急性重症胰腺炎护理查房（消化内科）-ppt课件.ppt

1、护理教学查房护理教学查房急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎Sever Acute Pancreatitis 消化内科消化内科查房内容查房内容急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎1、病情介绍：“八知道”2、疾病知识复习3、护理诊断4、护理措施及效果评价5、出院指导6、急性重症胰腺炎治疗新进展病情介绍一般资料病情介绍一般资料5床 患者，薛朝勇，男，32岁。住院号：306785诊断：急性重症胰腺炎。经管医生：柯元良。(姓名、性别、年龄、床号、经管医生、目前医疗诊断)病情病情住院原因、既往住院原因、既往史史患者于5月21日21：00平车入院，缘于入院前15小时，无明显诱因出现中上腹疼痛，呈持续性剧痛，伴恶心、呕吐，

2、呕吐物为胆汁样物，10小时来伴腰背部酸痛，喜屈曲位，尿少，外院胰腺CT提示：急性胰腺炎，拟“急性胰腺炎”收住院。既往体健。嗜酒3年，每日饮白酒10两。病情病情生命体征生命体征T36.2，P137次/分，R20次/分，BP150/110mmHg ，神志清楚，急性痛苦病容，肥胖外观，腰背酸痛，腹痛、腹胀，恶心、呕吐，呕出白色胃内容物，约10ml。病情病情实验室及辅助检实验室及辅助检查结果查结果血脂肪酶：1985U/L 血淀粉酶250U/L钙：2.06mmol/LCRP：308mg/L GLU：16.8mmol/LCO2CP：14.4mmol/L钠：126.8 mmol/L指尖血糖：14.7mmol

3、/L治疗治疗- - 主要治疗及目主要治疗及目的、级别护理的、级别护理一级护理、禁食、胃肠减压、吸氧、心电监护抑制胰腺分泌：善宁、奥西康抗感染：头孢地嗪改善胰腺微循环：丹参注射液治疗治疗-治疗方案治疗方案维持水电解质：血定安、10GS-Ca、10KCL促胃肠蠕动：生大黄煎水清洁洗肠降血糖：诺和灵R降血压：氨氯地平监测指尖血糖、记录每日尿量主要病情变化主要病情变化 -第第3 3天天 患者呼吸平稳，轻微腹痛、腹胀，排黄色稀水样便；遵医嘱予停止心电监护、氧气吸入。主要病情变化主要病情变化-第第4 4天天患者仍腰背酸痛，轻微腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，肛门有自主排气，遵医嘱改为二级护理。 主要病情变化主要

4、病情变化-第第8 8天天患者在彩超引导下行左肾外方积液置管引流术，血脂肪酶4061U/L、血淀粉酶92U/L；CALC1.94mmol/L，CRP：99mg/L，予碳水化合物饮食。主要病情变化主要病情变化-第第2020天天今晨患者T36.3，P82次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，无腰背酸痛，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，肛门有自主排气排便，左肾外方引流管腹部穿刺口敷料干燥，无渗血、渗液，左肾外方积液引流通畅，引流出棕色液体，引流量从每日500ml减少到每日10ml。餐前指尖血糖为 6.8mmol/L，血脂肪酶74U/L、血淀粉酶30U/L；CALC2.08mmol/L，CRP：6

5、0.6mg/L。 护理护理-护理措施护理措施病情观察 营养支持 用药护理 活动与休息： 绝对卧床休息，取弯腰、屈膝侧卧位。并发症的预防与护理健康教育护理措施护理措施病病情观察情观察注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量性质。准确记录24小时出入量。监测血电解质及酸碱平衡情况，尤其注意血糖变化。监测生命征和血清淀粉酶，观察腹痛、恶心呕吐、黄疸等症状，给予对症处理。护理措施护理措施营营养支持养支持需禁食13天，明显腹胀者行胃肠减压，向病人及家属解释禁食的意义病人口渴时可含漱或湿润口唇，做好口腔护理。急性期过后可先进少量清淡流食，若无腹痛发热等不良反应，逐步增加低脂饮食护理措施护理

6、措施用用药护理药护理遵医嘱给予解痉止痛药，禁用吗啡，以防Oddi氏括约肌痉挛，加重病情。观察用药前、后疼痛的程度、性质和特点的改变。禁食病人迅速建立有效静脉通路，输入液体及电解质，维持有效循环血容量。每天液体入量需达到3000ml以上。护理措施护理措施并发并发症的预防与护理症的预防与护理防止低血容量性休克，定时测病人体温、血压、脉搏、呼吸，特别是血压、神志及尿量变化。注意病人有无抽搐，必要时给予静脉缓慢推注葡萄糖酸钙。若病人出现急腹症应及时通知家属。征得家属同意并签字后积极手术治疗。护理措施护理措施健康宣教健康宣教（1）向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程。（2）指导病人及家属掌握饮

7、食卫生知识，养成规律进食习惯，避免暴食。腹痛缓解后，从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复到正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，式烟酒，防止复发。胰腺解剖生理胰腺解剖生理外分泌外分泌:腺细胞腺细胞 胰液胰液 导管细胞导管细胞 （7001500ml/d）内分泌内分泌 :B细胞细胞 胰岛素胰岛素A细胞细胞 胰高血糖素胰高血糖素D细胞细胞 生长抑素生长抑素 G细胞细胞 胃泌素胃泌素急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎定定义义 急性胰腺炎(acute pancreatitis)是多种病因导致胰酶胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水自身消化、水肿、出血肿、出血甚至坏死的化学性炎化学性炎症症反应。

8、急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎病因胆石症与胆道疾病 （国内常见病因，约50%）大量饮酒和暴饮暴食 （西方国家，约60%）胰管阻塞 手术与创伤 内分泌与代谢障碍：高血钙、高血脂其他：感染、药物等 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎临临床表现床表现急性上腹痛、腹胀恶心、呕吐发热低血压和休克水电解质平衡及代谢紊乱 腹膜刺激征：压痛、腹肌紧张、反跳痛Grey-Turner征、Cullen征手足抽搐症急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎并并发症发症局部：局部： 胰腺脓肿和假性囊肿全身：全身： 急性肾衰竭 ARDS 心力衰竭 消化道出血 胰性脑病 DIC 肺炎 败血症 糖尿病 辅助检查辅助检查实验室检实验室检查查血淀粉酶

9、测定：起病后612h开始升高，48h后开始下降，持续35天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病 。尿淀粉酶：发病后1214h开始升高血清脂肪酶测定： 血清脂肪酶常在病后2472h开始升高，持续710天C反应蛋白（CRP）:在胰腺坏死时CRP明显升高。空腹血糖持续高于10mmol/L ，提示预后不良。血钙低于1.5mmol/L则预后不良。血清AST、LDH可增加辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查 腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象。腹部B超与CT显像治疗治疗一级护理、禁食、胃肠减压、鼻导管吸氧、心电监护抑制胰腺分泌：善宁、奥西康抗感染：头孢地嗪改善胰腺微循环：丹参维持水电解质：血定安、

10、10葡萄糖酸钙、10KCL促胃肠蠕动：生大黄煎水清洁洗肠降血糖：诺和灵R降血压：氨氯地平监测指尖血糖、记录每日尿量高血压病护理问题护理问题 效果评价效果评价 1、疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。2、有体液不足的危险：与呕吐、禁食有关。3、营养失调（低于机体需要量）：与呕吐、禁食、胰腺炎症消耗增加有关； 4、活动无耐力：与胰腺炎症消耗、禁食有关；5、恐惧：与病情进展急骤、剧烈腹痛及担心疾病预后、经济负担有关；解决：6月1日患者无腹痛、腰背部酸痛。CRP由308mg/L降至60.6mg/L。解决：患者已进食碳食化合物饮食，水电解质平衡。解决：6月3日TP由44.7g/L恢复至64

11、.8g/L（正常6080）。解决：6月3日患者生活能自理，能在床边做轻度活动。解决：目前患者情绪稳定，积极配合护理治疗。护理问题护理问题 效果评价效果评价 6、潜在并发症：休克、胰腺脓肿、ARDS、消化道出血、糖尿病；7、潜在并发症：高血压危象；8、胰周积液置管引流潜在并发症：管道堵塞，与引流液粘稠及扭曲有关，管道脱出与导管固定不牢及翻身或起床有关。9、知识缺乏：缺乏疾病预防和康复的知识。进步：（1）生命征正常。（2）餐前及餐后两小时血糖在正常范围。进步：患者能复述留置PCD管的注意事项。解决：患者已了解疾病病因、诱发因素、能复述相关饮食、活动与休息的知识及有关注意事项。护理措施护理措施1 1

12、疼痛疼痛体位与休息：绝对卧床休息，取弯腰、屈膝侧卧位；禁食：减少胰液分泌，生大黄1000ml清洁洗肠每日2次以促进肠蠕动减轻腹胀；护理措施护理措施1 1疼痛疼痛观察腹痛部位、性质及持续时间，以及与体位的关系；缓解疼痛：给予解痉镇痛治疗药，禁用吗啡；指导病人采取减轻疼痛的方法：如松弛疗法等；给予善宁以5ml/h静脉泵入，用能够通过血胰屏障的抗生素护理措施护理措施2 2有体液有体液不足的危险不足的危险迅速建立两路静脉通路观察患者神志、血压、尿量、皮肤色泽，呕吐物的量及性质，皮肤黏膜色泽弹性准确记录24小时尿量，作为补液的依据。监测血、尿淀粉酶、血清电解质的变化护理措施护理措施3 3营养失营养失调（

13、低于机体需要量）调（低于机体需要量） 评估营养状况，制定合理的饮食计划。急性发作期禁食，静脉营养，说明禁食的意义，做好口腔护理。症状缓解后，给予纯碳水化合物流质少量多餐，忌进引起胃酸及胰液分泌的食物，戒烟酒，忌暴饮暴食。护理措施护理措施4 4活动无活动无耐力耐力制定适宜的活动计划。急性期绝对卧床 安全：坐起、站起时缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士 护理措施护理措施5 5恐惧恐惧 加强巡视，评估患者心理需求耐心解释，排除病人的疑虑举同病区恢复患者的实例，帮助病人战胜疾病的信心提供安静舒适的环境护理治疗操作集中进行护理措施护理措施6 6潜在并发症：潜在并发症：休克、急性肾衰竭、休

14、克、急性肾衰竭、ARDSARDS、消化道出血、胰腺脓肿、糖消化道出血、胰腺脓肿、糖尿病尿病 观察患者神志、生命体征、尿量、血气分析、生化指标、水电解质心电监护，准确记录24小时尿量，备好抢救物品。护理措施护理措施6 6潜在并潜在并发症发症低血容量性休克：神志改变血压下降，尿量减少，皮肤黏膜苍白，冷汗ARDS：呼吸困难，口唇发绀急性肾衰竭：尿少，血cre、血bun升高消化道出血：呕血、黑便胰腺脓肿：体温持续升高护理措施护理措施7 7潜在并发症：潜在并发症：高血压危象高血压危象 高血压危象：头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、恶心、呕吐、视力模糊按时准确给降血压剂，观察药物的疗效和副作用。护理措施护理措

15、施8 8胰周积液置管胰周积液置管引流潜在并发症：管道堵塞、引流潜在并发症：管道堵塞、管道脱出管道脱出 妥善固定：将蝴蝶结固定牢固，纱布加压覆盖。健康指导：起床、翻身时防止扭曲、受压、脱出，引流袋应低于引流部位，防止逆流感染。加强巡视，观察并挤压引流管保持引流通畅护理措施护理措施8 8胰周积液置管胰周积液置管引流潜在并发症：管道堵塞、引流潜在并发症：管道堵塞、管道脱出管道脱出皮肤护理，第1个24小时更换穿刺点敷料严格无菌操作，每周更换引流袋2次准确记录引流液量、颜色、性状护理措施护理措施9 9知识缺知识缺乏乏 疾病指导：介绍本病的主要诱因和发生发展的过程。生活指导：说明禁食的意义，腹痛缓解后应从

16、纯碳水化合物饮食开始到少量低脂、低糖饮食再逐渐恢复正常饮食，戒除烟酒，防止复发。掌握饮食卫生知识，平时避免暴饮暴食，规律饮食护理措施护理措施9 9知识缺知识缺乏乏出院后4-6周，避免举重和过度劳累，适当运动避免情绪激动，保持良好的精神状态。出院指导出院指导疾病指导：讲述疾病的诱因发生发展过程，积极治疗胆道疾病。生活指导：掌握饮食卫生知识，规律进食，避免暴饮暴食，低脂碳水化合物饮食，戒除烟酒，防止复发。出院指导出院指导出院后4-6周，避免举重和过度劳累，适当运动避免情绪激动，保持良好的精神状态。出院指导出院指导留置管道指导：讲解胰周积液引流管脱落的危害性，教会患者妥善固定胰周积液引流管；观察引流

17、液量、颜色及性状，做好记录； 保持引流管处伤口敷料干燥、清洁。出院指导出院指导应严格注意无菌操作。若出现胰周积液引流管脱落、引流量及颜色异常、伤口纱布脱落或出现腹痛、发热等情况应及时就诊。急性胰腺炎治疗的新进急性胰腺炎治疗的新进展展 1、减少胰腺分泌： A、禁食、胃肠减压 B、质子泵抑制：奥美拉唑 C、生长抑素：醋酸奥曲肽急性胰腺炎治疗的新进急性胰腺炎治疗的新进展展2、维持水电平衡，保持血容量，纠正低蛋白血症，补充适量血浆、白蛋白。3、营养支持治疗：一般肠外营养7-10天后对于病情缓和的病人可以考虑肠内营养。急性胰腺炎治疗的新进急性胰腺炎治疗的新进展展4、抗生素的应用：抗菌和厌氧菌为主脂溶性强，有效通过血胰屏障的抗生素。5、改善胰腺的微循环：丹参注射液：具有解除血小板聚集，降低血粘度，6、解痉镇痛：常用屈他维林肌内注射，疼痛剧烈者可用哌替啶、强痛定。