慢性下腰痛的诊断及治疗策略课件.pptx

1、慢性下腰痛的诊断及治疗策略慢性下腰痛的诊断及治疗策略疼痛疼痛IASP Pain Terminology. In Merskey H & Bogduk N eds. Classification of Chronic Pain, Second Edition,; IASP Task Force on Taxonomy. IASP Press, Seattle 1994:209-14.定义定义n下腰痛(Low back pain，LBP)是指后背腰骶部的疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢放射痛nLBP是一种症状而不是疾病，多发生于腰骶区下腰痛的病理解剖和分类u下腰痛很难给予准确的病理解剖诊断u症状和

2、影像学结果之间的关系很弱u非特异性术语如腰肌扭伤、劳损或腰椎退行性疾病等经常被用于诊断u劳损和扭伤绝没有解剖学或组织学基础u特发性下腰痛 下腰痛可能解剖结构来源下腰痛可能解剖结构来源u下腰痛可能起源于多个脊柱结构，包括韧带、小关节、椎体骨膜、椎旁肌肉和筋膜、血管、纤维环和脊神经根u最常见的是肌肉韧带损伤和与年纪相关的椎间盘和小关节退变u其他包括腰椎管狭窄和腰椎间盘突出下腰痛的分类下腰痛的分类II II 脊椎源性腰痛 神经源性疼痛 内脏源性下腰痛 血管源性下腰痛不同年不同年龄组龄组下腰痛下腰痛的的好发疾病好发疾病婴幼儿和婴幼儿和青少年青少年：怀疑感染和肿瘤的可能性年轻人和中年人年轻人和中年人：椎

3、间盘较早退变或者脊柱关节病中老年人中老年人：椎间盘退变最常见神经根椎骨脊髓神经根正常椎间盘椎间盘突出，压迫脊髓神经根下腰痛的流行病学下腰痛的流行病学 下腰痛在工业社会是一种高发的症状：美国患者就医的第五大病因1，第二大常见症状2超过1/4的患者在过去的三个月内经历过下腰痛，55%的患者在过去的一年内经历过下腰痛3 下列事实证实下腰痛是严重的社会问题： 在美国，自1997年-2007年间下腰痛导致的直接及间接经济损失达8410亿美元4因下腰痛失去工作能力所造成的损失达740亿至2800亿美元41. Hart LG, Deyo RA, Cherkin DC. Spine (Phila Pa 197

4、6). 1995;20:11-9. 2. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Spine. 2006;31:2724-7. 3. Lawrence RC , Felson DT , Helmick CG , et al. Arthritis Rheum 2008 ; 58 : 26 35 . 4. Dagenais S , Caro J , Haldeman S . Spine J 2008 ; 8 : 8 20 .Bulletin of the World Health Organization 2003;81:646全球腰背痛发病率随全球腰背痛发病率随年龄年龄增长急

5、剧上升增长急剧上升WHO公布的全球腰背痛流行病学数据表明，该病在男女两性人群中均呈现发病率与年龄的相关关系；年龄越大，患病率越高，60岁以上老年人口患病率达到最高峰，平均达到6%以上；各年龄组男性发病率明显高于女性北美欧洲发展中国家太平洋西岸国家年龄组患病率/10, 000女性男性北美欧洲发展中国家太平洋西岸国家年龄组脊柱相关疾病老年患者的危险因素脊柱相关疾病老年患者的危险因素u 心血管风险u 胃肠道风险u 跌倒风险u 骨质疏松u 膝髋足退行性疾病u 神经退行性变，焦虑/抑郁老化相关的脊柱退行性变症状性症状性腰椎管狭窄腰椎管狭窄膝、髋骨关节炎骨质疏松心血管和/或胃肠道共病神经系统退化神经病理性

6、疼痛心理病史病史u是某一系统性疾病引起疼痛？u有社会或心里问题加重或延长疼痛？u有神经损害需要外科干预？u病史中要分析引起腰椎严重疾病如肿瘤、感染、炎症性疾病或神经压迫的可能预兆因素。u包括发热，体重突然减轻，年纪超过50岁，以前有癌症病史，免疫抑制(包括长期应用类固醇)，吸毒，症状逐步上移，持续疼痛且通过平卧不能减轻，马尾综合症等病史病史u疼痛放射到大腿后方直至小腿和足部且在L5或S1皮节分布区坐骨神经痛u如果腰痛者小于40岁，有晨僵，活动时减轻，疼痛超过3月强直性脊柱炎或赖特综合症u腰痛伴假性间歇性跛行，也可有麻木或无力腰椎管狭窄症u下肢发凉血管源性间歇性跛行物理检查物理检查u脊柱活动u有

7、无压痛，有无肌痉挛u双下肢的神经学检查 肌力、感觉、腱反射 足拇趾背伸肌力减弱和足背感觉减退或异常提示L5神 经根病变；跟腱反射减弱、跖屈肌力减弱和足外侧感 觉减退或异常提示S1神经根病。 坐骨神经痛直腿抬高试验。小于60为阳性 影像学检查影像学检查 X X线片线片 X线片的表现和腰痛症状之间的相关性很小，且不能显示椎间盘突出 X线片不能显示早期脊柱的肿瘤或感染 X线检查可排除骨质异常 CTCT对累及骨的损伤(如骨折、小关节骨关节病或椎间盘退行性改变)更为敏感 MRIMRI对感染、转移瘤和少见的神经肿瘤更为敏感下腰痛下腰痛的的治疗治疗疾病特异性治疗内窥镜技术介入治疗通道下固定融合开放手术射频技

8、术射频技术胶原酶技术胶原酶技术 切吸技术切吸技术 激光技术激光技术臭氧技术臭氧技术 下腰痛的治疗下腰痛的治疗疼痛治疗A. 非药物治疗l 急性期短期制动l 见下页B. 药物治疗C. 神经阻滞下腰下腰痛痛的非药物治疗的非药物治疗腰背痛急性4周亚急性或慢性（4周） 非药物治疗推拿锻炼疗法针灸瑜伽认知行为疗法渐进式放松多学科康复训练Annals of Internal Medicine Volume. 2007. 478-491.下下腰痛腰痛的药物治疗的药物治疗Annals of Internal Medicine Volume. 2007. 478-491.下腰痛急性4周亚急性或慢性（4周） 药物治

9、疗对乙酰氨基酚NSAIDs肌松药抗抑郁药(TCA)苯二氮卓类曲马多、阿片类下腰痛的药物治疗现状下腰痛的药物治疗现状 药物治疗是下腰痛的最常用治疗手段药物治疗是下腰痛的最常用治疗手段 80%的早期下腰痛患者在最初治疗阶段服药时间超过1年1 超过1/3的患者服用过2种或2种以上药物1 下腰痛最常用的药物包括：NSAIDs，肌松药，阿片类镇痛药1-4 最常用的下腰痛OTC药物：APAP、APA与某些NSAIDs药物5每种治疗药物都有独特的利益/风险平衡1同一类药物的利益/风险比差异也很大1慢性下腰痛最常用的药物组合:NSAIDs+阿片类;阿片类+肌松药61.Cherkin DC, Wheeler K

10、J, Barlow W, Deyo RA. Medication use for low back pain in primary care. Spine. 1998;23:607-14. PMID: 9530793.2. Bernstein E, Carey TS, Garrett JM. The use of muscle relaxant medications in acute low back pain. Spine. 2004;29:1346-51. PMID: 151876363. Luo X, Pietrobon R, Curtis LH, Hey LA. Prescripti

11、on of nonsteroidal antiinflammatory drugs and muscle relaxants for back pain in the United States. Spine. 2004;29:E531-7. PMID: 155649014. Luo X, Pietrobon R, Hey L. Patterns and trends in opioid use among individuals with back pain in the United States. Spine. 2004;29:884-90; discussion 891. PMID:

12、150829895. Medications for Acute and Chronic Low Back Pain: A Review of the Evidence for an American Pain Society/American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2007;147:505-514.6. The Burden of Chronic Low Back Pain. SPINE Volume 37, Number 11, pp E668E67720112011墨西哥下腰痛

13、治疗临床指南墨西哥下腰痛治疗临床指南20强调强调,当对乙酰氨基酚镇痛效果当对乙酰氨基酚镇痛效果不足的时，不足的时，NSAIDs或者或者COX-2选择性抑制剂应选择性抑制剂应与质子泵抑制与质子泵抑制剂短时间（剂短时间（5-7天）同用天）同用，并，并尽尽可能减小剂量可能减小剂量Uria Guevara-Lpez. et al. Cir Cir 2011;79:264-279根据美国疼痛协会推荐，小组根据美国疼痛协会推荐，小组一致同意，对慢性下腰痛疼痛一致同意，对慢性下腰痛疼痛的治疗，的治疗，阿片类药物阿片类药物使用应该使用应该遵循遵循WHOWHO三阶梯止痛原则，并三阶梯止痛原则，并作作为疼痛影响生

14、活的预备治疗方为疼痛影响生活的预备治疗方案案丁丙诺啡透皮贴剂可有效治疗慢性下腰痛Plosker G L, et al. Drugs 2011:71(18):2491-2509丁丙诺啡透皮贴剂在下腰痛患者中应用22Gorden A et al. Clin Ther, 2010, 32(5):844-60 试验目的和设计试验目的和设计u一项随机、双盲、安慰剂对比、交叉对照试验u研究对象是慢性下腰痛伴有中到重度疼痛的成年人u评价7天一贴的丁丙诺啡透皮贴剂的疗效及安全性23Gorden A et al. Clin Ther, 2010, 32(5):844-60 试验终点 u主要终点 无标记100mm

15、视觉评分u疼痛强度 5点评分法u次要终点u疼痛和睡眠调查问卷（疼痛对睡眠的影响）uPDI（疼痛相关的障碍）uQBPDS（功能障碍）uSF-36（整体健康状况）u4点分类评分（治疗有效性和优越性）uSOWS（患者阿片依赖后戒断症状和迹象）u恶心、呕吐的每日视觉评分（不良反应）试验结果 疼痛强度 ITT分析评价工具评价工具基线基线BTDS安慰剂组安慰剂组P值值无标记100mm视觉评分（mm）60.9 (15.4)45.3 21.353.1 24.30.022*5点评分法2.6 (0.5)1.9 0.72.2 0.80.044*评价工具评价工具基线基线BTDS安慰剂组安慰剂组P值值无标记100mm视

16、觉评分（mm）60.9 (15.4)44.6 21.452.4 24.00.005*5点评分法2.6 (0.5)2.0 0.72.2 0.80.016*注：ITT（intent-to-treat)治疗意向分析主要是用来支持主要试验终点和治疗有效度结果试验结果疼痛强度降低百分率 ITT分析评价工具评价工具BTDSP值值安慰剂组安慰剂组P值值无标记100mm视觉评分（%）25.6% 0.00112.9%0.0185点评分法（%）23.9% 0.00115.1%0.001评价工具评价工具BTDSP值值安慰剂组安慰剂组P值值无标记100mm视觉评分（%）25.4% 0.00112.0%0.0115点评

17、分法（%）22.5% 0.00113.3%0.001试验结果疼痛和睡眠调查问卷与基线评分相比，BTDS组在8项指标中，明显改善了7项与安慰剂组相比，BTDS组在8项指标中，明显改善了3项试验结果治疗有效性和偏爱1 治疗有效性评价工具评价工具评价人评价人BTDS安慰剂组安慰剂组P值值4点分类评估患者1.8 1.11.0 1.10.016*研究者1.8 1.01.0 1.10.013*64.60%62.50%37.50%35.40%患者研究者中中效效或或高高效效人人数数百百分分率率通过试验方案患者和研究者对治疗的评价通过试验方案患者和研究者对治疗的评价BTDS安慰剂组试验结果治疗有效性和偏爱266

18、.0%60.0%24.0%28.0%10.0%12.0%患者研究者人人数数百百分分比比符合方案患者和研究者对药物的偏爱符合方案患者和研究者对药物的偏爱BTDS安慰剂组一样符合方案患者和研究者对两种方案的偏爱符合方案患者和研究者对两种方案的偏爱试验结果不良反应BTDS组总体不良反应高于安慰剂组，P=0.003两组在恶心、头昏、呕吐、嗜睡和口渴上存在差异试验结果综合 在疼痛障碍指数（DPI）、魁北克疼痛障碍评分、36项健康调查简表结果中，BTDS和安慰剂组患者情况均都有明显提高，但两组之间数据没有显著性差异讨论1疼痛强度疼痛强度与安慰剂组相比，BTDS组疼痛强度更低大多数的患者和研究者都偏爱于BT

19、DS的治疗，这也表明疼痛评分的不同是具有临床意义的疼痛和睡眠调查问卷疼痛和睡眠调查问卷睡眠被打扰是慢性疼痛患者经常抱怨的，所以对睡眠质量的提高是疼痛管理的重要目标BTDS组明显改善了疼痛和睡眠调查问卷8项中的7项讨论2 不良反应不良反应l双盲期，没有出现严重的不良反应lBTDS组出现的恶心、头昏、呕吐、嗜睡和口干症状，也都是阿片类药物的不良反应lBTDS组在双盲期中脱落的患者，有20.5%是因为不良反应，这与之前的一些研究比率是相似的lBTDS组和安慰剂组有透皮系统所引起的皮肤反应，BTDS组和安慰剂组分别报道2例和1例，其中1例BTDS组报道为严重l皮肤反应在移除贴剂后的持续状态很短。变化贴

20、剂的使用位置，可以将皮肤刺激降至最低讨论3 戒断症状戒断症状 试验中，对可能引起的阿片类耐受的影响因素做了评估。 BTDS组和安慰剂组无论是在治疗阶段还是停用丁丙诺啡以后，在这点上没有差异 并且，在研究中的任何阶段，也没有研究者报道有阿片类戒断症状的发生 这与另一项研究中报道的，停止使用丁丙诺啡不会引起阿片类药物的戒断症状一致结论BTDS能够在起始使用10 g/h到滴定至最大40 g/h的用药过程中，提供一个可接受的并具有良好耐受的有效镇痛方案丁丙诺啡药物特点1代谢与排泄代谢与排泄丁丙诺啡经过肝脏代谢，其作用强度和作用时间在肝脏损害患者中可能会受到影响1丁丙诺啡可经肝肠循环吸收。70%的丁丙诺

21、啡及其代谢产物经粪便排泄，其余经尿液排泄2肾损害不会显著影响丁丙诺啡的药代动力学2,31.Norspan SMPC2.Nalini V, Roberta LH. Clin Inter in Aging 2008:3(3) 421-4303. Norspan IB. 2007. version:7.丁丙诺啡药物特点2作用时间长作用时间长 与阿片受体亲和力高，解离慢1镇痛效力高镇痛效力高 当量剂量镇痛强度是吗啡的75-115倍2低血药浓度即能达到有效镇痛低血药浓度即能达到有效镇痛 只需占用5%-10%的可用受体即可提供有效镇痛31.Kay B. A double-blind comparison

22、of morphine and buprenorphine in the prevention of pain after operation. Br J Anaesth 1978;50:6056092.Twycross R, Wilcock A. Palliative Care Formulary. 2nd Edition. Oxon: Radcliffe Medical Press Ltd;2002:171.3.Vadivelu N, Hines RL. Buprenorphine: a unique opioid with broad clinical applications. J O

23、pioid Manag 2007;3:4958.丁丙诺啡药物特点3良好的耐受性和安全性良好的耐受性和安全性1在人类可接受的剂量范围内，镇痛效应没有“天花板”效应，呼吸抑制存在“天花板”效应不会引起阿片受体最大反应，与阿片类完全激动剂相比，具有更少的阿片类药物不良反应和更低的滥用风险从阿片受体解离慢，在停止用药后，与阿片受体完全激动剂相比，发生阿片类药物戒断症状的可能性更小1.Johnson RE, Fudala PJ, Payne R. Buprenorphine: Considerations for pain management. J Pain Symptom Manage 2005;29:297326.小结u下腰痛是临床最常见的症状之一u诊断应注意其原发病、疼痛的性质u应根据症状发生的时限、严重程度及既往治疗情况选择药物u丁丙诺啡透皮贴剂可有效治疗下腰痛，改善生活质量u丁丙诺啡独特的药理学特点是治疗慢性非癌性疼痛的全新选择