乳腺癌术后放射治疗进展课件.pptx

1、乳腺癌术后放射治疗进展乳腺癌术后放射治疗进展概述概述全乳腺切除术后放疗的进展全乳腺切除术后放疗的进展保 乳 术 后 放 疗 的 进 展保 乳 术 后 放 疗 的 进 展Outline概述 概述概述乳腺癌的发病率和死亡率Siegel,et al. Cancer Statistics, 2014. CA Cancer J Clin. 2014 Jan 7 保乳手术保乳手术全乳腺切除术全乳腺切除术 放射治疗放射治疗辅助化疗和新辅助化疗和新辅助化疗辅助化疗靶向治疗靶向治疗内分泌治疗内分泌治疗中医中药中医中药生物治疗生物治疗乳腺癌的治疗方法为何要放疗常见的复发区域复发部位：常见的复发区域复发部位：胸壁（

2、胸壁（60%60%）锁骨上下区（锁骨上下区（22%22%）腋窝（腋窝（13%13%）多部位（多部位（5%5%）局部区域复发后远处转移增加：局部区域复发后远处转移增加：胸壁（胸壁（48%48%）（）（5y5y）锁骨上下区（锁骨上下区（70%70%）多部位（多部位（77%77%）Kuo SH,et al.Red journal(2008).Reddy JP,etal.Red journal(2011).乳腺癌的复发和带来的不利生存 全乳腺切除术后放疗的进展全乳腺切除术后放疗的进展Outline 1 1、腋窝淋巴结、腋窝淋巴结1-31-3个转移的术后放疗的争议个转移的术后放疗的争议 2 2、pT3N

3、0pT3N0术后放疗的争议术后放疗的争议 3 3、内乳区放疗的争议、内乳区放疗的争议 4 4、T1-2N0T1-2N0术后放疗的争议术后放疗的争议Outline 1 1、腋窝淋巴结、腋窝淋巴结1-31-3个转移的术后放疗的争议个转移的术后放疗的争议 2 2、pT3N0pT3N0术后放疗的争议术后放疗的争议 3 3、内乳区放疗的争议、内乳区放疗的争议 4 4、T1-2N0T1-2N0术后放疗的争议术后放疗的争议EORTC的研究，1-3个淋巴结获益更多Van der Hage JA,et al.EJC(2003)Overgaard, et al.green jounral(2007).DBCG的研

4、究 1-3和4+均有获益DBCG的研究 1-3和4+均有获益Overgaard, et al.green jounral(2007).全乳腺切除术后1-3个淋巴结的争议Yang,et al.Red jounral(2010).12.5%40%87.1%43.7%ER-，LV+放疗改善预后Wu,et al.Chinese jounral of cancer(2010).高危组放疗改善预后高危组放疗改善预后(10y)-LRREntire cohort98.7% vs. 81.4%Low risk100% vs. 96.1%High risk98.1% vs. 63.1%Wu,et al.Chine

5、se jounral of cancer(2010).高危组放疗改善预后-DFSEntire cohort82.3% vs. 73.4%Low risk83.5% vs. 87.3%High risk81.7% vs. 57.6%Wu,et al.Chinese jounral of cancer(2010).高危组放疗改善预后-OSEntire cohort87.7% vs. 81.3%Low risk89.3% vs. 90.3%High risk87.1% vs. 71.8%Wu,et al.Chinese jounral of cancer(2010). 尝试建立一个分组方式来预测具有

6、高尝试建立一个分组方式来预测具有高度局部复发危险的亚组以指导治疗是可行度局部复发危险的亚组以指导治疗是可行的，但是不同的研究危险因素存在一定的差的，但是不同的研究危险因素存在一定的差异，主要常见的有激素受体阴性、异，主要常见的有激素受体阴性、T2、脉、脉管癌栓等。管癌栓等。建立复发风险的亚组SUPREMO（Selective Use of Post Mastectomy Radiotherapy ） SUPREMOSUPREMO是一项是一项IIIIII期的多中心随机对照期的多中心随机对照临床研究，旨在评价中危可手术乳腺癌全乳切临床研究，旨在评价中危可手术乳腺癌全乳切除术后胸壁辅助放疗的作用，国

7、内包括中山大除术后胸壁辅助放疗的作用，国内包括中山大学肿瘤防治中心、中国医学科学院肿瘤医院等学肿瘤防治中心、中国医学科学院肿瘤医院等均参与临床研究。均参与临床研究。中危因素：中危因素：T1-2pN1M0 T2pN0病理级及脉管癌栓，多灶乳腺癌浸润灶至 少2cm，如果肿瘤区域由多个小的相邻浸润癌灶组 成，则总体最大直径必须超过2cm。Outline 1 1、腋窝淋巴结、腋窝淋巴结1-31-3个转移的术后放疗的争议个转移的术后放疗的争议 2 2、pT3N0pT3N0术后放疗的争议术后放疗的争议 3 3、内乳区放疗的争议、内乳区放疗的争议 4 4、T1-2N0T1-2N0术后放疗的争议术后放疗的争议

8、 T3N0T3N0性约占全部全乳腺切除术后患者的性约占全部全乳腺切除术后患者的0.5%4%0.5%4%，目前，目前NCCNNCCN指南推荐对指南推荐对T3T3的患者行术后的患者行术后辅助放疗。辅助放疗。T3N0的局部复发率Floyd SR,et al.Green journal(2009).DBCG的研究 临床研究临床研究例数例数Local failureOverall SurvivalDanish 82b135RT3%82%No RT17%70%Danish 82c132RT6%55%No RT23%56%Overgaard M,et al. N Engl J Med(1997).Overg

9、aard M,et al.Lancet(1999).T3N0的随机试验结果临床研究例数局部复发率总生存率影响局部复发的因素放疗未放疗P放疗未放疗PGoulart1002.3%8.9%0.285.8%74.6%0.24病理III级，未内分泌治疗McCammon185681.6%(70.7%)71.8%(58.4%)0.38(0.001)Taghian31310%无Mignano10110%脉管阳性SYSUCC533.9%（10y）CMF方案化疗Hamamoto Y647%（8y）年龄小于40相关研究结果Outline 1 1、腋窝淋巴结、腋窝淋巴结1-31-3个转移的术后放疗的争议个转移的术后放

10、疗的争议 2 2、pT3N0pT3N0术后放疗的争议术后放疗的争议 3 3、内乳区放疗的争议、内乳区放疗的争议 4 4、T1-2N0T1-2N0术后放疗的争议术后放疗的争议 Huang等对1679例中国乳腺癌患者，行扩大根治术（包含内乳区清扫），内乳区淋巴结的总阳性率为15.5%（260/1679例） 4个腋窝淋巴结转移， 内象限肿瘤腋窝淋巴结阳性， T3和年龄0.050.05Salomon2003100例（例（II-III) 73%(DFS)78%(OS)52%(DFS)64%(OS)0.020.08Veronesi U,et al. Annals of Oncology(2008).薛鸣,

11、等.现代医院（2008）.Salomon B,et al.JCO(2003). EBCTCG的meta分析显示术后放疗可以增加生存率，其中入组的25个试验中有24个照射了内乳区淋巴结 内乳淋巴结的相关放疗研究 法国Romestaing等入组1334例III期早期乳腺癌患者，改良根治术后将其随机分入内乳淋巴结放疗组或对照组，长期随访显示内乳区放疗并未显著增加心脏毒副作用。 EORTC22922/10925临床试验，对于位于内中象限的肿瘤和(或)腋窝淋巴结阳性患者，随机分入内乳区放疗，3年的初步随访结果显示肺毒性为4.3%vs.1.3%（P0.0001），并未增加心脏毒性（0.3%vs.0.4%，

12、P=0.55）内乳淋巴结的相关放疗-心脏相关情况Matzinger O,et al. Acta Oncologica(2010). Acta oncologica (Stockholm, Sweden) 01/2010 1 1、腋窝淋巴结、腋窝淋巴结1-31-3个转移的术后放疗的争议个转移的术后放疗的争议 2 2、pT3N0pT3N0术后放疗的争议术后放疗的争议 3 3、内乳区放疗的争议、内乳区放疗的争议 4 4、T1-2N0T1-2N0术后放疗的争议术后放疗的争议T1-2N0的局部区域复发模式Abi-raad R,et al.Red journal(2011). 影响局部复发的因素文献例数局

13、部复发率影响局部复发的危险因素不同预后因素的复发风险Trovo 15011%(5y)ER阴性，绝经前，病理分级3级，脉管阳性0-1个 1%2个 10.3%3个 24.2%4个 75%Yildirim5022.8%T，脉管阳性，病理分级Abi-raad11365.2%(10y)辅助治疗，病理切缘，肿块大小，年龄，脉管侵犯0-1个 3.3%2个 5.8%3个 19.7%Trono M,et al.Red journal(2012), Yildirim E,et al.Red journal(2007), Abi-raad R,et al.Red journal(2011). 多个高危因素复发高Tr

14、ono M,et al.Red journal(2012),0-10-1个个 1%1%2 2个个 10.3%10.3%3 3个个 24.2%24.2%4 4个个 75%75%多个高危因素复发高 Abi-raad R,et al.Red journal(2011).10年年LRR0-1个个 3.3%2个个 5.8%3个个 19.7%Outline 全乳切除术后放疗全乳切除术后放疗 1 1、腋窝淋巴结、腋窝淋巴结1-31-3个转移的术后放疗的争议个转移的术后放疗的争议 考虑：年龄、内分泌、脉管癌栓等情况考虑：年龄、内分泌、脉管癌栓等情况 2 2、pT3N0pT3N0术后放疗的争议术后放疗的争议 T

15、3N0T3N0放疗降低局部复发，不影响总生存放疗降低局部复发，不影响总生存 T3N1 T3N1的患者予以推荐的患者予以推荐 3 3、内乳区放疗的争议、内乳区放疗的争议 内象限肿瘤内象限肿瘤T3，腋淋巴结阳性，腋淋巴结阳性N2，年龄，年龄35岁岁 4 4、T1-2N0T1-2N0术后放疗的争议术后放疗的争议 年龄、年龄、T、病理切缘及、病理切缘及3级，脉管级，脉管+、ER -保乳术后放疗的进展保乳术后放疗的进展Outline 1、年轻女性的保乳治疗、年轻女性的保乳治疗 2、全乳腺大分割放射治疗、全乳腺大分割放射治疗 3、部分乳腺放射治疗、部分乳腺放射治疗Outline 1 1、年轻女性的保乳治疗

16、、年轻女性的保乳治疗 2 2、全乳腺大分割放射治疗、全乳腺大分割放射治疗 3 3、部分乳腺放射治疗、部分乳腺放射治疗EORTC 10801 III期临床20年结果EORTC.Lancet（2012）.EORTC 10801 III期临床20年结果50y50y50y50yDMDMOSOSEORTC.Lancet（2012）.SEER数据2012（20-39y）Mahmood U.Red journal（2012）.中国香港的结果-40岁以下Yau TK,et al.HKMJ(2009）.Outline 1 1、年轻女性的保乳治疗、年轻女性的保乳治疗 2 2、全乳腺大分割放射治疗、全乳腺大分割放射

17、治疗 3 3、部分乳腺放射治疗、部分乳腺放射治疗 2010年被列入十二大肿瘤学进展之一。年被列入十二大肿瘤学进展之一。全乳腺大分割的研究Canada的研究结果Whelan,et al.NEJM(2010). START A和START B的研究结果Haviland JS,et al. Lancet Oncol. （2013）LRTRLRTR 2010年美国放射肿瘤协会发布了全乳腺大分割的指引，推荐全乳腺大分割放疗剂量42.5Gy/16f，并且需要满足下面四个标准：确诊时年龄50岁，保乳术后病理分期pT1-2N0，没有接受过辅助化疗，在乳腺放疗靶区，射野中轴线剂量，最低应93%，最高107%。病

18、例选择包括：患者年龄，乳腺癌易感基因情况，肿瘤大小、边界，雌激素受体状态，免疫组化分型，淋巴结转移个数，以及是否接受过新辅助化疗Smith,et al.red jounral(2010).ASCO推荐全乳腺大分割治疗指引Outline 1 1、年轻女性的保乳治疗、年轻女性的保乳治疗 2 2、全乳腺大分割放射治疗、全乳腺大分割放射治疗 3 3、部分乳腺放射治疗、部分乳腺放射治疗1010% %9090% %复发模式复发模式乳腺其他部位乳腺其他部位 瘤床瘤床保乳术后同侧乳腺复发模式保乳术后同侧乳腺复发模式APBI的概念 加速部分乳腺照射（加速部分乳腺照射（Accelerated partial br

19、east irradiation，APBI）从全乳腺常规照射的）从全乳腺常规照射的5-7周时间缩短到周时间缩短到1天天-1周的时间，对部分乳腺进行单次剂量较大的放疗，靶周的时间，对部分乳腺进行单次剂量较大的放疗，靶区一般为瘤床外放区一般为瘤床外放lcm2cm，可在较小的瘤床范围内给予，可在较小的瘤床范围内给予较高的剂量而不影响周围组织，提高了美容效果。较高的剂量而不影响周围组织，提高了美容效果。 呈现呈现“精精”、“快快”、“小小”的特点的特点APBI的优势缩小治疗范围缩小治疗范围缩短治疗时间（由缩短治疗时间（由6 6周缩短至周缩短至1-51-5天）天）避免放化疗的时间序贯问题避免放化疗的时间

20、序贯问题心、肺组织受照剂量很少心、肺组织受照剂量很少改善美容效果改善美容效果减少放疗费用减少放疗费用MIBExternal beamIORTAPBIAPBIAPBI的常用技术的常用技术MammoSiteAPBI 和WBI的美容效果和局控对比(MIB)作者作者发表时间发表时间治疗模式治疗模式随访时间随访时间局部区域局部区域复发率复发率（%）美容效果美容效果良或者优良或者优秀（秀（%）PWadasadawala2009（MIB）APBI43.05m088.90.003WBI51.08m056.0Antonucci2009（MIB）APBI9.6y5NR0.48WBI9.6y4NRPOLGA R,2

21、007（MIB）APBI66m4.777.6LRFS 0.50美容效果美容效果 0.009WBI66m3.462.9Wadasadawala ,et al. J Can Res Ther 5(2):93-101 (2009) .Antonucci ,et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2009).POLGA R, et al.Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2007). MIB的结果作者发表年份病例数（例）中位随访时间（月）同侧乳腺癌复发率（%）区域淋巴结复发率(%)美容效果良或优秀（%）Strn

22、ad2011274632.9NR90Antonucci2009199115.250.598.3Arthur2008998443NRPolgr2010451338.94.477.8STRNAD et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2011). ANTONUCCI et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2009).ARTHUR et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2008). Polgr et al. Radiotherapy and On

23、cology (2010) .MammoSite的结果作者作者发表发表年份年份病例病例数数（例）（例）中位随中位随访时间访时间（月）（月）同侧乳腺癌复发同侧乳腺癌复发率（率（%）区域淋巴结复发区域淋巴结复发率（率（% ）美容效果良或优秀（%）Vicini20101400 542.690.6Harper2010111465NRNRIsrael2010126242.4NRNRVICINI et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2011).Harper et al. The American Journal of Surgery (2010) .I

24、srael et al. Ann Surg Oncol(2011).术中放疗（TARGIT）的结果Risk-adapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer: 5-year results for local control and overall survival from the TARGIT-A randomised trial. Lancet. 2013 Nov 8. IORT的结果作者作者发表发表年份年份病例病例数数（例）（例）剂量剂量中位随中

25、位随访时间访时间同侧乳腺癌同侧乳腺癌复发率（复发率（%）美容效果良或优秀（%）Ivanov20101122Gy（电（电子线）子线）12月月0100Vaidya2010111320Gy（50Kv X rays）NR1.2（4y）NRKimple20117115Gy（术（术前电前电子线）子线）3.1yNR80Ivanov et al. Ann Surg Oncol（2011）.Vaidya et al. Lancet(2010).Kimple et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2011).3DCRT的结果作者作者发表年份发表年份病例数病例数（

26、例）（例）中位随访中位随访时间（月）时间（月）同侧乳腺同侧乳腺癌复发率癌复发率（%）区域淋巴区域淋巴结复发率结复发率（%）美容效果美容效果良或优秀良或优秀（%）Chen20109450.41.1089Wernicks200678280NR98Vicini（RTOG-0319）2010585462NRCHEN et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2010).VICINI et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2010).3DCRT的放疗反应结果随访时间剂量皮肤红斑色素沉着乳腺水肿皮下纤维化乳

27、腺疼痛III度毒性Chen et al4.2年34-38.542%42%32%50%39%4%RTOG-03194.5年38.5NRNRNRNRNR4%Bourgier12月40NR44%1244%44%0Vicini24月34-38.517%35%31%45%25%2.5%Sysucc13月34024.1%3.6%37.9%20.7%0Chen PY,et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys(2010). Bourgier C, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys( 2010).Vicini F, et al. Int J R

28、adiat Oncol Biol Phys( 2010). Vicini FA, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys(2007).IMRT的结果作者发表年份治疗模式剂量（Gy）例数（个）中位随访时间局部复发率(%)美容效果良或优秀（%）Lenonard07IMRT34-38.55510月 098.2Livi10IMRT30131NANANAReeder 09IMRT34-38.510513月 099.0Jagsi10IMRT-ABC38.5342.5年NA79.4sysucc14IMRT342913月 0100Leonard, et al. Int. J.

29、Radiation Oncology Biol. Phys(2007). Livi, et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2010).Reeder, et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2009). Jagsi, et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2010).sysucc的结果（IMRT）-放疗后3月内急性反应毒性毒性Grade0123皮肤红斑皮肤红斑161300皮肤干燥皮肤干燥29000乳腺水肿乳腺水肿26300色素沉着色素沉着2

30、1800毛细血管扩张毛细血管扩张29000放疗部位乳腺疼痛放疗部位乳腺疼痛21800放射性肺炎放射性肺炎29000脂肪坏死脂肪坏死2900044.8%44.8%10.3%10.3%27.6%27.6%27.6%27.6%sysucc的结果（IMRT）-放疗后3月后晚期反应毒性毒性Grade0123皮肤红斑皮肤红斑29000乳腺水肿乳腺水肿28100皮肤干燥皮肤干燥29000色素沉着色素沉着22700毛细血管扩张毛细血管扩张29000皮下纤维化皮下纤维化181100放射性肺炎放射性肺炎29000乳腺放疗部位疼痛乳腺放疗部位疼痛23600脂肪坏死脂肪坏死290003.6%3.6%24.1%24.1

31、%37.9%37.9%20.7%20.7%sysucc的结果（3DCRT）-皮肤反应APBI APBI 第一天第一天APBI APBI 后一周后一周APBI APBI 后后3 3年年6 6个月个月IMRT的结果-不可接受的美容效果Jagsi R,et. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys (2010).IMRT-ABC IMRT-ABC 20.6%20.6%美容效果差美容效果差可接受可接受不可接受不可接受PIB-V50%34.646.10.02IB-V100%15.523.00.02同侧正常乳腺的剂量限制 研究项目研究项目50%50%的处方剂量的的处方剂

32、量的同侧正常乳腺体积同侧正常乳腺体积100%100%的处方剂量的的处方剂量的同侧正常乳腺体积同侧正常乳腺体积RTOG 0319 50% 25%RTOG 0413 60% 35%Jagsi 60岁岁60岁岁2mm边缘接近（边缘接近（2mm）阳性阳性多中心病灶多中心病灶无无有有浸润性小叶癌浸润性小叶癌是是腋窝淋巴结未清扫腋窝淋巴结未清扫是是单纯导管内癌单纯导管内癌不允许不允许3cmBRCA1或或BRCA2突变突变无无无无有有新辅助治疗新辅助治疗有有病理分级病理分级任何任何病理类型病理类型浸润性导管癌或者其他预后好的类型浸润性导管癌或者其他预后好的类型广泛导管内癌成分广泛导管内癌成分无无淋巴结清扫方

33、式淋巴结清扫方式前哨淋巴结活检或者腋窝淋巴结清扫前哨淋巴结活检或者腋窝淋巴结清扫Smith BD, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys(2009). 3.4%3.4%最佳的剂量总剂量(Gy)分次剂量(Gy) BED(Gy)相当于全乳腺放疗剂量(Gy)RTOG0319、041338.53.857650.5Taghian et al3246444Livi et al3067550Formenti et al2555640Bourgier et al4048052.5Cuttino et al38.23.827550本研究343.46344大分割42.52.667

34、148常规全乳腺照射50（推量至60）275（推量至90）接接近近全全乳乳放放疗疗剂剂量，量，小小于于推推量量剂剂量量APBI and WBIHe ZY,et al. Breast Cancer Res Treat(2012).APBI vs. WBI 急性治疗反应He ZY,et al. Breast Cancer Res Treat(2012).APBI vs. WBI 美容效果He ZY,et al. Breast Cancer Res Treat(2012).APBI VS. WBI 生活质量He ZY,et al. Breast Cancer Res Treat(2012).Outline 保乳术后放疗的进展保乳术后放疗的进展1、年轻女性的保乳治疗、年轻女性的保乳治疗 保乳保乳/根治术局控率和总生存相似根治术局控率和总生存相似2、全乳腺大分割放射治疗、全乳腺大分割放射治疗 年龄年龄5050岁岁,pT1-2N0,pT1-2N0,无接受辅助化疗无接受辅助化疗3、部分乳腺放射治疗、部分乳腺放射治疗 年龄年龄6060岁岁,ER+,LN-,ER+,LN-,脉管无侵犯脉管无侵犯, ,病理切缘病理切缘 阴性阴性2mm,2mm,无无多中心病灶多中心病灶 谢谢！谢谢！