西医诊断学-问诊-PPT课件.ppt

1、L/O/G/O问 诊问问 诊诊: :医师与病人（或有关人员）交谈，医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展了解疾病的发生、发展, ,即即症状症状，经过综合、，经过综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法分析，提出临床判断的一种诊断方法是最基本最重要的诊是最基本最重要的诊断手段断手段三、问诊的内容 （一）一般项目（一）一般项目 （二）主诉（二）主诉 （三）现病史（三）现病史 （四）既往史（四）既往史 （五）个人史（五）个人史 （六）婚姻史（六）婚姻史 （七）月经史（七）月经史 （八）生育史（八）生育史 （九）家族史（九）家族史 （一）一般项目 包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、包括：姓

2、名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度，陈述者不日期、病史陈述者及可靠程度，陈述者不是本人，应注明与患者的关系是本人，应注明与患者的关系 记录年龄应填写实足年龄，小儿要写到月记录年龄应填写实足年龄，小儿要写到月份，因年龄本身也具有诊断参考意义份，因年龄本身也具有诊断参考意义（二）主诉（二）主诉 定义：定义：病人感受最主要的疾苦或病人感受最主要的疾苦或最明显的表现及持续时间，是本最明显的表现及持续时间，是本次就诊的主要原因次就诊的主要原因 内容：内容：最痛苦的症状（体征）最痛苦的症状（体征）+自自发生到就诊的

3、时间发生到就诊的时间 v主诉主诉 发热三天发热三天 受凉后发热咽痛三受凉后发热咽痛三 天天间断咳嗽十年，再发伴发热、咳黄痰三间断咳嗽十年，再发伴发热、咳黄痰三 天天注意 1、一两句话概括、一两句话概括(一般一般20字）字） 2、按时间顺序、按时间顺序3、复杂病史应归纳、复杂病史应归纳 4、不能用起病时间、不能用起病时间 5、不能用诊断用语、不能用诊断用语6、病人的第一句话不一定是主诉、病人的第一句话不一定是主诉7、不能用方言土语、不能用方言土语（三）现病史（三）现病史是疾病发生发展的全过程 .起病情况起病情况：日期、时间、缓急、诱因、环境日期、时间、缓急、诱因、环境.主要症状的特点主要症状的特

4、点：部位、性质、时间、程部位、性质、时间、程 度、加重与缓解因素度、加重与缓解因素.病情的发展与演变病情的发展与演变：主要症状的变化、主要症状的变化、 新症状的出现新症状的出现.伴随症状伴随症状：重要阴性症状也应反映重要阴性症状也应反映.诊治经过诊治经过：病名、药名、剂量、疗程病名、药名、剂量、疗程.一般情况：一般情况：发病以来的精神、饮食、睡眠、发病以来的精神、饮食、睡眠、体重、大小便体重、大小便 书 写 要 求l 用医学科学的思维与知识整理加工用医学科学的思维与知识整理加工l 内容详尽，语言简练内容详尽，语言简练l 顺序清楚，段落分明，完全句子顺序清楚，段落分明，完全句子l 多个问题最好分

5、别叙述多个问题最好分别叙述举举 例例医学的思维和整理加工医学的思维和整理加工 那是在那是在8282年年4 4月的一天，春光明媚，小月的一天，春光明媚，小鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街头。突然间感觉到一阵阵胸痛头。突然间感觉到一阵阵胸痛 患者于患者于1 1月前始觉右胸下分疼痛，多为月前始觉右胸下分疼痛，多为刺痛，于咳嗽、深呼吸刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重时加重 症状的来龙去脉要描述清楚症状的来龙去脉要描述清楚 患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感

6、冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治举例： 3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效 。 2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻。 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少。既往史既往史 1.既往的健康状况既往的健康状况 2过去曾

7、经患过的疾病过去曾经患过的疾病. 3.外伤，手术，预防接种史，过敏史，传染病外伤，手术，预防接种史，过敏史，传染病和地方病史等。和地方病史等。 4.系统回顾系统回顾(各系统可能出现的症状和体征各系统可能出现的症状和体征) 注意事项：注意事项：1、与现病有无关系、与现病有无关系2、按时间顺序排列、按时间顺序排列3、系统回顾、系统回顾:重复询问重复询问 以防遗漏；全面估计以防遗漏；全面估计各系统状态。各系统状态。v个人史个人史:出生地，个人居住迁徙史，疫出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，个人嗜好，包括烟、酒、区居住史，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量药物及特殊食物等。烟酒要标

8、明量v婚姻史、月经史、生育史婚姻史、月经史、生育史v家族史家族史 :双亲、兄弟姊妹及子女健康情双亲、兄弟姊妹及子女健康情况况, ,有否同类疾病、遗传疾病有否同类疾病、遗传疾病 问诊的方法与技巧 1、从礼节性的交谈开始、从礼节性的交谈开始 医生先做自我介绍，用语言或肢体语言表医生先做自我介绍，用语言或肢体语言表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求尽自己的所能。这样很快就会缩短医患之尽自己的所能。这样很快就会缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利进行下去病史采集能顺利进行下去 2、问诊由主诉开始，逐步深入

9、进行有目的、问诊由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问有层次、有顺序的询问 先开放式的提问：您哪儿不舒服？您为什么来先开放式的提问：您哪儿不舒服？您为什么来看病？看病？ 据此积极思考，逐步提出比较针对性的问题：据此积极思考，逐步提出比较针对性的问题：腹痛多久了？腹痛多久了？ 再往后才用更直接的选择性提问，要求患者回再往后才用更直接的选择性提问，要求患者回答是或不是或做出选择回答：你曾经有过类似答是或不是或做出选择回答：你曾经有过类似的腹痛吗？腹痛是阵发性的还是持续性的？的腹痛吗？腹痛是阵发性的还是持续性的？ 不要用明显责怪的提问，否则可能产生对医生不要用明显责怪的提问，否则可能产

10、生对医生的抵抗心理的抵抗心理 3、避免暗示性提问和逼问、避免暗示性提问和逼问 当患者回答的问题与医生的想法有距离时，当患者回答的问题与医生的想法有距离时，不应暗示医生主观的答案和逼问，以免患不应暗示医生主观的答案和逼问，以免患者为满足医生而随声附和者为满足医生而随声附和 暗示性提问，是一种能为患者提供带倾向暗示性提问，是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，如：你上腹疼性的特定答案的提问方式，如：你上腹疼时放射到右肩了吗？放射到左手了吗？时放射到右肩了吗？放射到左手了吗？ 而应问：除了上腹疼还有哪儿疼？而应问：除了上腹疼还有哪儿疼？ 4、避免重复提问、避免重复提问 提问时要注意系统性、

11、目的性和必要性，提问时要注意系统性、目的性和必要性，医生应全神贯注倾听病人的回答，不要反医生应全神贯注倾听病人的回答，不要反复问，杂乱无章的提问是漫不经心的表现，复问，杂乱无章的提问是漫不经心的表现，会降低患者对医生的信心和期望会降低患者对医生的信心和期望 5、避免使用有特定意义的医学术语、避免使用有特定意义的医学术语 如隐血、谵妄、里急后重等，以免给病人如隐血、谵妄、里急后重等，以免给病人产生错误理解，导致病史资料不确切，有产生错误理解，导致病史资料不确切，有时医生应对术语作必要解释时医生应对术语作必要解释 6、注意及时核实患者陈述中不确切或有、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况疑问

12、的情况 如病情与时间之间的相关关系，某些症状，如病情与时间之间的相关关系，某些症状，检查结果，过去诊断的名称，用药名称和检查结果，过去诊断的名称，用药名称和剂量，以免含糊记录于病历当中，降低了剂量，以免含糊记录于病历当中，降低了病史的真实性病史的真实性问诊的注意事项问诊的注意事项态态 度度语言语言 对象对象 记录记录 参考参考 更新更新 特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧 1. 缄默与忧伤：缄默与忧伤：观察病人表情、目光、躯体观察病人表情、目光、躯体姿势为可能的诊断提供线索；以尊重态度，耐姿势为可能的诊断提供线索；以尊重态度，耐心地询问病人心地询问病人 2. 焦虑与抑郁：焦虑与抑郁：应鼓励患

13、者讲出其感受，注应鼓励患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索意其语言的和非语言的各种异常的线索 3. 多话与唠叨：多话与唠叨：提问应限定在主要问题上；提问应限定在主要问题上；根据初步判断巧妙打断病人无关内容根据初步判断巧妙打断病人无关内容 4. 愤怒与敌意：愤怒与敌意：医生一定不要发怒，也勿认医生一定不要发怒，也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀，应坦然、理解、为自己受到侮辱而耿耿于怀，应坦然、理解、不卑不亢态度，尽量发现发怒原因予以说明。不卑不亢态度，尽量发现发怒原因予以说明。切勿迁怒与他人或医院其他部门切勿迁怒与他人或医院其他部门 5. 多种症状并存：多种症状并存：注意其描述的大量

14、症状中抓注意其描述的大量症状中抓住关键、把握实质住关键、把握实质 6. 说谎和对医师的不信任说谎和对医师的不信任 7. 文化程度低下和语言障碍文化程度低下和语言障碍 8. 重危和晚期患者：重危和晚期患者：高度浓缩病史及体格检查，高度浓缩病史及体格检查，同时进行同时进行 9. 残疾患者残疾患者 10. 老年人、儿童老年人、儿童 11. 精神病患者：精神病患者：有有自知力自知力患者，问诊对象为本患者，问诊对象为本人，缺乏自知力患者，从患者家属或相关人员获人，缺乏自知力患者，从患者家属或相关人员获得得对医生的要求对医生的要求： 1态度态度2语言语言3非诱导性非诱导性4保证真实，保证真实， 客观和准确

15、客观和准确5有顺序有顺序6有层次有层次 浅浅深深 简单简单复杂复杂 常见常见少见少见 主要疾病主要疾病合合 并症并症 7有条理有条理8有分析有分析9.恰当运用一些评价、恰当运用一些评价、赞扬与鼓励的语言赞扬与鼓励的语言10.询问病人的经济情况询问病人的经济情况 11.医师应明白病人的期医师应明白病人的期望望 12.问诊结束时应感谢病问诊结束时应感谢病人的合作人的合作 再作再作 补充、核实补充、核实问诊方法与要求问诊方法与要求 牢记问诊内容极为重要，现病史是牢记问诊内容极为重要，现病史是主主体。通过实践掌握问诊技巧方法体。通过实践掌握问诊技巧方法 理论联系实际，总结成书面材料理论联系实际，总结成书面材料 问诊问诊看书看书发现遗漏、缺陷发现遗漏、缺陷写出病历写出病历熟记问诊内容！熟记问诊内容！病史病史L/O/G/OYour Business Company slogan in