBM40Kg/m2产褥期或住院时间延长(3天)产褥期进行任何的外科操作(不包括会阴的即时缝合)医疗并发症:例如肿瘤、心衰、SLE活动期、炎症性关节病、肾病综合症、I型糖尿病性肾病、镰刀细胞疾病、IBD/IVDU

    14、管理:至少产后十天的预防剂量低分子肝素,如果免疫因素持续存在,或3个危险因素考虑延伸低分子肝素预防血栓。产后血栓性疾病风险与管理低风险: 年龄35岁 肥胖(IBM30Kg/m2) 选择性剖宫产 VTE家族史 低风险血栓形成倾向 显性静脉曲张 在发系统性感染 固定性(截瘫、长途旅行、长期卧床) 子痫前期再发 多次妊娠 本次妊娠早产 本次妊娠死胎 手转胎位或手术分娩 产程延长(24小时) PPH1000ml或者输血管理:以上2个危险因素:至少产后十天的预防剂量低分子肝素,如2个危险因素,产后早期多动,避免脱水,可物理预防。术后基本预防 手术操作精细、轻巧、避免损伤静脉内膜, 规范使用止血带, 术后

    15、抬高患肢30度, 进行预防血栓教育,鼓励勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、深呼吸、咳嗽动作, 术中术后适当补液,避免脱水,止血药恰当, 必要的基础护理:按摩、热敷下肢、静脉穿刺护理, 物理预防:足底静脉泵、 间歇充气加压装置、 梯度压力弹力袜等一般治疗 DVT发病12周内最不稳定,极易脱落,需要绝对卧床,保持大便通畅,避免腹压过高; 芒硝500g、冰片5g外敷,每日2次,每次2小时; 足量抗生素; 抗凝治疗:标准治疗。 药物治疗:抗凝溶栓 目前小剂量普通肝素是治疗VTE的标准方案,能有效降低VTE的发生率;妊娠期推荐低分子肝素治疗或阿司匹林治疗VTE,可向专科医生求助 产褥期低分子肝素预防术后1

    16、224小时25005000U;次日5000U,治疗剂量5000u,bid; 在VTE的初始治疗肝素化后,需要在整个妊娠期及产后612周进行维持抗凝治疗、或持续共3个月的抗凝治疗【初始治疗】 治疗之前应获取:全血细胞计数包括血小板计数、APTT. 普通肝素:初次剂量为5000iu,随后维持每24小时30000iu。每剂使用后6小时复查APTT. 维持APTT在治疗范围(1.5-2.5倍于正常对照值)。每24小时重复使用一次. 测定血浆肝素水平,维持血浆肝素水平在0.2-0.42u/ml或APTT在60-85秒,或国际化标准比率INR在23. 注意出血倾向表3 静脉使用普通肝素方案(40IU/ml

    17、肝素静滴) APTT(秒) 剂量 注意事项 120 停用60分钟 3840IU/24小时静滴 每6小时重复检测APTT 在第一个24小时实现充分的抗凝尤其重要,初始的静脉普通肝素治疗至少应维持5-7天 【长期治疗】 普通肝素:首剂使用6小时后调整剂量维持APTT在治疗水平(1.5-2.5倍于正常对照值或血浆肝素水平在0.1-0.2iu) 低分子肝素(50-70kg体重女性): 亭扎肝素:175IU/kg皮下注射,每日一次 达肝素钠:200IU/kg皮下注射,每日一次产程中肝素的应用 如果进行预防性抗血栓形成治疗,一旦有规律宫缩即应停止使用肝素(12h)。如果选择性剖宫产,最后一剂肝素应在剖宫产

    18、术前24小时之前使用产后处理 产前抗凝者产后持续应用至产后6周,总的时间不少于12周; 产后4-12小时都可以持续使用肝素。治疗方案取决于患者的临床表现、是否有高危因素存在以及分娩方式 产后推荐肝素(普通及低分子均可), (RCOG华法林禁忌母乳喂养,产后第5天), 对于所有没有高危因素但发生VTE的孕妇在产后12周内都应进行血栓形成倾向的筛查 存在额外因素:住院时间10天以上、感染、手术,预防血栓形成持续产后6周。 肺拴塞治疗 边处理边问病史查体边口头医嘱诊断、鉴别诊断、处理同时进行病人脸上没写我肺拴塞了! 点(特殊措施)面(一般急救措施)结合 进入现场,视触诊快速作出诊断,立刻复苏,呼叫求

    19、助(麻醉科、心内科、ICU、医务科)、体位(端坐位、双下肢下垂)、通路,导尿,记录、谈话等 抢救设备迅速到位肺拴塞 确保有效吸氧,必要时肾上腺素1mg。氢化考的松200mg静推,吗啡度冷丁止痛,控制心率失常:氨茶碱0.25IV,阿托品1mgiv,多巴胺1030mg/小时,维持血压 抗凝治疗:立即给予肝素5000u静推 抽血化验血气分析、凝血功能等 床边检查排除:羊栓,子痫抽搐、围产期心肌病、过敏性休克,癫痫,风心、先心、哮喘、心梗、心率失常、低血糖、气胸,主动脉夹层破裂,脑血管以外、心肌炎等肺拴塞治疗 溶栓治疗:孕期及产后2周内相对禁忌,交代清楚,颅内及产后出血,权衡利弊,有严重低氧血症及低血压时果断立即开始 链激酶2550万IU盐水100ml-ivgtt,2030分钟后以10万IU/h静滴72h,使凝血酶时间达正常23倍。 介入血栓清除术 外科手术介入治疗的应用 在血栓移行到肺动脉的必经之路上(下腔静脉)设上一道关卡滤网样的装置器械血栓消融是治疗血栓性疾病最积极、最安全、最有效的办法64谢谢聆听!谢谢聆听!65 结束语结束语

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