冠心病合并糖尿病、高血压的病例分析课件.pptx

1、王华玉王华玉 2013-8-292013-8-29带教药师：邓娇、侯冠昕带教药师：邓娇、侯冠昕冠心病合并糖尿病、高血压的病例分析冠心病合并糖尿病、高血压的病例分析病例分析病例分析小结小结ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.病例简介病例简介米某，男，米某，男，57岁岁，2013.7.22013.7.12 主诉：主诉：发作性心前区疼痛发作性心前区疼痛1周，加重周，加重2天天 现病史：现病史：患者于患者于2008年开始无明显诱因出现剑突年开始无明显诱因出现剑突下疼

2、痛，持续下疼痛，持续1-2分钟后缓解，入院治疗，诊断为冠分钟后缓解，入院治疗，诊断为冠心病，出院后继续药物治疗。心病，出院后继续药物治疗。2011年病情加重，入年病情加重，入院诊断为急性非院诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，行段抬高型心肌梗死，行PCI术，术，术后服用药物治疗，病情平稳。近术后服用药物治疗，病情平稳。近1周再次无明显诱周再次无明显诱因出现胸闷气短，心前区针刺样疼痛，向肩背部放因出现胸闷气短，心前区针刺样疼痛，向肩背部放散，伴恶心、未吐，每天均有发作，多于下午散，伴恶心、未吐，每天均有发作，多于下午15时时左右起病，持续到晚上睡觉，偶有夜间憋醒，发作左右起病，持续到晚上睡觉，偶有

3、夜间憋醒，发作时未服用药物，近时未服用药物，近2天自觉病情加重。天自觉病情加重。病例简介病例简介 既往史：既往史： 高血压病史高血压病史5年，血压最高年，血压最高180/120mmHg，现口服，现口服美美托洛尔和硝苯地平托洛尔和硝苯地平，血压控制在，血压控制在170/120mmHg左右左右。 糖尿病病史糖尿病病史10余年，使用余年，使用二甲双胍、阿卡波糖和二甲双胍、阿卡波糖和门门冬胰岛素冬胰岛素30早餐前早餐前28u、晚餐前晚餐前24u，空腹血糖控制在，空腹血糖控制在13mmol/L左右。左右。 入院诊断入院诊断： 1、冠心病冠心病 1.1 PCI术后术后 2、2型糖尿病型糖尿病 3、高血压病

4、高血压病3级级冠心病治疗方案冠心病治疗方案Anti-anginals: 抗心绞痛硝酸酯类制剂抗心绞痛硝酸酯类制剂Anti-platelet: 抗血小板抗血小板ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂DABC-blocker: -受体阻滞剂受体阻滞剂 Blood pressure control：控制血压：控制血压Choles-terol-lowering：降胆固醇：降胆固醇Cigarettes control ：戒烟：戒烟Diabetes control：控制糖尿病：控制糖尿病Dlet control :控制饮食控制饮食初始药物治疗方案初始药物治疗方案药物作用药物作用药物名称药物

5、名称剂量剂量给药方式给药方式改善循环改善循环大株红景天注射液大株红景天注射液10ml，1/日日静脉输液静脉输液营养心肌营养心肌左卡尼汀注射液左卡尼汀注射液2g，1/日日静脉输液静脉输液抗血小板聚集抗血小板聚集阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片100mg，1/日日口服口服降低心肌耗氧，降低心肌耗氧，抑制心室重构抑制心室重构单硝酸异山梨酯缓释片单硝酸异山梨酯缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片30mg，1/日日47.5mg，1/日日口服口服口服口服降压降压硝苯地平控释片硝苯地平控释片替米沙坦片替米沙坦片30mg，1/日日80mg，1/晚晚口服口服口服口服调脂、稳定斑块调脂、稳定斑块瑞舒伐他汀钙

6、片瑞舒伐他汀钙片10mg，1/晚晚口服口服降血糖降血糖二甲双胍片二甲双胍片阿卡波糖片阿卡波糖片门冬胰岛素门冬胰岛素30注射液注射液门冬胰岛素门冬胰岛素30注射液注射液500mg，3/日日50mg，3/日日20u，早餐前，早餐前18u，晚餐，晚餐前前口服口服口服口服皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射保护胃黏膜保护胃黏膜奥美拉唑镁肠溶片奥美拉唑镁肠溶片20mg，1/日日口服口服ABDC硝酸酯类硝酸酯类药物药物药理作用药理作用作用特点作用特点注意事项注意事项硝酸甘油硝酸甘油扩张静脉扩张静脉和动脉，和动脉，减少心脏减少心脏负荷及心负荷及心肌耗氧量。肌耗氧量。 起效快，疗效持续起效快，疗效持续时间短。时间

7、短。可能出现可能出现头痛头痛、面面部潮红、眩晕部潮红、眩晕、心、心动过缓、低血压、动过缓、低血压、硝酸酯类耐药等不硝酸酯类耐药等不良反应。用药时应良反应。用药时应注意监测患者血压注意监测患者血压及心率。及心率。硝酸异山硝酸异山梨酯梨酯起效较慢，作用维起效较慢，作用维持时间较长。持时间较长。单硝酸异单硝酸异山梨酯山梨酯中长效硝酸酯类药中长效硝酸酯类药物，用药后物，用药后1520分钟后达到有效治分钟后达到有效治疗浓度，且无肝脏疗浓度，且无肝脏首过效应。首过效应。A单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯1.开始治疗时可能会开始治疗时可能会头痛头痛，但通常在继续治疗，但通常在继续治疗1-2周后周后可消失。可消失

8、。为避免头痛，可在最初为避免头痛，可在最初2-4天起始使用天起始使用30mg，1/日；日；正常剂量为正常剂量为60mg，1/日日。2.与与其他降压药物其他降压药物同时服用，可增强本品的降压作用，同时服用，可增强本品的降压作用，建议监测患者血压，必要时调整用药。建议监测患者血压，必要时调整用药。若出现低血压，应先停硝酸酯类药物，为若出现低血压，应先停硝酸酯类药物，为ACEI和和受体阻滞剂的应用留出空间。受体阻滞剂的应用留出空间。降压药物降压药物用药为：替米沙坦（用药为：替米沙坦（ARB）、美托洛尔（）、美托洛尔（-blocker）、硝苯地平（）、硝苯地平（CCB）中国高血压防治指南（2010年修

9、订版）B药物治疗：药物治疗： ACEI、ARB可用伴代谢可用伴代谢异常的高血压，如异常的高血压，如糖尿病糖尿病，肾脏病，血脂异常，代，肾脏病，血脂异常，代谢综合症，蛋白尿等谢综合症，蛋白尿等 阻滞剂可用于伴阻滞剂可用于伴心绞痛心绞痛，心动过速的高血压患者，心动过速的高血压患者 CCB、利尿剂可用于一、利尿剂可用于一般高血压，老年高血压等般高血压，老年高血压等降压药物降压药物中国高血压防治指南 2010版不良反应少见，偶不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。应注意监测血钾及肌酐水平变化。硝苯地平硝苯地平常见不良反应包括心跳加快、面部

10、潮红、脚踝部水常见不良反应包括心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。肿、牙龈增生等。美托洛尔美托洛尔1.可能影响可能影响糖脂代谢糖脂代谢，同，同降糖药降糖药合用时，合用时，可造成低可造成低血糖，并掩盖低血糖症状，血糖，并掩盖低血糖症状，引起心动过速，加重心引起心动过速，加重心梗患者的心脏负荷，使得心绞痛症状加重并发生严梗患者的心脏负荷，使得心绞痛症状加重并发生严重的并发症。重的并发症。故虽需要合理地降低血糖，但仍应使血糖保持在故虽需要合理地降低血糖，但仍应使血糖保持在相对正常值较高的水平。相对正常值较高的水平。2.该药和该药和钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂对房室传导和窦房结功能有对房室传导和窦

11、房结功能有相加相加的抑制作用。的抑制作用。需注意需注意监测患者的心电图和心率监测患者的心电图和心率，防止出现心动，防止出现心动过缓、传导阻滞。心率过缓、传导阻滞。心率55次，需减量或停用，以次，需减量或停用，以后视情况恢复使用。后视情况恢复使用。3. 受体阻滞剂受体阻滞剂不可突然撤药不可突然撤药，特别是高危病人，特别是高危病人，否则可增加心梗和猝死风险。否则可增加心梗和猝死风险。应逐渐减量，每次剂量减半，最终减为半片，维应逐渐减量，每次剂量减半，最终减为半片，维持持4天后停药。天后停药。美托洛尔美托洛尔二甲双胍片二甲双胍片500mg，3/日日，口服，口服阿卡波糖片阿卡波糖片50mg，3/日日，

12、口服，口服门冬胰岛素门冬胰岛素30注射液注射液，皮下注射，皮下注射24u，早餐前，早餐前 20u，晚餐，晚餐前前二甲双胍片二甲双胍片500mg，3/日日，口服，口服阿卡波糖片阿卡波糖片50mg，3/日日，口服，口服门冬胰岛素门冬胰岛素30注射液注射液，皮下注射，皮下注射20u，早餐前，早餐前 18u，晚餐前，晚餐前利拉鲁肽注射液利拉鲁肽注射液0.6mg，1/日日，皮下注射皮下注射二甲双胍片二甲双胍片500mg，3/日日，口服，口服阿卡波糖片阿卡波糖片50mg，3/日日，口服，口服门冬胰岛素门冬胰岛素30注射液注射液，皮下注射，皮下注射22u，早餐前，早餐前 20u，晚餐前，晚餐前利拉鲁肽注射液

13、利拉鲁肽注射液0.6mg，1/日日，皮下注射皮下注射D降糖药物降糖药物二甲双胍二甲双胍p一般情况下，需要口服降糖药物治疗的非单纯一般情况下，需要口服降糖药物治疗的非单纯餐后血糖高的患者，只要不存在禁忌症，该药物餐后血糖高的患者，只要不存在禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。 -2010年中国糖尿病诊治指南年中国糖尿病诊治指南p可餐前或餐后服用，每日极量不可餐前或餐后服用，每日极量不超过超过2000mg二甲双胍最易产生的不良反应：胃肠道反应、口中二甲双胍最易产生的不良反应：胃肠道反应、口中金属异味、乳酸金属异味、乳酸酸中毒酸中毒对于服用二甲双胍的患者

14、，冠状动脉造影对于服用二甲双胍的患者，冠状动脉造影PCI术术后应密切监测肾功能后应密切监测肾功能正常糖吸收的模式正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式糖吸收延迟的模式十二指肠十二指肠空肠空肠回肠回肠大肠大肠十二指肠十二指肠空肠空肠回肠回肠大肠大肠快速的消化吸收快速的消化吸收缓慢的消化吸收缓慢的消化吸收糖糖糖糖饭后血糖饭后血糖不升得过高不升得过高血血糖糖血血糖糖饭后急骤饭后急骤的血糖升高的血糖升高时间时间时间时间糖糖a-糖苷酶抑制剂的作用机理阿卡波糖阿卡波糖v作用特点：作用特点： 降低餐后血糖。但对蛋白质、脂肪、乳糖无降低餐后血糖。但对蛋白质、脂肪、乳糖无作用。作用。 消峰去谷。延缓碳水化合物吸收，减

15、少全天消峰去谷。延缓碳水化合物吸收，减少全天血糖波动。血糖波动。 降低全天平均降低全天平均血糖。血糖。阿卡波糖阿卡波糖易发生不良反应：排气、腹胀、腹泻。易发生不良反应：排气、腹胀、腹泻。与第一口饭同时嚼服。与第一口饭同时嚼服。ATP敏感性敏感性钾通道钾通道胰岛素释放胰岛素释放胰岛素颗粒胰岛素颗粒胰岛胰岛细胞细胞GLP-1受体受体葡萄糖转运蛋白葡萄糖转运蛋白GLP-1GLP-1刺激刺激细胞分泌胰岛素的机制细胞分泌胰岛素的机制葡萄糖葡萄糖Km=7-9mM葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖激酶葡萄糖激酶电压依赖性电压依赖性Ca2+通道通道依赖葡萄糖产生依赖葡萄糖产生的的ATPCA

16、MPATPCAMP放放大促泌，可根据大促泌，可根据血糖情况来动态血糖情况来动态调节胰岛素释放。调节胰岛素释放。利拉鲁肽注射液利拉鲁肽注射液不良反应不良反应：恶心、腹泻最：恶心、腹泻最常见常见 头痛头痛、上呼吸道感染、上呼吸道感染、低血糖低血糖 门冬胰岛素门冬胰岛素30注射液注射液3030可溶性门冬胰岛素（速效）可溶性门冬胰岛素（速效）7070精蛋白门冬胰岛素（中效）精蛋白门冬胰岛素（中效）低血糖、黎明低血糖、黎明现象、现象、somogyi效应效应Somogyi效应效应（索马吉效应索马吉效应,即低血糖后高血糖）：应即低血糖后高血糖）：应用胰岛素治疗的严重糖尿病病人，容易在午夜发生低用胰岛素治疗的

17、严重糖尿病病人，容易在午夜发生低血糖后反跳性高血糖。血糖后反跳性高血糖。v原因原因：是在午夜时对抗激素增加，如肾上腺素、生：是在午夜时对抗激素增加，如肾上腺素、生长激素、糖皮质激素、胰高血糖素等，使血糖上升长激素、糖皮质激素、胰高血糖素等，使血糖上升。但此时胰岛不能分泌足够的胰岛素，不能使血糖。但此时胰岛不能分泌足够的胰岛素，不能使血糖保持正常，而产生高血糖。保持正常，而产生高血糖。v确定确定：查清晨：查清晨3时的血糖，以明确有无低血糖。时的血糖，以明确有无低血糖。v措施措施：减少晚餐前的胰岛素剂量。：减少晚餐前的胰岛素剂量。每日末梢血糖监测表每日末梢血糖监测表日期日期胰岛素胰岛素早餐前早餐前早餐后早餐后 午餐后午餐后晚餐后晚餐后24点点3点点7.324/20u12.419.17.418.111.47.520/18u13.516.47.611.113.612.111.57.711.18.27.312.77.97.37.89.87.922/20u8.88.89.312.710.79.47.108.99.910.310.512.27.119.315.210.45.95.46.2小结小结冠心病的药物治疗：冠心病的药物治疗：ABCD方案方案抗高血压药物的选择与监护抗高血压药物的选择与监护降血糖药物的监护降血糖药物的监护123Thank You!