腹膜透析患者容量管理-ppt课件.ppt

1、腹膜透析患者的容量管理1ppt课件目录 容量平衡的重要性 容量超负荷的原因 容量超负荷的评估 控制容量负荷的对策2ppt课件60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%体液的容量及分布3ppt课件为什么需要关注容量问题 长期容量高负荷导致左室肥厚、高血压、心力衰竭等心血管系统并发症 长期容量高负荷导致营养不良 液体和钠的清除不良是PD患者死亡的独立危险因素 透析充分性不仅仅包括小分子溶质的清除，还包括患者的容量平衡 PD技术失败的发生多与难治性容量相关并发症有关，尤其当RRF减退或消失后4ppt课件CAPD患者降压药物的应用5ppt课件6ppt课件7ppt课件8ppt课件目录 容量

2、平衡的重要性 容量超负荷的原因 容量超负荷的评估 控制容量负荷的对策9ppt课件液体超负荷定义液体超负荷定义是多种因素产生的无法保持目标体重和无水肿状态的临床综合征。理想体重理想体重（目标体重）：（目标体重）：即患者处于正常血压，正常心脏大小，并没有水肿状态下的体重。10ppt课件建议当患者出现水负荷问题，先考虑“周边”因素，最终考虑处方问题可逆因素分类和病因可逆因素分类和病因容量超负荷的原因11ppt课件残余肾功能的下降和丧失残余肾功能（ RRF）:是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。GFR2ml/min的患者，RRF与左心室肥大(LVH)及细胞外容积比率（ECV）也呈明显负

3、相关容量超负荷的原因12ppt课件l置管后较早移位多与手术细节掌握不好有关 l也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成l迟发移位也发生于感染后大网膜包裹、牵拉所致导管功能不良导管移位机械原因容量超负荷的原因13ppt课件 临床表现腹膜透析进液顺畅，流出液量减少、流速减慢或停止 辅助检查：X-摄片显示腹膜透析导管移位 导管移位-诊断14ppt课件导管移位-预防 术前保持大便通畅，排空膀胱 避免电解质紊乱导致肠蠕动异常 积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乱 术中的细节（切口位置，顺应腹透管自然方向等） 术后多食用蔬菜，多活动，保持大便通畅 避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏等15pp

4、t课件导管功能不良导管堵塞机械原因容量超负荷的原因16ppt课件腹膜透析导管堵塞治疗l 生理盐水50ml快速、加压推入导管l 进液时挤压腹透袋，加压入液l 轻泻剂，加强活动l 积极治疗腹膜炎l 尿激酶封管，肝素盐水冲管l 内科保守治疗无效者可考虑手术处理：如切除部分网膜17ppt课件胸腹瘘机械原因容量超负荷的原因原因不明原因膈肌存在先天性或获得性性缺陷淋巴管的胸腹腔交通18ppt课件胸腹瘘诊断 临床表现胸闷超滤不足单侧胸腔积液，多位右侧 多发生在术后1年内 胸水生化与腹透液基本相同；美兰试验；腹膜腔造影19ppt课件胸腹瘘防治 暂停腹透，血透过渡或改血透 低剂量非卧位IPD 避免增加腹部压力的

5、动作 手术胸腔镜修补20ppt课件原因手术时荷包结扎不紧腹膜存在先天性或后天性缺陷合并有导致腹腔压力增高的因素腹壁渗漏机械原因容量超负荷的原因21ppt课件腹壁渗漏诊断 临床表现腹壁水肿或皮下积液，外阴水肿，假疝超滤不足站立时体检腹壁不对称 腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期（隧道隐性感染内CUFF分离，导管破损） 腹部CT（腹膜腔造影）和/或磁共振22ppt课件腹壁渗漏防治 手术时荷包结扎紧密 置管后休息1-2周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析 避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作 外科修补 暂停腹透，血透过渡或改血透23ppt课件容量超负荷的原因饮食不当水、盐摄

6、入过多24ppt课件容量超负荷的原因其他依从性差、血糖等依从性差 自行减少透析次数、留腹时间不当、未及时反馈残肾功能、透析液浓度选择极端血糖控制不佳 腹透液与血浆渗透压梯度下降 低蛋白血症 毛细血管胶体渗透压下降，组织间隙水肿25ppt课件容量超负荷的原因腹透处方调整不及时26ppt课件容量超负荷的原因腹膜超滤能力下降或超滤衰竭影响患者超滤的因素腹膜转运类型（腹膜平衡试验）留腹时间渗透液浓度渗透液种类27ppt课件低转运低转运 0.34-0.490.34-0.49低平均转运低平均转运0.50-0.640.50-0.64高平均转运高平均转运0.66-0.810.66-0.81高转运高转运0.82

7、-1.030.82-1.03有效表面积少有效表面积少通透性低通透性低葡萄糖吸收缓慢葡萄糖吸收缓慢渗透梯度维持较好渗透梯度维持较好超滤好超滤好溶质清除不充分溶质清除不充分溶质转运较差溶质转运较差超滤较好超滤较好溶质转运较好溶质转运较好超滤较差超滤较差有效表面积较大有效表面积较大通透性较高通透性较高溶质清除充分溶质清除充分葡萄糖吸收迅速葡萄糖吸收迅速渗透梯度较快丧失渗透梯度较快丧失液体清除不充分液体清除不充分1010535331%31%6 628ppt课件不同腹膜转运类型对超滤的影响29ppt课件超滤衰竭 超滤衰竭指液体超负荷同时有相应的超滤不足的表现 目前定义为2L 的4.25%腹透液留腹4小时

8、净超滤 400 ml 发生率随腹透时间的延长而增加累积发生率 1年2.6%，2年9.5%，6年30%30ppt课件I型超滤衰竭（最常见）腹膜高转运特性: 溶质转运快葡萄糖的吸收快有效渗透压梯度维持时间缩短长期应用高糖腹透液或反复腹膜炎引起31ppt课件II型超滤衰竭（少见）腹膜有效表面积或通透性严重下降溶质和液体转运均受限见于腹膜硬化、腹膜广泛粘连32ppt课件III型超滤衰竭（少见） 腹腔淋巴回吸收增加 可与I型超滤衰竭同时存在 目前是排除性诊断方法还有学者认为也存在型超滤衰竭（由腹膜水通道蛋白障碍引起）33ppt课件目录 容量平衡的重要性 容量超负荷的原因 容量超负荷的评估 控制容量负荷的

9、对策34ppt课件容量状况的评估方法35ppt课件容量状况的评估方法36ppt课件容量状况的评估方法37ppt课件容量状况的评估方法的不足 水肿 -组织间隙中液体容量增长超过正常30%时，才可见显性水肿 -不能量化 体重 -可用于随访，本身不能反应容量状态 -受瘦体重影响 血压 -受药物影响 -心功能差的患者，容量负荷增加，血压也可能低38ppt课件容量状况的评估方法的不足心衰 -心衰的患者也可能由于单纯心脏泵功能下降所致，不合并全身容量负荷过多生物学标记物（NT-proBNP） -缺乏适用于终末期肾病患者标准界值 -受心室肥厚、药物等因素影响生物电阻抗（BIA） -不能区分细胞内液及细胞外液

10、，如存在胸、腹水的患者，BIA所测得机体容量状况存在偏差 -缺乏标准化39ppt课件容量状况评估的流程临床症状临床症状评估可逆因素评估可逆因素饮食顺应性差饮食顺应性差处方问题处方问题机械因素机械因素培训不足培训不足生活方式生活方式移位移位阻塞阻塞残肾功能残肾功能漏液漏液包裹包裹留腹时间留腹时间腹透液浓度腹透液浓度40ppt课件容量状况评估的流程临床症状临床症状超滤反应（超滤反应（4.25% 2L 4h4.25% 2L 4h）低转运低转运 D/P Cr D/P Cr 0.5 0.5高高/ /低平均转运低平均转运0.810.81D/D/PCrPCr0.50.5超滤小于超滤小于400ml400ml透

11、析处方不合透析处方不合适适II型超滤衰竭型超滤衰竭腹腔粘连硬化腹腔粘连硬化固有高转运固有高转运发生腹膜炎发生腹膜炎机械问题机械问题III型超滤衰竭型超滤衰竭淋巴回吸收淋巴回吸收高转运高转运 D/P Cr D/P Cr 0.81 0.81型超滤衰竭型超滤衰竭水通道蛋白水通道蛋白I型超滤衰竭型超滤衰竭超滤大于超滤大于400ml400ml重新评估临床情况重新评估临床情况41ppt课件目录 容量平衡的重要性 容量超负荷的原因 容量超负荷的评估 控制容量负荷的对策42ppt课件控制容量负荷的对策 患者教育、管理 液体管理，控制水盐摄入 保护残肾功能 保护腹膜功能 调整透析处方 控制血糖43ppt课件了解

12、控制水盐的重要性知晓容量超负荷相关并发症的严重性掌握观察容量平衡的方法（血压、体重、水肿）掌握饮食成分及水钠摄入的方法规律随访，定期评估，持续改进患者教育、管理控制容量负荷的对策44ppt课件食物含水量45ppt课件l维持目标体重，定期进行容量评估l使用利尿剂（尿量100ml/d）l无高血压者食盐量6 g/dl合并高血压者食盐量 3 g/d液体管理，控制水盐摄入控制容量负荷的对策46ppt课件保护残余肾功能控制容量负荷的对策积极控制原发病选用RAS阻滞剂避免过多、过快超滤减少腹膜炎发生避免使用肾毒性药物47ppt课件 保护腹膜功能控制容量负荷的对策减少葡萄糖的暴露使用生物相容性腹透液减少腹膜炎

13、发生药物干预：ACEI/ARB有残肾功能者：利尿剂48ppt课件控制容量负荷的对策及时调整透析处方腹膜平衡实验(PET)确定患者的腹膜转运类型选择个体化透析方案残肾功能逐渐调整超滤量49ppt课件固有高转运固有高转运发生腹膜炎发生腹膜炎转血透转血透l 缩短留腹时间缩短留腹时间l 增加透析次数增加透析次数l 增加透析液浓度增加透析液浓度l 艾考糊精透析液艾考糊精透析液l APD/NIPD高转运高转运 D/P Cr D/P Cr 0.81 0.81治疗腹膜炎治疗腹膜炎I型超滤衰竭型超滤衰竭根据腹膜转运功能调整方案50ppt课件透析方案不合理透析方案不合理联合血透或转血透联合血透或转血透调整透析方案

14、调整透析方案II型超滤衰竭型超滤衰竭腹腔粘连硬化腹腔粘连硬化根据腹膜转运功能调整方案低转运低转运 D/P Cr D/P Cr 0.5 0.551ppt课件III型超滤衰竭型超滤衰竭淋巴回吸收增加淋巴回吸收增加型超滤衰竭型超滤衰竭水通道蛋白障碍水通道蛋白障碍积极纠正积极纠正l 增加透析剂量增加透析剂量l 增加透析浓度增加透析浓度l 改血透改血透高高/ /低平均转运低平均转运0.810.81D/D/PCrPCr0.50.5l 艾考糊精透析液艾考糊精透析液l 改血透改血透机械因素机械因素根据腹膜转运功能调整方案52ppt课件 控制血糖控制容量负荷的对策超滤依靠腹腔和血液中葡萄糖浓度梯度血糖高，引起口渴糖化血红蛋白：7.0% 53ppt课件小结容量超负荷：腹透患者常见的临床问题发生率高并发症多预后差腹膜透析患者容量状况的原因及评估可逆性因素腹膜功能评估指标多样，联合应用，无金标准容量超负荷和超滤衰竭的处理预防和治疗并重54ppt课件谢谢大家55ppt课件