ICU基础课7-快速型心律失常课件.ppt

1、ICU基础课7快速型心律失常快速型心律失常 心动过速（100次/分）的机制分类：起搏点自主节律升高窦速；触发活动早搏；折返临床最常见的原因 心动过速按位置分类； 室上性心动过速（SVT）：产生于房室结上，特点：QRS波窄（0.12s内）； 室性行动过速（VT）：产生于房室结以下，含希氏束。，特点：QRS波宽（0.12s以上）窄QRS波心动过速 窦性心动过速；房室结折返型心动过速（又称为阵发性室上性心动过速）；房扑；房颤。房颤RR间期不规整，房扑不按固定比例下传时RR间期也不规整。其余几种RR间期均规整；如果RR间期不规整，最可能的两种情况是：多源房性早搏；房颤； P波形态规则一致，RR间期相等

2、窦速 无P波房室结折返型心动过速； P波绝对不等房颤； 锯齿状P波房扑；房室结折返型心动过速多源房速与房颤宽QRS波心动过速 宽QRS波心动过速分两种情况： 1、室性心动过速：节律规则（RR间期相等、QRS波形相同），房室分离。 2、室上性心动过速伴差传：节律可规则，也可不规则；QRS形态可相同，也可不同。房颤 人群中最常见的心律失常，人群中1%成年人发生过房颤。在老年、有缺血性心脏病、瓣膜病、心肌病的病人身上更容易发生。与大众观念相反，大部分房颤病人并无甲亢病史。 15%的房颤患者无危险因素，称为孤立性房颤。 术后房颤： 约30%40%冠脉搭桥手术、60%心脏瓣膜手术的患者术后头4天会出现房

3、颤。通常是自限性的，在未来6到8周会转为窦性心律。 房颤的副作用： 1、减少心排血量约25%（在心肌舒张功能受损、心力衰竭、心率过快时明显）； 2、血栓形成； 房颤的处理： 1、复律，2、药物控制心室率，3、抗凝 1、复律：包括电复律及药物复律。有效率90%。 电复律：用于循环不稳定的情况。需事先镇静或镇痛处理。采用同步模式。 能量选择：房颤200j开始，房扑50j开始，无效则增加100j，直至能量达到400j。每次复律间隔至少1分钟。双向波能量减半。 药物复律：适用于初发的，持续时间小于48小时，血流动力学稳定的，有心肌缺血证据的AF。 好处：可以避免使用抗凝药；防止心房重构，造成房颤反复发

4、作。 房颤复律药物： 氟卡尼、丙胺苯丙酮、依布利特、胺碘酮等。但效果均差，有效率高于10%的只有依布利特。 依布利特：新发的房颤使用依布利特后50%的比例会迅速复律，80%的比例在后续30分钟内复律。副作用：尖端扭转室速。 胺碘酮：静脉注射胺碘酮复律即刻有效率只有5%，更多时候是起控制心室率的作用。控制心室率 房颤心室率控制目标：6080次/分。 最适心率：当收缩压稳定在一个水平时为最适心率。 药物：钙拮抗剂与B受体阻滞剂，延长房室结传导时间。 维拉帕米是最早用于控制心室率的钙拮抗剂，但是现在更喜欢用地尔硫卓，因为其心肌抑制作用更小，更少造成低血压。给药正确后可85%的病人可满意控制心室率。尽

5、管有负性肌力作用，在心力衰竭病人身上使用仍安全。 B受体阻滞剂最适用于肾上腺素能亢奋的状态（如心肌梗死、心外科术后等）。 钙拮抗剂与B受体阻滞剂应避免同时使用，因其负性肌力作用会产生协同作用。 胺碘酮：延长房室结传导时间，减慢心室率。静脉注射胺碘酮在75%的病人身上即刻可出现心室率减慢的作用。尽管减慢心室率效果不如地尔硫卓明显，但由于其更小的心肌抑制、低血压作用，更被临床医生接受。 静脉注射胺碘酮副作用：低血压15%，静脉炎15%，心动过缓5%，肝酶升高3%。低血压是最常见的副作用，与胺碘酮舒张血管以及其溶剂有关，终断输注或减慢输注可缓解。 胺碘酮影响肝脏P450酶系统，对许多药物代谢造成干扰

6、，最重要的是地高辛及华发令（增加其血药浓度）。 地高辛：延长A-V传导时间，用于长期心室率控制。不适宜急性心室率控制。抗凝治疗 AF最灾难性的后果是出现血栓栓塞事件。每年约6%的高危AF患者会出现脑栓塞事件，使用华发令抗凝后可将风险降低3%。 要根据危险分层来干预。 高危组（栓塞风险6%/年）的人群将从抗凝治疗中获益。包括以下情况：风湿性心瓣膜病、人工瓣膜、既往有脑栓塞病史、各种心脏疾病并发心力衰竭、年龄75岁。 低危组（脑栓塞风险0.44s 多形性室速也可出现尖端扭转现象，此时如果Q T间期正常，则不属尖端扭转室速，按普通室速处理。尖端扭转室速 处理：根据引起QT间期延长的原因而定。 如果是继发性的QT间期延长： 1、补镁，2gMgSO4 iv，时间大于1分钟，10分钟后可再次注射2g，然后改静滴，每6小时1g的速度，连续6小时。 2、纠正低钾及低钙血症。记住低钾和低钙多是因为低镁存在而顽固存在，因此补镁需首先进行。 3、停掉所有可能引起QT延长的药物。 如果QT延长是原发的（内源性的）： 人工起搏，保证心室率在100次/分以上。心室率增快可以缩短QT间期，减少TDP发作。结语 严重的、危及生命的心律失常在综合ICU不常见，因为这些心律失常通常是由局灶的心肌缺血或心肌异常传导同路激发的，而入住综合ICU的患者多无这种心脏基础（心脏ICU收治集中收治此类患者）。