内科护理学课程课件24肾小球肾炎.ppt

1、【掌握掌握】慢性肾小球肾炎病人的护理慢性肾小球肾炎病人的护理 ( (尤其是用药护理尤其是用药护理) )。 【熟悉熟悉】慢性肾小球肾炎的临床特点、治疗要点。慢性肾小球肾炎的临床特点、治疗要点。【了解了解】肾小球疾病分类及发病机制。肾小球疾病分类及发病机制。教学目标教学目标v肾小球病：一组有相似的临床表现，但病肾小球病：一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。原发性肾小球病最多见原发性肾小球病最多见 是引起慢肾衰最主要原因是引起慢肾衰最主要原因原发性原发性继发性继发

2、性遗传性遗传性病因病因不明不明全身性疾病全身性疾病遗传变异基因遗传变异基因举例举例SLE SLE 、糖尿病糖尿病AlportAlport综合征综合征v免疫介导性炎症反应免疫介导性炎症反应v非免疫、非炎症损伤非免疫、非炎症损伤多数是共同作用的结果多数是共同作用的结果 循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成免疫反应免疫反应始动始动区别在于区别在于 -抗原不同抗原不同 -免疫复合物的形成部位不同免疫复合物的形成部位不同非免疫因素非免疫因素健存肾单位代偿性的健存肾单位代偿性的 “ “三高三高”作作用用高脂血症高脂血症大量蛋白尿大量蛋白尿炎症反应介导炎症反应介导中性、单

3、核、中性、单核、巨噬细胞等巨噬细胞等补体、细胞因子、补体、细胞因子、白细胞介素白细胞介素血管活性肽，血管活性肽，白细胞三烯等白细胞三烯等炎症细胞炎症细胞炎症介质炎症介质原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的临床分型1 1、急性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎（AGNAGN）2 2、急进性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎（RPGNRPGN）3 3、慢性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎（CGNCGN）4 4、隐匿性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎5 5、肾病综合征、肾病综合征（NSNS）慢性肾小球肾慢性肾小球肾炎炎v简称慢性肾炎，是指起病隐匿，起病方式各简称慢性肾炎，是指起病隐匿，起病方式各有不同，病情迁延，病

4、变缓慢进展，可有不有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。主要临床表现为衰竭的一组肾小球病。主要临床表现为蛋白蛋白尿、血尿、高血压、水肿尿、血尿、高血压、水肿v多见于成年人多见于成年人, ,尤其是尤其是20204040岁的青壮年男性岁的青壮年男性v病程长，呈缓慢进行性发展趋势。病程长，呈缓慢进行性发展趋势。慢性肾小球肾慢性肾小球肾炎炎v病因：绝大多数的确切病因尚不清楚病因：绝大多数的确切病因尚不清楚, ,起病起病 慢慢, ,仅有少数是由急性肾炎发展所致仅有少数是由急性肾炎发展所致v常见病理类型常见病理

5、类型: :系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化等局灶性节段性肾小球硬化等慢性肾小球肾慢性肾小球肾炎炎v临床表现差异大临床表现差异大, ,症状轻重不一症状轻重不一, ,可有相当长的无可有相当长的无症状尿异常期症状尿异常期v早期可有乏力、疲倦、腰痛、纳差等不典型表现早期可有乏力、疲倦、腰痛、纳差等不典型表现v蛋白尿：是本病必有的表现，尿蛋白常在蛋白尿：是本病必有的表现，尿蛋白常在1 13g/d3g/dv血尿：多为镜下血尿血尿：多为镜下血尿, ,也可见肉眼血尿也可见肉眼血尿v水肿：可有可无，一般不严重水肿

6、：可有可无，一般不严重, ,由水钠潴留和低蛋由水钠潴留和低蛋白血症引起白血症引起, ,多为眼睑和多为眼睑和/ /或下肢轻、中度可凹性或下肢轻、中度可凹性水肿，少有体腔积液水肿，少有体腔积液临床表现临床表现慢性肾小球肾慢性肾小球肾炎炎临床表现临床表现v高血压：肾衰时，高血压：肾衰时，90%90%以上有之，以血压（尤其以上有之，以血压（尤其DBPDBP）持续中度以上升高为特点持续中度以上升高为特点v肾功能损害：呈慢性进行性损害进展速度主要与肾功能损害：呈慢性进行性损害进展速度主要与相应的病理类型有关相应的病理类型有关, ,遇应激状态肾功能可急剧遇应激状态肾功能可急剧恶化恶化v其他：贫血其他：贫血,

7、 ,长期高血压可引起心脑血管并发症长期高血压可引起心脑血管并发症慢性肾小球肾慢性肾小球肾炎炎实验室及其他检查实验室及其他检查v尿常规：多数为轻度尿异常早期表现为程度不等尿常规：多数为轻度尿异常早期表现为程度不等的蛋白尿和（或）血尿的蛋白尿和（或）血尿 , ,尿蛋白，尿蛋白，24h24h尿蛋白常在尿蛋白常在1 13g,3g,可有可有RBCRBC管型、颗粒管型管型、颗粒管型v血常规：早期多数病人正常或有轻度贫血血常规：早期多数病人正常或有轻度贫血v血生化：部分可有高血脂、低蛋白血症等血生化：部分可有高血脂、低蛋白血症等v肾功能：多数病人可有较长时间的肾功能稳定期肾功能：多数病人可有较长时间的肾功能

8、稳定期 晚期可出现晚期可出现BUNBUN、ScrScr增高，增高，CcrCcr下降尿浓缩功能减下降尿浓缩功能减退（先肾小球功能损害，后肾小管功能损害）退（先肾小球功能损害，后肾小管功能损害）vB B超超: :早期肾脏大小正常早期肾脏大小正常晚期可对称性缩小晚期可对称性缩小, ,皮质皮质薄薄 v肾活检：可确定病理类型肾活检：可确定病理类型 慢性肾小球肾慢性肾小球肾炎炎v凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿 及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害 均应考虑此病。均应考虑此病。v在除外继发性肾小球肾炎及遗传

9、性肾小球肾炎后，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后， 临床可诊断临床可诊断诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点 目的：防止或延缓肾功进行性恶化目的：防止或延缓肾功进行性恶化 改善或缓解临床症状及防治严重合并症改善或缓解临床症状及防治严重合并症 一、积极控制高血压：一、积极控制高血压： 力争把血压控制在理想水平：蛋白尿力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d1g/d，BP BP 125/75mmHg,125/75mmHg,尿蛋白尿蛋白1g/d,BP 130/80mmHg1g/d,BP 130/80mmHg 选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药物降

10、压药物 慢性肾小球肾慢性肾小球肾炎炎高血压患者应限盐（高血压患者应限盐（3g/d3g/d）有水钠潴留、容量依赖型者可首选利尿剂有水钠潴留、容量依赖型者可首选利尿剂对肾素依赖型则首选对肾素依赖型则首选ACE-IACE-I或或ARBARB 钙拮抗药钙拮抗药- -受体阻滞剂受体阻滞剂高血压难以控制时可选用不同类型降压药联用高血压难以控制时可选用不同类型降压药联用慢性肾小球肾慢性肾小球肾炎炎治疗要点治疗要点一、积极控制高血压：一、积极控制高血压：慢性肾小球肾慢性肾小球肾炎炎二、限制食物中蛋白质及磷的摄入量：二、限制食物中蛋白质及磷的摄入量：v 优质低蛋白优质低蛋白, ,低磷饮食低磷饮食, ,辅以辅以-

11、酮酸酮酸, ,肾衰氨基酸肾衰氨基酸三、应用抗血小板药：三、应用抗血小板药：v 大剂量双嘧达莫（潘生丁大剂量双嘧达莫（潘生丁300400mg/d300400mg/d）v 小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（4040300mg/d300mg/d）四、糖皮质激素和细胞毒药物：四、糖皮质激素和细胞毒药物：v 肾功能正常或轻度受损，肾体积正常，病理类型肾功能正常或轻度受损，肾体积正常，病理类型较轻较轻, ,尿蛋白较多尿蛋白较多, ,无禁忌可试用无禁忌可试用, ,无效者逐步撤去无效者逐步撤去v五、避免加重肾损害因素：感染、劳累、妊娠及五、避免加重肾损害因素：感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物应用肾毒性药物治疗要

12、点治疗要点v男，男，3636岁。近一年来经常出现晨起眼睑肿胀，眼岁。近一年来经常出现晨起眼睑肿胀，眼睛睁不开；时有时无。近睛睁不开；时有时无。近2 2月感头晕、眼花、耳鸣，月感头晕、眼花、耳鸣，伴腰酸、乏力而来院就诊。伴腰酸、乏力而来院就诊。v体检：体检：T36.8T36.8，P86bpmP86bpm，R20R20次次/ /分，分，Bp150/98mmHgBp150/98mmHg，神清，眼睑和颜面轻度浮肿；皮神清，眼睑和颜面轻度浮肿；皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心率清晰，未闻干、湿罗音。心率8686次次/ /分，律

13、齐，未分，律齐，未闻病理性杂音。腹软，肝、脾未及。二侧肾脏未闻病理性杂音。腹软，肝、脾未及。二侧肾脏未及，腰肋角压痛不明显，肾区无扣击痛。双下肢及，腰肋角压痛不明显，肾区无扣击痛。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统阴性。轻度凹陷性水肿，神经系统阴性。病例分析病例分析病例分析病例分析v实验室检查：实验室检查： 血常规：血常规：Hb110g/L,RBC4.42Hb110g/L,RBC4.4210109 9/L/L，WBC7.6WBC7.610109 9/L/L，N0.66N0.66 尿常规：蛋白尿（尿常规：蛋白尿（+），），24h24h尿蛋白定量为尿蛋白定量为2.0g2.0g；RBC2RBC26/HP

14、6/HP；有颗粒管型。；有颗粒管型。 血生化：血清总白蛋白血生化：血清总白蛋白50g/L50g/L；肾功能正常。；肾功能正常。v初步诊断：慢性肾炎初步诊断：慢性肾炎病例分析病例分析体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留长期蛋白尿导致低清蛋白血症等因素有关长期蛋白尿导致低清蛋白血症等因素有关预期结果：水肿减轻或消失预期结果：水肿减轻或消失护理诊断护理诊断病例分析病例分析护理措施护理措施1 1、急性期卧床休息，水肿减轻后可适当活动、急性期卧床休息，水肿减轻后可适当活动2 2、高热量，高维生素，低盐易消化饮食，蛋白质摄、高热量，高维生素，低盐易消化饮食，蛋白

15、质摄入量根据肾功能而定入量根据肾功能而定3 3、严重重度水肿限制液体摄入量，前一天尿量加上、严重重度水肿限制液体摄入量，前一天尿量加上500ml500ml，尿少时限钾或磷。，尿少时限钾或磷。4 4、准确记录、准确记录24h24h出入量出入量5 5、测生命体征、测生命体征q.d.q.d.6 6、遵医嘱用利尿剂，注意观察利尿效果及有无电解、遵医嘱用利尿剂，注意观察利尿效果及有无电解质紊乱等副作用质紊乱等副作用病例分析病例分析护理措施护理措施7 7、遵医嘱输白蛋白，以提高胶压，增加尿量、遵医嘱输白蛋白，以提高胶压，增加尿量8 8、按医嘱给予降压药治疗，观察血压情况，降压不、按医嘱给予降压药治疗，观察

16、血压情况，降压不宜过快过低，以免减少肾血流量；不可擅自改变药宜过快过低，以免减少肾血流量；不可擅自改变药物剂量或停药，并观察药物的不良反应物剂量或停药，并观察药物的不良反应9 9、密切观察病人水肿的情况，在相同情况下，测体、密切观察病人水肿的情况，在相同情况下，测体重，腹围，以观察水肿消长情况重，腹围，以观察水肿消长情况1010、密切观察有无心衰，肾衰等表现，一旦出现立、密切观察有无心衰，肾衰等表现，一旦出现立即通知医生即通知医生1111、监测血电解质，尿液变化及肾功能测定、监测血电解质，尿液变化及肾功能测定1212、皮肤护理以防感染、皮肤护理以防感染【保健指导保健指导】1 1、避免使用损害肾

17、功能的药物，如氨基甙类、抗、避免使用损害肾功能的药物，如氨基甙类、抗真菌药等真菌药等2 2、高热量、高维生素、优质低蛋白、低盐饮食、高热量、高维生素、优质低蛋白、低盐饮食3 3、教会有关护理知识，如控制饮水量、自我监测、教会有关护理知识，如控制饮水量、自我监测血压等；注意休息，避免过劳、受凉等，积极防血压等；注意休息，避免过劳、受凉等，积极防治呼吸道感染。治呼吸道感染。4 4、注意个人卫生，预防泌尿道感染，如出现尿路、注意个人卫生，预防泌尿道感染，如出现尿路刺激征时，应积极治疗；刺激征时，应积极治疗；5 5、定期门诊随访、定期门诊随访, ,讲明定期复查的必要性讲明定期复查的必要性, ,如出现如

18、出现水肿或水肿加重、血压增高、血尿等水肿或水肿加重、血压增高、血尿等, ,应及时就医。应及时就医。慢性肾小球肾慢性肾小球肾炎炎慢性肾小球肾慢性肾小球肾炎炎【预后预后】 病情迁延，病变均为缓慢进展，最终将至慢病情迁延，病变均为缓慢进展，最终将至慢性肾衰竭性肾衰竭, ,病变进展速度个体差异很大病变进展速度个体差异很大, ,病理类型病理类型为重要因素：新月体肾炎、局灶性肾小球硬化预为重要因素：新月体肾炎、局灶性肾小球硬化预后差后差, ,持续性肾功能减退或有明显高血压者预后差持续性肾功能减退或有明显高血压者预后差与是否重视保护肾脏及是否治疗恰当有关与是否重视保护肾脏及是否治疗恰当有关 1.1. 简述慢性肾小球肾炎典型的临床表现。简述慢性肾小球肾炎典型的临床表现。2.2. 简述肾源性水肿的护理措施。简述肾源性水肿的护理措施。课后思考题课后思考题v本科本科内科护理学内科护理学第第4 4版版 尤黎明主编尤黎明主编 人民卫生出版社人民卫生出版社v专科专科内科护理学内科护理学第第2 2版版 李秋萍主编李秋萍主编 人民卫生出版社人民卫生出版社v本科本科 内科学内科学 第第7 7版版 陆再英主编陆再英主编 人民卫生出版社人民卫生出版社 参考文献参考文献