低血糖风险和处理原则ppt课件.pptx

1、低血糖风险和处理原则低血糖风险和处理原则河 南 省 人 民 医 院 李 全 忠2022-7-122022-7-121 1目录目录低血糖的定义及流行现状低血糖的定义及流行现状2 23 3低血糖的低血糖的危害危害1 1低血糖的低血糖的预防预防4 4低血糖的处理低血糖的处理2022-7-122022-7-122 2低血糖的定义及分类低血糖的定义及分类诊断标准诊断标准 非糖尿病患者血糖非糖尿病患者血糖2.8mmol/L2.8mmol/L 接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平 3.9mmol/L3.9mmol/L2013中国2型糖尿病防治指南分类血糖伴随症状严重低血糖需要旁人

2、帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失有症状性低血糖3.9mmol/L有低血糖症状无症状性低血糖 3.9mmol/L无低血糖症状2022-7-122022-7-123 3低血糖的症状与体征低血糖的症状与体征自主神经系统症状神经低血糖症状症状体征症状体征饥饿感面色苍白虚弱、乏力中枢性失明流汗心动过速头晕低体温焦虑不安脉压增宽头痛癫痫发作感觉异常意识模糊昏迷心悸行为异常震颤认知障碍视物模糊、复视中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-6232022-7-122022-7-124 4糖尿病患者发生非严重低血糖时所伴随的症状糖尿病患者

3、发生非严重低血糖时所伴随的症状Geelhoed-Duijvestijn PH, et al. J Med Econ. 2013 Dec;16(12)1453-61.疲劳和/或精疲力竭缺乏警惕暴躁生病和/或浑身不舒服情绪低落情绪多变紧张和/或焦虑其他负面情绪恶心0102030405060患者(%)纳入纳入7 7个欧洲国家的个欧洲国家的TIDMTIDM患者或胰岛素治疗患者或胰岛素治疗T2DMT2DM患者，每周完成患者，每周完成4 4份问卷份问卷，收集，收集数据进行统计分析。数据进行统计分析。收集的数据包括：患者人口统计资料、过去收集的数据包括：患者人口统计资料、过去7 7天内发生的非严重低血糖事件

4、天内发生的非严重低血糖事件、低血糖、低血糖相关资源利用相关资源利用和对患者的影响和对患者的影响T1DMT1DM：1 1型糖尿病；型糖尿病；T2DMT2DM：2 2型糖尿病型糖尿病2022-7-122022-7-125 5 大多数大多数1 1型糖尿病患者不能避免低血糖型糖尿病患者不能避免低血糖发生发生 每周平均发作每周平均发作2 2次次症状性症状性低血糖，一生低血糖，一生中可发作数千次中可发作数千次 30%-40%30%-40%的的1 1型糖尿病患者每年发生型糖尿病患者每年发生严重低血糖事件严重低血糖事件( (需要他人的救助需要他人的救助) ) 严重低血糖事件的发生率为严重低血糖事件的发生率为1

5、-1.71-1.7次次( (患患者者/ /年年) )，可，可伴有癫痫或昏迷伴有癫痫或昏迷1 1 2 2 型糖尿病患者的低血糖发生率较型糖尿病患者的低血糖发生率较1 1型型糖尿病患者低糖尿病患者低 严重低血糖事件在严重低血糖事件在2 2型糖尿病早期并不型糖尿病早期并不常见常见 病程后期，低血糖发生风险可大大增高病程后期，低血糖发生风险可大大增高 强化治疗增加低血糖发生率是不可避免强化治疗增加低血糖发生率是不可避免的的2 22 2型糖尿病患者型糖尿病患者1型糖尿病患者低血糖的发生率低血糖的发生率1. 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-623 2

6、. Ray KK, et al. Lancet. 2009 May 23;373(9677):1765-72.2022-7-122022-7-126 6严重低血糖流行病学严重低血糖流行病学研究，时间n事件发生率(100患者/年)说明T1DM英国低血糖研究组，2007157a320前瞻性、多中心研究50b110DCCT，1997271162临床试验，胰岛素强化治疗组T2DM英国低血糖研究组，2007177c70前瞻性、多中心研究89d10Akram，2006340144回顾性、临床调查Donnelly，2005417535前瞻性、人群研究Henderson，2003521528回顾性、临床调查注

7、：a胰岛素治疗15年；b胰岛素治疗5年；c胰岛素治疗年；d胰岛素治疗2年；T1DM：1型糖尿病；T2DM：2型糖尿病1. UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia. 2007 Jun;50(6):1140-7. 2. N Engl J Med. 1993 Sep 30;329(14):977-86. 3. Akram K, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):750-6. 4. Donnelly LA, et al. Diabet Med. 2005 Jun;22(6):749-55. 5. Henderson JN,

8、 et al. Diabet Med. 2003 Dec;20(12):1016-21.2022-7-122022-7-127 7无症状性低血糖发病率高达无症状性低血糖发病率高达50%50%一项糖尿病队列研究中，纳入70例糖尿病患者，经动态血糖监测测定，超过50%的患者发生无症状性低血糖(未发现)1，其他研究者也报道过类似的发现2,3通过动态血糖监测发现：无症状低血糖发生率被低估55.7%62.5%46.6%0%10%20%30%40%50%60%70%发生1次未被识别的低血糖的患者比例所有DMT1DMn=40T2DMn=301.Chico A, et al. Diabetes Care 20

9、03;26(4):1153-1157.2. Weber KK, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491-494.3.Zick R, et al. Diab Technol Ther 2007;9(6):483-492.2022-7-122022-7-128 8临床上可能临床上可能“看不见看不见”的低血糖：夜间低血糖的低血糖：夜间低血糖低血糖48%无症状性低血糖29%夜间低血糖23% 纳入纳入血糖控制达标的血糖控制达标的T2DMT2DM患者患者11471147例例，应用动态血糖监测系统应用动态血糖监测系统(CGMS)(CGMS)监测

10、全天血糖监测全天血糖( (BG)BG)变化变化，比较比较不同晚餐后不同晚餐后3h3h血糖两组间夜间低血糖发生率血糖两组间夜间低血糖发生率22:00 2:00 22:00 2:00 是夜间低血糖的高发时间段是夜间低血糖的高发时间段 CGMS CGMS 监测监测中，血糖中，血糖3. 9 3. 9 mmolmmol/ L / L 持续持续15 min15 min定义为定义为1 1 次低血糖发作。当血糖恢复逸次低血糖发作。当血糖恢复逸3. 9 3. 9 mmolmmol/ L/ L并正常持续并正常持续30 30 min min 以上以上；再次出现上述情况定义为第再次出现上述情况定义为第2 2 次低血糖

11、发作次低血糖发作 CGMS CGMS 监测中，血糖监测中，血糖 3. 9 3. 9 mmolmmol/ L / L 持续持续15min 15min 的同时，生活日志中患者未发生心悸、出汗、饥饿等不适和神经系统的同时，生活日志中患者未发生心悸、出汗、饥饿等不适和神经系统症状症状，定义为无症状低血糖定义为无症状低血糖 夜间低血糖夜间低血糖:22:00 :22:00 到次日到次日6:00 6:00 发生的低血糖发生的低血糖王砚等. 中华内分泌代谢杂志. 2013;29(8):660-3.2022-7-122022-7-129 9目录目录低血糖的定义及流行现状低血糖的定义及流行现状13 3低血糖的低血

12、糖的危害危害2 2低血糖的低血糖的预防预防4 4低血糖的处理低血糖的处理2022-7-122022-7-121010心血管死亡心肌梗死心肌缺血心律不齐低血糖发作可能会导致患者发生低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，严重低血糖发作会给患者带来巨大负担低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，严重低血糖发作会给患者带来巨大负担自主神经系统功能异常自主神经系统功能异常低血糖对人体危害严重低血糖对人体危害严重中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-6232022-7-122022-7-121111与无低血糖相比，低血糖显著增加死亡风险与无低血糖相比，低血糖显著增加死亡

13、风险分组死亡人数(人)人数(人)风险比(95%CI)P值无低血糖72630891.00中度低血糖7742714校正治疗1.81 (1.592.07)0.001校正(治疗+基线特征)1.60 (1.391.85)0.001校正(治疗+基线特征+随机变量)1.41 (1.211.62)0.001严重低血糖79223校正治疗3.21 (2.494.15)0.001校正(治疗+基线特征)2.64 (2.013.47)0.001校正(治疗+基线特征+随机变量)2.10 (1.592.77)0.001u 通过校正治疗死亡风险比明显增加u 通过校正治疗和基线特征后死亡风险比明显增加u 通过校正治疗，基线特征

14、和随机变量后死亡风险明显增加低血糖患者和无低血糖患者相比：LingY,et al，Eur J Intern Med.2012 Sep;23(6):564-74. 风险减少风险减少风险增加风险增加 一项平行，随机，多中心对照研究，纳入一项平行，随机，多中心对照研究，纳入20042004至至2000820008年间，来自年间，来自4242家医院家医院( (包括包括3838家家3 3级医院和级医院和4 4家社区医院家社区医院) )的患者的患者2022-7-122022-7-121212低血糖低血糖增加增加患者的患者的全因死亡率全因死亡率Fisman EZ, et al. European Journ

15、al of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 1:135143 一项前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入一项前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入1476014760例例冠状动脉疾病冠状动脉疾病患者，年龄患者，年龄45-7445-74岁，根据患者血糖岁，根据患者血糖水平分为六组，随访水平分为六组，随访8 8年。旨在评估年。旨在评估低血糖与全因死亡率、心血管疾病和癌症死亡率间的低血糖与全因死亡率、心血管疾病和癌症死亡率间的关系关系25.29.20.86.114.97.90.62.9051015202530全

16、因死亡冠心病脑血管意外恶性肿瘤低血糖血糖正常*P0.02VS.血糖正常 *P0.0001VS.血糖正常不同血糖水平患者的患病率(%)2022-7-122022-7-121313300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-1207070-8080-9090-100100-1100.4糖尿病死亡率无糖尿病全部患者3.9mmol/L00.10.20.30.50.60.70.8低血糖

17、增加心肌梗死患者的死亡率低血糖增加心肌梗死患者的死亡率 死亡率与平均血糖水平的死亡率与平均血糖水平的“J”“J”形相关性形相关性Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027n=16,871平均血糖(mg/dl) 纳入纳入1687116871例例20002000年年1 1月至月至20052005年年1212月的急性心肌梗死住院患者，采用月的急性心肌梗死住院患者，采用LogisticLogistic回归模型回归模型评估平均评估平均住院血糖与死亡率之住院血糖与死亡率之间的关系间的关系急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系急性心肌梗死后平均住院血

18、糖和院内死亡率的关系低血糖：血糖水平3.9mmol/L2022-7-122022-7-121414事件严重低血糖患者(%)非严重低血糖患者(%)风险比(95%CI)校正的HR(95%CI)主要大血管事件15.910.23.5(2.4-5.2)主要微血管事件11.510.12.2(1.4-3.5)任意死亡19.59.03.3(2.3-4.7)心血管疾病9.54.83.8(2.4-6.1)非心血管疾病10.04.32.8(1.6-4.8)ADVANCEADVANCE研究：严重低血糖增加研究：严重低血糖增加大血管疾病发生风险大血管疾病发生风险Zoungas S, et al. N Engl J Me

19、d. 2010;363(15):1410-8.该研究纳入该研究纳入1114011140例例2 2型糖尿病患者，采用风险比评估严重低血糖与大血管和微血管型糖尿病患者，采用风险比评估严重低血糖与大血管和微血管事件风险以及事件风险以及死亡率的死亡率的关系，平均随访关系，平均随访5 5年年2022-7-122022-7-121515Cryer PE. J Clin Invest. 2006:116(6):14701473.低血糖反复发作与感知受损低血糖反复发作与感知受损的的恶性循环恶性循环胰岛素分泌不足(胰岛素不完全替代)(无 胰岛素，无 胰高血糖素)先前低血糖睡眠交感肾上腺对低血糖反应降低交感神经对

20、低血糖反应降低肾上腺髓质对低血糖反应降低低血糖反调节低血糖反复发作运动低血糖感知受损糖尿病患者在过程中可以反复发生低血糖，患者最初出现低血糖时有低血糖症状，但低血糖反复发生后，再出现低血糖时则不再有低血糖症状2022-7-122022-7-121616低血糖感知受损显著增加重度低血糖发生率低血糖感知受损显著增加重度低血糖发生率Gold A.E.et al.Diabetes Care, 1994; 17:697-703Henderson et al. Diabet Med 2003;20(12):101621重度低血糖定义为需要外界帮助才能恢复的低血糖参与者根据低血糖感知评分17来记录低血糖症状

21、强度的主观变化， 1 = 总能感知到，7= 从未感知到， 评分 4 符合感知受损重度低血糖*(事件/患者/年)00.51.01.52.02.5T1DM0.482.83感知正常(n=144)感知受损(n=13)升高6倍3.0重度低血糖*(事件/患者/年)0T2DM0.222.15感知正常(n=144)感知受损(n=13)升高9倍0.51.01.52.02.53.02022-7-122022-7-121717危重症患者应激性高血糖治疗中，危重症患者应激性高血糖治疗中，出现低血糖患者的病死率及出现低血糖患者的病死率及MODSMODS发生率均显著升高发生率均显著升高MODS：多器官功能障碍综合征祝伟等

22、.内科急危重症杂志,2002,8(4):199-201. 纳入纳入3131例发生应激性高血糖的危重症患者，平均例发生应激性高血糖的危重症患者，平均45.9445.94 18.0418.04岁，根据治疗过程中的测量岁，根据治疗过程中的测量结果将结果将患者患者分为二组：分为二组：A A组为治疗中未出现低血糖组，组为治疗中未出现低血糖组，B B组为治疗中出现低血糖组组为治疗中出现低血糖组( (血糖血糖2.8mmol/L)2.8mmol/L)。旨在。旨在探讨探讨危重症患者应激性高血糖治疗中低血糖的危害、原因及对策危重症患者应激性高血糖治疗中低血糖的危害、原因及对策1005002040608010012

23、0出现低血糖组未出现低血糖组P0.01应激性高血糖患者的病死率(%)88.931.80102030405060708090100出现低血糖组未出现低血糖组P0.01应激性高血糖患者的MODS发生率(%)n=9n=22n=9n=222022-7-122022-7-121818 一项前瞻性收集数据的回顾性调查，纳入一项前瞻性收集数据的回顾性调查，纳入62406240例患者，分别来自斯坦福医院例患者，分别来自斯坦福医院(n=3263(n=3263例例) )、荷兰、荷兰(n=2063(n=2063例例) )以及以及GLUCONTROLGLUCONTROL试验试验(n=914(n=914例，一项胰岛素强

24、化治疗的多中心前瞻性例，一项胰岛素强化治疗的多中心前瞻性随机对照试验随机对照试验) )。旨在评估低血糖与旨在评估低血糖与ICUICU住院时间的关系住院时间的关系轻度低血糖轻度低血糖显著显著增加增加ICUICU患者的住院时间患者的住院时间Krinsley J, et al. Ann Intensive Care. 2011 Nov 24;1:49. 35.291.225012345678910斯坦福医院荷兰GLUCONTROL试验轻度低血糖无低血糖*P0.0001VS.血糖正常；ICU：重症监护室不同ICU患者的住院时间(天)*2022-7-122022-7-121919低血糖导致低血糖导致T2

25、DMT2DM患者的治疗依从性降低患者的治疗依从性降低 一项观察性、横断面、多中心研究，从一项观察性、横断面、多中心研究，从20062006年年6 6月至月至20072007年年2 2月在七个国家进行月在七个国家进行( (芬兰、法国芬兰、法国、德国、德国、挪威、波兰、西、挪威、波兰、西班牙和英国班牙和英国) )，共纳入，共纳入17091709例在二甲双胍基础上加用磺脲类或噻唑烷二例在二甲双胍基础上加用磺脲类或噻唑烷二酮的酮的T2DMT2DM患者，并在入选前患者，并在入选前1212个月内至少检测个月内至少检测过一次过一次HbA1cHbA1c。采用问卷调查的方式收集关于。采用问卷调查的方式收集关于低

26、血糖症低血糖症状、治疗满意度和治疗依从性的数据状、治疗满意度和治疗依从性的数据6350.245.372.969.557.367.778.60102030405060708090从未不确定使用说明从未不遵循治疗计划从未受药物副作用影响从未怀疑治疗方案患者比例(%)P=0.0075P0.0001P=0.0043P=0.0057lvarez Guisasola FA et al. Diab Obes Metab. 2008;10 (suppl 1):2532.(n=652)(n=652)(n=1045)(n=1045)发生低血糖的患者发生低血糖的患者未发生低血糖的患者未发生低血糖的患者2022-7-

27、122022-7-122020低血糖增加患者的恐惧及对治疗的满意程度低血糖增加患者的恐惧及对治疗的满意程度Mitchell et al. BMC Endocrine Disorders 2013, 13:59P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001 治疗的满意度使用糖尿病用药满意度工具治疗的满意度使用糖尿病用药满意度工具(DMSAT)(DMSAT)测定；测定；DMSATDMSAT测定满意度根据患者糖尿病用药方案；测定包括测定满意度根据患者糖尿病用药方案；测定包括4 4个个分量表的分量表的1616个项目和一个总分；分数越高满意度越高个项目和一个总分；分数越高满意度越高 对低血糖的

28、恐惧调查包括两个分量表的对低血糖的恐惧调查包括两个分量表的3333个项目，评分越高恐惧度越高个项目，评分越高恐惧度越高0.670.750.60.640.680.720.76低血糖非低血糖33.413.1105101520253035低血糖非低血糖治疗满意度评分低血糖的恐惧评分患者对低血糖发作以及治疗相关风险的恐惧，可能会导致患者停止降糖治疗患者对低血糖发作以及治疗相关风险的恐惧，可能会导致患者停止降糖治疗，这这是患者达到血糖控制的重大是患者达到血糖控制的重大障碍障碍2022-7-122022-7-122121低血糖的严重程度及发生频率影响生活质量低血糖的严重程度及发生频率影响生活质量Vexia

29、u P, et al. Diabetes Obes Metab. 2008;10(Suppl 1):S16-S24.Levy AR, et al. Health QUAL life outcomes. 2008;6:73.0.80.730.70.5400.20.40.60.81无轻度中度严重/非常严重低血糖事件低血糖事件的严重程度的严重程度0.970.940.90.830.750.80.850.90.951无每季一次每月一次每周一次HR HR QoLQoL(EQ-5D)(EQ-5D)HR HR QoLQoL(TTO)(TTO)HR HR QoLQoL：健康相关的生活质量：健康相关的生活质量 ；

30、QoLQoL：生活质量：生活质量 TTOTTO：时间权衡法：时间权衡法 ；EQ-5DEQ-5D：欧洲五维健康量表：欧洲五维健康量表非严重低血糖事非严重低血糖事件的发生频率件的发生频率2022-7-122022-7-122222严重低血糖花费多严重低血糖花费多Amiel SA, et al. Diabet Med. 2008;25(3):245-254.Hammer M, et al. J Med Econ. 2009;12(4)：281-90.严重低血糖事件花费(2007年)国家T2DM患者平均花费住院T2DM患者花费德国5333023西班牙6911404英国5371314严重低血糖的定义：血

31、糖浓度严重低血糖的定义：血糖浓度 40mg/40mg/dLdL (2.2mmol/L) (2.2mmol/L)2022-7-122022-7-122323那么，应如何避免低血糖呢？那么，应如何避免低血糖呢？2022-7-122022-7-122424目录目录低血糖的定义及流行现状低血糖的定义及流行现状1低血糖的危害低血糖的危害2 24低血糖的处理低血糖的处理3低血糖的预防22022-7-122022-7-122525低血糖的预防低血糖的预防低血糖教育和管理血糖监测低血糖的危险因素个体化治疗2022-7-122022-7-122626导致低血糖发生的导致低血糖发生的危险因素危险因素传统危险因素传

32、统危险因素对抗低血糖的防卫对抗低血糖的防卫机制减弱的危险因素机制减弱的危险因素社会因素社会因素1.1. 胰岛素或胰岛素促分泌剂过量、胰岛素或胰岛素促分泌剂过量、给药时间不当或剂型错误给药时间不当或剂型错误2.2. 外源性葡萄糖摄入减少或延迟外源性葡萄糖摄入减少或延迟( (如未正常进食，隔夜进食等如未正常进食，隔夜进食等) )3.3. 内源性葡萄糖生成下降内源性葡萄糖生成下降( (如大量如大量饮酒等饮酒等) )4.4. 葡萄糖利用增加葡萄糖利用增加( (如运动如运动) )5.5. 胰岛素敏感性增高胰岛素敏感性增高( (如减重后、如减重后、运动量增加后、或血糖控制改运动量增加后、或血糖控制改善以及

33、夜间等善以及夜间等) )6.6. 胰岛素清除能力降低胰岛素清除能力降低( (如肾功能如肾功能不全等不全等) )1.1. 内源性胰岛素缺乏内源性胰岛素缺乏2.2. 严重低血糖发作及严重低血糖发作及( (或或) )不能不能察觉低血糖发作的病史，察觉低血糖发作的病史，近来发生过低血糖，运动近来发生过低血糖，运动或睡眠后或睡眠后3.3. 降糖治疗过于激进降糖治疗过于激进(HbA1c(HbA1c过低、设定的血糖控制目过低、设定的血糖控制目标较低或血糖下降过快标较低或血糖下降过快) )4.4. 垂体、肾上腺皮质功能减垂体、肾上腺皮质功能减退等退等1.1. 医疗卫生体制不健全、城医疗卫生体制不健全、城市与农

34、村资源配置悬殊市与农村资源配置悬殊2.2. 医保覆盖血糖仪和试纸、医保覆盖血糖仪和试纸、落后地区药品配给不足落后地区药品配给不足3.3. 患者依从性差、缺乏自我患者依从性差、缺乏自我管理能力管理能力中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-6232022-7-122022-7-122727强化强化治疗治疗明显增加低血糖明显增加低血糖的的发生率发生率Eiland L, et al. Curr Diab Rep. 2014 Jan;14(1)445.研究人群低血糖定义强化治疗组低血糖(%)对照组低血糖(%)发病率和死亡率门诊试验 ACCORD10251

35、例伴有CV疾病或CV风险因素的门诊T2DM患者需要援助的低血糖每年3.1%每年1%由于强化组全因死亡(22%)和心血管死亡率(35%)的增加，平均随访3.5年后停止 ADVANCE11140例门诊T2DM患者50mg/dl或无其他明显原因的有典型症状和体征的低血糖2.7%(1次严重低血糖事件)1.5%与ACCORD研究相比，患者的糖尿病病程更短，HbA1c更低，更少使用胰岛素 VADT1791例治疗不佳的T2DM患者无定义24.1%17.6%随访中位数5.6年后，除尿蛋白症进展外，死亡、主要心血管事件或微血管比较无明显差异住院试验 NICE-SUGAR6104例需要ICU治疗3天的患者40mg

36、/dl6.8%0.5%住院时间无差异，强化组死亡率增加 VISEP527例严重败血症患者40mg/dl17%4.1%强化组ICU患者住院时间有延长的趋势，死亡率无差异 GLUCONTROL21个ICU 的1101例患者40mg/dl8.7%2.7%所有组的死亡率相似，研究由于违反规定而提前停止2022-7-122022-7-122828低血糖的危险因素个体化治疗低血糖教育和管理血糖监测低血糖的预防低血糖的预防2022-7-122022-7-1229292013 2013 中国中国2 2型糖尿病防治指南：型糖尿病防治指南：个体化综合控制目标个体化综合控制目标降糖、降压、调脂、降糖、降压、调脂、抗

37、凝、控制体重、抗凝、控制体重、改善生活方式改善生活方式无低血糖或其他不良无低血糖或其他不良反应反应2013中国2型糖尿病防治指南2022-7-122022-7-123030中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识：中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识：个体化治疗是避免低血糖的关键个体化治疗是避免低血糖的关键中国低血糖管理的专家共识：个体化治疗是避免低血糖的关键，同时良好的监测确保低血糖风险最小化中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-6232022-7-122022-7-123131与对照组相比，采用动态血糖监测系统的与对照组相比，采用动态血糖监测系统的

38、个体化治疗组的低血糖发生率最低个体化治疗组的低血糖发生率最低一项前瞻性、盲法、随机、对照研究，纳入一项前瞻性、盲法、随机、对照研究，纳入7272例例T2DMT2DM患者，随机分为患者，随机分为A A、B B、C3C3组组，A A组为个体化组为个体化治疗组治疗组( (胰岛素泵持续皮下输注胰岛素联合动态血糖监测系统胰岛素泵持续皮下输注胰岛素联合动态血糖监测系统) )，B B组和组和C C组为对照组，分别应用胰岛组为对照组，分别应用胰岛素泵和多次胰岛素皮下注射，均配合指血检测素泵和多次胰岛素皮下注射，均配合指血检测。随访。随访2 2周周255062.5010203040506070个体化治疗组B组C

39、组金毅等. 中国实用医学，2012，4，7(11)：107-108P P0.010.01低血糖事件发生率(%)2022-7-122022-7-123232中国血糖监测应用指南：自我血糖监测中国血糖监测应用指南：自我血糖监测有助于制定个体化生活方式干预和优化药物干预方案有助于制定个体化生活方式干预和优化药物干预方案中国血糖监测应用指南指出：自我血糖监测有助于制定个体化生活方式干预和优化药物干预方案中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南2011年版2022-7-122022-7-123333指南推荐：指南推荐：容易发生低血糖的患者应将血糖控制目标放宽容易发生低血糖的患者应将血糖控制目标放

40、宽中华内分泌代谢杂志，2011,27:371-374根据患者情况制定血糖控制目标根据患者情况制定血糖控制目标 安全前提下，尽可能使控制安全前提下，尽可能使控制HbAHbA1C1C7%1515年、有无感知低血糖病史、年、有无感知低血糖病史、严重伴发病或全天血糖波动较大并反复出严重伴发病或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状者，现低血糖症状者， HbAHbA1C1C控制目标可设定控制目标可设定在在7%9%7%9%指南中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识2022-7-122022-7-12343420122012年年ADA/AGAADA/AGA老年共识：老年共识：老年人的药物选择应更关注低

41、血糖风险老年人的药物选择应更关注低血糖风险J Am Geriatr Soc. 2012 Oct 25.老年患者的药物治疗：老年患者的药物治疗： 谨慎选择降糖谨慎选择降糖药物药物 评估患者的低血糖风险，治疗评估患者的低血糖风险，治疗2 2型糖尿病低血糖风险比型糖尿病低血糖风险比A1CA1C达标更重要达标更重要 一旦发生低血糖，应考虑换药和或更改控糖目标一旦发生低血糖，应考虑换药和或更改控糖目标2022-7-122022-7-123535低血糖的危险因素个体化治疗低血糖教育和管理血糖监测低血糖的预防低血糖的预防2022-7-122022-7-123636共识推荐：共识推荐：通过患者管理通过患者管理

42、和和教育预防低血糖教育预防低血糖随访、联系患者，跟踪和监测治疗情况随访、联系患者，跟踪和监测治疗情况 教育患者正确认识和识别低血糖早期症状教育患者正确认识和识别低血糖早期症状，增强低血，增强低血糖识别能力，减少对低血糖的担忧和恐惧糖识别能力，减少对低血糖的担忧和恐惧患者就诊时询问低血糖情况，尤其是促泌剂和胰岛素患者就诊时询问低血糖情况，尤其是促泌剂和胰岛素治疗的患者治疗的患者 患者家属低血糖知识的教育患者家属低血糖知识的教育 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-6232022-7-122022-7-1237372013ADA/ENDO2013

43、ADA/ENDO低血糖声明：低血糖的管理低血糖声明：低血糖的管理Seaquist ER, et al. Diabetes Care. 2013 May;36(5)1384-95.低血糖患者伴HAAF(低血糖相关的自主神经衰竭)的建议检测和目标设定鼓励在餐前、入睡时和有症状征兆期间进行SMBG(自我血糖监测)鼓励在2 A.M.和5 A.M.间进行SMBG(自我血糖监测)，每周至少3次餐前血糖水平目标设定为100-150mg/dL患者教育低血糖症状和复发性低血糖在无症状性低血糖病原学中作用的患者教育通过避免低血糖可使无症状性低血糖具有可逆性，消除患者疑虑培训患者对早期神经低血糖症状的认识和迅速反应

44、能力饮食干预确保适当热量摄入推荐餐时和睡前加餐确保随时能获得易吸收的碳水化合物若能耐受，考虑适量黄嘌呤饮料运动辅导鼓励在运动前、中、后进行SMBG(自我血糖监测)如果血糖140mg/dL，建议运动前热量摄入如果血糖180 , 180 mg/mg/dLdL和所有血糖浓度范围和所有血糖浓度范围) )的所有血糖值的所有血糖值( (包括包括修饰修饰后后的和的和未未修饰修饰的的) )的平均的平均绝对差值的相对绝对差值的相对数数( (MARDMARD) )3.424.186.3813.3217.7302468101214161820拜安进血糖监测系统罗氏卓越型血糖监测系统罗氏活力型血糖监测系统雅培利舒坦血

45、糖监测系统强生稳择易血糖监测系统P=0.0475* 低血糖浓度范围(80mg/dL)，n=93 *与拜安进血糖监测系统相比，P0.0001 一般来说，MARD越低，BGMS的准确度越高Dunne N, et al. Poster presented at: 73rd Scientific Sessions of the American Diabetes Association (ADA); June 21-25, 2013; Chicago, Illinois.各血糖监测系统的MARD2022-7-122022-7-124444空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前多次胰岛素注射治疗的患者未

46、达标XXXXX已达标XXXX每日两次预混胰岛素注射治疗的患者未达标每周3天XX复诊前1天XXXXX已达标每周3天XXX复诊前1天XXXXX非胰岛素治疗患者的短期强化监测每周3天XXXXXX自我血糖自我血糖监测监测( (SMBG)SMBG)的具体方案的具体方案X X：需监测血糖的时间点：需监测血糖的时间点 ：可酌情选择监测血糖的时间点：可酌情选择监测血糖的时间点 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-6232022-7-122022-7-1245452014ADA2014ADA：动态动态血糖监测血糖监测(CGM)(CGM)，避免频繁低血糖发生，避

47、免频繁低血糖发生American Diabetes Association.Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S14-80. CGM是自我血糖监测的有效补充特别是对于那些低血糖感知能力差和/或频繁发生低血糖的患者2022-7-122022-7-124646中国血糖监测应用指南：中国血糖监测应用指南：CGMCGM能发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖能发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖作 用主要优势首先推荐进行CGM的人群 提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势 能发现不易被传统监测方法所探测到的高血糖和低血糖 1型糖尿病、胰岛素强

48、化治疗的2型糖尿病以及血糖波动大的患者中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 8, 28(8): 619-6232022-7-122022-7-124747动态血糖监测可降低动态血糖监测可降低T1DMT1DM无意识低血糖患者的严重低血糖发生率无意识低血糖患者的严重低血糖发生率Choudhary P, et al. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):4160-2. 一项研究，共一项研究，共纳入纳入3535例例T1DMT1DM患者患者，平均糖尿病病程，平均糖尿病病程29.629.6年。其中年。其中2323例患者例患者采用采用Paradigm Para

49、digm VeoVeo胰岛素胰岛素泵，泵，7 7例患者例患者使使用用Paradigm RTParadigm RT胰岛素泵胰岛素泵，3 3例患者使用例患者使用DexcomDexcom胰岛素泵，胰岛素泵，1 1例患者继续接受每日多次胰岛素注射治疗，例患者继续接受每日多次胰岛素注射治疗，以及其中以及其中1 1例使用胰岛素泵患者使用自由导航式例使用胰岛素泵患者使用自由导航式CGMCGM系统，随访系统，随访1 1年。年。旨在评估旨在评估CGMCGM对严重对严重低血糖发生频率的影响低血糖发生频率的影响40012345研究开始研究结束严重低血糖平均发生率(次/患者-年)P0.0018.10.60123456

50、789研究开始研究结束严重低血糖平均发生率(次/年)P=0.005严重低血糖年平均发生率严重低血糖年平均发生率/ /人人严重低血糖年平均发生率严重低血糖年平均发生率/ /总体总体2022-7-122022-7-124848目录目录低血糖的定义及流行现状低血糖的定义及流行现状1低血糖的危害低血糖的危害2 2低血糖的处理低血糖的处理低血糖的预防低血糖的预防24 432022-7-122022-7-124949低血糖处理的流程低血糖处理的流程2013中国2型糖尿病防治指南怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服1520g糖类食品(葡萄糖为佳)给予