病理生理学-弥散性血管内凝血-ppt课件.ppt

1、(Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)1ppt课件目目 录录一、概述：一、概述： （DICDIC概念概念，分型，正常凝血、抗凝和纤溶过程），分型，正常凝血、抗凝和纤溶过程）二、二、DICDIC的原因和发病机制：的原因和发病机制：三、三、DICDIC的诱因：的诱因：四、四、DICDIC的发生发展过程及实验室特点：的发生发展过程及实验室特点：五、五、DICDIC的临床表现的临床表现：六、六、DICDIC的诊断标准：的诊断标准：七、预防及治疗原则：七、预防及治疗原则：2ppt课件3ppt课件强烈强烈 凝血系统凝血系统 凝血因子凝血因子 广泛微血广泛

2、微血病因病因 过度激活过度激活 血小板血小板 栓形成栓形成 出血出血 继发性继发性 消耗性消耗性 休克休克 纤溶亢进纤溶亢进 低凝低凝 器官功能障碍器官功能障碍 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血(一一) 概念：概念：4ppt课件概念（概念（Concept） DICDIC是指各种致病因子持续作用于机体，凝血是指各种致病因子持续作用于机体，凝血过程强烈激活，凝血物质增加，微循环内广泛纤过程强烈激活，凝血物质增加，微循环内广泛纤维蛋白性微血栓和血小板团块形成，导致凝血因维蛋白性微血栓和血小板团块形成，导致凝血因子与血小板大量消耗，进而继发性纤维蛋白溶解子与血小板大量消耗，进而继发性纤维蛋白溶

3、解增强，出现明显的增强，出现明显的出血出血、休克休克、器官功能障碍器官功能障碍、和和微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血等的临床综合征。等的临床综合征。5ppt课件DICDIC常见的病因性疾病：常见的病因性疾病：6ppt课件 (二二) 分型：分型：1.1.按发生速度：急性按发生速度：急性DICDIC 亚急性亚急性DICDIC 慢性慢性DICDIC2.2.按代偿情况：失代偿型按代偿情况：失代偿型 代偿型代偿型 过度代偿型过度代偿型7ppt课件按发生速度分：按发生速度分：8ppt课件按代偿情况分：按代偿情况分：9ppt课件抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统（三）复习（三）复习

4、10ppt课件机体的凝血功能：机体的凝血功能： 内凝系统（内凝系统（XIIa） 外凝系统（外凝系统（IIIa） 凝血酶原激活物形成：凝血酶原激活物形成：(Xa、V、Ca、PF3） 凝血酶酶原凝血酶酶原 凝血酶凝血酶（IIa） 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 a 稳定纤维蛋白多聚体稳定纤维蛋白多聚体11ppt课件12ppt课件13ppt课件 血小板直接参与凝血过程血小板直接参与凝血过程F胶原、凝血酶、胶原、凝血酶、ADPADP、肾上腺素、肾上腺素、TXATXA2 2、PAFPAF等均可作为激活剂与血小板表面相应受等均可作为激活剂与血小板表面相应受体结合，通过体结合，通过G G蛋白

5、介导，血小板内产生第蛋白介导，血小板内产生第二信使（二信使（cAMPcAMP、IPIP3 3、DGDG）发挥生理效应，）发挥生理效应，血小板血小板活化活化、聚集聚集，并产生，并产生释放释放反应。反应。14ppt课件1、丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素：、丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素：机体的抗凝功能机体的抗凝功能0 0 0 0u抗凝物质的产生：抗凝物质的产生：15ppt课件2 2、血栓调节蛋白（、血栓调节蛋白（TMTM）- -蛋白蛋白C C（PCPC）系统）系统16ppt课件3、组织因子途径抑制物（、组织因子途径抑制物（TFPI）17ppt课件F产生各种生物活性物质，调节凝血、抗凝与纤溶产生各种生物活性物质

6、，调节凝血、抗凝与纤溶功能，调节血管紧张度，参与炎症反应的调控，功能，调节血管紧张度，参与炎症反应的调控，维持微循环功能等。维持微循环功能等。FVECVEC正常正常时，时，不表达不表达TFTF，不会启动外凝。，不会启动外凝。 抗血小板聚集作用抗血小板聚集作用（PGIPGI2 2、NONO、 ADPADP酶等）酶等） 抗凝作用抗凝作用（表达（表达HSHS、AT-AT-、TMTM、 TFPITFPI抑制凝血）。抑制凝血）。 纤溶作用纤溶作用（产生（产生tPAtPA、uPAuPA）。）。u血管内皮细胞（血管内皮细胞（VECVEC）的抗凝功能）的抗凝功能18ppt课件 纤维蛋白溶解过程：纤维蛋白溶解过

7、程： 1.1.纤溶酶原激活物的形成：纤溶酶原激活物的形成： 组织纤溶酶原激活物（组织纤溶酶原激活物（tPAtPA），血浆纤溶酶原），血浆纤溶酶原激活物，依赖激活物，依赖a a 、f f 的纤溶酶原激活物，的纤溶酶原激活物，凝血酶，激肽释放酶。凝血酶，激肽释放酶。 2.2.纤溶酶形成：纤溶酶形成： 3.3.纤溶酶作用：纤溶酶作用： 降解纤维蛋白及纤维蛋白原降解纤维蛋白及纤维蛋白原 水解凝血因子水解凝血因子、及凝血酶及凝血酶 19ppt课件 纤溶酶纤溶酶Fbg 纤维蛋白纤维蛋白A/B肽肽 X片段片段 Y片段片段 D片段片段 D片段片段 E片段片段 统称统称 FgDP纤维蛋白（原）降解产物（纤维蛋白

8、（原）降解产物（FDP /FgDP） fibrin/fibrinogen degradation product ：20ppt课件 纤溶酶纤溶酶 Fbn X、Y、D、E 二聚体、多聚体二聚体、多聚体 统称统称 FDP21ppt课件纤维蛋白（原）降解产物（纤维蛋白（原）降解产物（FDP /FgDP） fibrin/fibrinogen degradation product ： FDP /FgDP 的作用：的作用： 抗凝作用抗凝作用 X X、Y Y片段可与片段可与FMFM形成可溶性复合物，阻止形成可溶性复合物，阻止FMFM交联交联 Y Y、E E：抗凝血酶作用；：抗凝血酶作用； D D片段对片段

9、对FMFM交联聚集有抑制作用；交联聚集有抑制作用； 大部分大部分FDPFDP均能干扰血小板粘附、聚集；均能干扰血小板粘附、聚集； ABCABC肽可增强组织胺与激肽的作用。肽可增强组织胺与激肽的作用。22ppt课件23ppt课件感染性疾病感染性疾病：革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、 流行性出血热、病毒性心肌炎等流行性出血热、病毒性心肌炎等肿瘤性疾病肿瘤性疾病：转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等妇产科疾病妇产科疾病：感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、 羊水栓塞、胎盘早剥等羊水栓塞、胎盘早剥等创伤及手术创伤及

10、手术：严重软组织损伤、挤压伤综合征、严重软组织损伤、挤压伤综合征、 大面积烧伤、大手术等大面积烧伤、大手术等血液性疾病血液性疾病：急慢性白血病、溶血性疾病、急慢性白血病、溶血性疾病、 异常蛋白血症等异常蛋白血症等DICDIC常见病因：常见病因：24ppt课件DICDIC发生机制：发生机制：a截短截短25ppt课件肺、脑、胎盘、恶性肿瘤、白细胞肺、脑、胎盘、恶性肿瘤、白细胞中含有丰富的中含有丰富的因子！因子！ 产科并发症产科并发症：胎盘释放组织因子胎盘释放组织因子 急性早幼粒白血病急性早幼粒白血病：胞浆颗粒释放组织因子胞浆颗粒释放组织因子 癌细胞癌细胞：一些癌细胞膜表达组织因子一些癌细胞膜表达组

11、织因子 感染性疾病感染性疾病：内毒素、外毒素，激活单核细胞内毒素、外毒素，激活单核细胞 释放释放IL-1,TNF IL-1,TNF 血管内皮细胞血管内皮细胞 表达组织因子表达组织因子 26ppt课件（二）广泛血管内皮细胞损伤（二）广泛血管内皮细胞损伤 凝血、抗凝调控失调凝血、抗凝调控失调广泛血管内皮受损的原因：广泛血管内皮受损的原因： DICDIC发生机制：发生机制： 严重感染和内毒素血症严重感染和内毒素血症 强烈免疫反应生成过量抗原强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复合物抗体复合物 持续广泛的组织缺血缺氧持续广泛的组织缺血缺氧 严重酸中毒等严重酸中毒等 27ppt课件1.1.可释放组织因子（可释

12、放组织因子（TFTF），启动外凝系统。），启动外凝系统。2.2.抗凝作用降低：抗凝作用降低： HS / AT- TM / PC TFPI 3.3.抗血小板粘附、聚集的能力下降抗血小板粘附、聚集的能力下降: : NO、PGI2、ADP酶产生减少酶产生减少 ；而暴露的胶原又使血；而暴露的胶原又使血小板粘附、活化和聚集能力增强。小板粘附、活化和聚集能力增强。4.4.纤溶作用下降：纤溶作用下降： tPA，而，而PAI-1。5.5.激活激活XIIXII因子，启动内凝系统：因子，启动内凝系统：广泛血管内皮细胞损伤广泛血管内皮细胞损伤28ppt课件（三）血细胞大量破坏与血小板被激活：（三）血细胞大量破坏与血

13、小板被激活： RBCRBC破坏：破坏：释放释放ADP、磷脂、磷脂 WBCWBC破坏：破坏：因子因子 血小板激活：血小板激活： 可直接形成血小板血栓；可直接形成血小板血栓； 为凝血提供场所，同时为凝血提供场所，同时- - 释放：释放：PF3 3（血小板磷脂）（血小板磷脂） PF4 29ppt课件（四）促凝物质入血：（四）促凝物质入血：30ppt课件HS/AT-HS/AT-，TM/PCTM/PC，TFPI;TFPI; tPA tPA，uPAuPA，而，而PAI-1PAI-1。/ET, TXA2, PAF 广泛的微血栓形成广泛的微血栓形成-止血、凝血障碍止血、凝血障碍- 凝血物质消耗，继发性纤溶功能

14、增强凝血物质消耗，继发性纤溶功能增强小结小结31ppt课件严重感染引起严重感染引起DICDIC的机理是什么？的机理是什么？32ppt课件33ppt课件 1. 单核吞噬细胞系统功能受损：单核吞噬细胞系统功能受损： （全身性（全身性Shwartzman反应反应） 2. 肝功能严重障碍肝功能严重障碍IXaIXa、XaXa、XIaXIa在肝脏灭活在肝脏灭活34ppt课件3.血液的高凝状态血液的高凝状态35ppt课件5. 纤溶功能降低纤溶功能降低（高龄、吸烟、糖尿病和妊娠）（高龄、吸烟、糖尿病和妊娠） 或不适当应用纤溶抑制剂或不适当应用纤溶抑制剂：36ppt课件37ppt课件 第二期第二期( (消耗性低

15、凝期消耗性低凝期) )：血中凝血因子及血小板血中凝血因子及血小板， 血液凝固性血液凝固性，表现为止血障碍，出血倾向。，表现为止血障碍，出血倾向。 三项三项筛选筛选试验：试验：1.1.血小板含量血小板含量； 2.2.纤维蛋白原含量纤维蛋白原含量； 3.3.凝血酶原时间延长（凝血酶原时间延长（PTPT）。）。 第三期(继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期)： 纤溶酶活性纤溶酶活性，FDP FDP ，有明显出血。，有明显出血。 确证确证试验：试验： 3P3P试验阳性反应；试验阳性反应； D-D-二聚体增多；二聚体增多； 另外，凝血酶时间延长（另外，凝血酶时间延长（TTTT）；优球蛋白溶解时间缩短。）；优

16、球蛋白溶解时间缩短。 第一期第一期( (高凝期高凝期) )：凝血酶活性凝血酶活性，血液呈高凝状态，血液呈高凝状态， 微血管内广泛微血栓形成。微血管内广泛微血栓形成。 全血或血浆凝固时间缩短全血或血浆凝固时间缩短, ,复钙时间缩短。复钙时间缩短。38ppt课件“3P”试验：试验：血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test）F 3P + X-单体单体 X-3P + 单体单体 单体单体 复合体复合体39ppt课件D-二聚体检查：（二聚体检查：（D-dimer,DD）FD-D-二聚体是反应二聚体是反应继发性继发性纤溶亢进的重要指标

17、。纤溶亢进的重要指标。 Fbg,FMFbg,FM 交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白 D-DD-D 凝血酶凝血酶 纤溶酶纤溶酶 Fbg, FM FgDP Fbn D-D PLnPLnF是是DICDIC诊断的重要指标。诊断的重要指标。 FD-D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白(Fbn(Fbn) )的产物。的产物。40ppt课件n 出血出血n 休克休克n 器官功能障碍器官功能障碍n 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血41ppt课件（一）凝血功能障碍（一）凝血功能障碍 出血出血 ： 1.1.凝血因子、血小板过度消耗：凝血因子、血小板过度消耗： 2.2.纤溶系统激活：纤溶系统激活

18、： 3.FDP3.FDP的形成：的形成： 4.4.微血管壁损伤，通透性增加：微血管壁损伤，通透性增加：42ppt课件（二）循环功能障碍（二）循环功能障碍休克：休克： 1.1.血容量血容量，静脉回心血量，静脉回心血量： 广泛出血，有效循环血量广泛出血，有效循环血量BpBp 微循环微血栓形成，回心血量微循环微血栓形成，回心血量BpBp。 2.2.心肌收缩性心肌收缩性： 心肌内心肌内DICDIC，心肌受损，心肌受损，COBpCOBp。 3.3.血管扩张，外周阻力血管扩张，外周阻力： 激肽、补体、激肽、补体、FDPFDP的的ABCABC肽肽微血管平滑肌微血管平滑肌 舒张，通透性舒张，通透性，回心血量，

19、回心血量BpBp。43ppt课件（三）微血栓造成脏器功能障碍：（三）微血栓造成脏器功能障碍： 广泛微血栓形成，可阻塞相应部位的循环广泛微血栓形成，可阻塞相应部位的循环血流，导致缺血性器官功能障碍，可累及肾、血流，导致缺血性器官功能障碍，可累及肾、肺、肝、消化系统、神经系统等。肺、肝、消化系统、神经系统等。 华华- -佛氏综合征佛氏综合征 (Waterhouse-Friderichsen(Waterhouse-Friderichsen syndrome) syndrome)： 微血栓导致肾上腺皮质出血性坏死。微血栓导致肾上腺皮质出血性坏死。 席汉氏综合征席汉氏综合征(Sheehan syndro

20、me)(Sheehan syndrome)： 微血栓导致垂体发生出血性坏死。微血栓导致垂体发生出血性坏死。44ppt课件 （四）红细胞机械性损伤（四）红细胞机械性损伤- - 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 （microangiopathic hemolytic anemia） DICDIC微血栓形成时微血栓形成时纤维蛋白网络沉积于微血纤维蛋白网络沉积于微血管内，血液通过该网络时，管内，血液通过该网络时，RBCRBC受到碰撞、挤压、受到碰撞、挤压、切割等切割等 形成各种特殊形态的形成各种特殊形态的RBCRBC碎片碎片裂体细裂体细胞胞 （schistocyte）外周血涂片中可见外周血涂片

21、中可见 该碎片脆该碎片脆性高，易发生溶血。性高，易发生溶血。45ppt课件46ppt课件 六、六、DIC的诊断标准：的诊断标准： 1.1.寻找寻找DICDIC的原发疾病的原发疾病 2.2.存在二种以上的临床表现存在二种以上的临床表现 3.3.实验室检查标准：实验室检查标准： 筛选实验三项阳性筛选实验三项阳性 筛选实验二项阳性筛选实验二项阳性 + + 确证实验一项阳性确证实验一项阳性47ppt课件七、预防及治疗原则：七、预防及治疗原则： 1.1.治疗原发疾病：控制感染等治疗原发疾病：控制感染等 2.2.改善微循环：改善微循环： 补充血容量（低分子右旋糖苷）补充血容量（低分子右旋糖苷） 解痉解痉

22、早期肝素、早期肝素、AT-AT-抗凝、抗凝、 溶栓疗法（链激酶、尿激酶）溶栓疗法（链激酶、尿激酶） 抗血小板聚集：潘生丁、阿斯匹林抗血小板聚集：潘生丁、阿斯匹林 3.3.重建凝血及纤溶间的动态平衡：重建凝血及纤溶间的动态平衡： 输新鲜全血、冰冻血浆、纤维蛋白原等输新鲜全血、冰冻血浆、纤维蛋白原等 抗纤溶疗法（抗纤溶疗法（6-6-氨基己酸）氨基己酸） 48ppt课件思考题思考题1.1.什么是什么是DICDIC、FDPFDP、裂体细胞、裂体细胞、“3P”3P”试验试验、D-D-二聚体、微血管病性溶血性贫血？二聚体、微血管病性溶血性贫血？ 2.DIC2.DIC的常见临床病因、诱因及其发病机制？的常见临床病因、诱因及其发病机制？3.3.严重感染引起严重感染引起DICDIC的机理是什么？的机理是什么？4.4.试述试述DICDIC的临床经过及特点？的临床经过及特点？5.DIC5.DIC的临床表现及发生机制？的临床表现及发生机制？49ppt课件