休克患者的护理PPT课件.ppt

1、第一篇 总论第二章 休克患者的护理苏州卫生职业技术学院护理学院1Company Logo 主要内容主要内容第一节 休克概述第二节 低血容量休克患者的护理第三节 感染性休克患者的护理2Company Logo 第一节第一节 休克概述休克概述休克（shock）的定义：是强烈的致病因素作用下导致机体有效循环血量锐减、组织血液灌注不足引起以微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特征的临床综合征3Company Logo 有效循环血量有效循环血量 单位时间内在心血管系统单位时间内在心血管系统中循环的血量中循环的血量 约占全身总血容量的约占全身总血容量的80-80-90%90%影响因素：影响因素：充足的血容

2、量充足的血容量有效的心搏出量有效的心搏出量适宜的周围血管张力适宜的周围血管张力4Company Logo 休克的病因与分类休克的病因与分类 外科最常见外科最常见创伤性休克创伤性休克traumatic shock5Company Logo 有效循环血量锐减 微循环、代谢改变致病因素 组织血液灌注不足 内脏器官继发性损害 发病机制发病机制6Company Logo 正常微循环构成正常微循环构成（三条通路）（三条通路）营养营养通路通路直捷直捷通路通路AV短路短路O2O2O2CO2CO27Company Logo 8Company Logo 微循环痉挛/收缩期微循环扩张期微循环衰竭期休克时的微循环变化

3、休克时的微循环变化9Company Logo 微循环痉挛期的微循环变化微循环痉挛期的微循环变化机制：机制： 有效循环血量有效循环血量应激、交感应激、交感- -肾上腺髓质系统兴肾上腺髓质系统兴奋奋微微A A、微、微V V、毛细血管前括约肌收缩、毛细血管前括约肌收缩灌入毛细灌入毛细血管网的血量血管网的血量组织灌注不足组织灌注不足细胞缺血缺氧细胞缺血缺氧 动静脉短路、直捷通路开放动静脉短路、直捷通路开放回心血量无明显回心血量无明显缺血为主、少灌少流缺血为主、少灌少流10Company Logo 11Company Logo 轻度休克、失血量循环血量的20%精神紧张、烦躁不安稍苍白、温度低P(100次

4、/min）、Rsp正常或稍高，dp，但脉压(30mmHg)U正常或(2530ml/h)去除病因，积极复苏，休克可纠正休克代偿期临床表现休克代偿期临床表现12Company Logo 微循环扩张期的微循环变化微循环扩张期的微循环变化机制：机制： 微循环缺血缺氧微循环缺血缺氧无氧酵解无氧酵解乳酸生成乳酸生成酸中毒酸中毒使微使微A A、后微、后微A A、毛细血管前括约肌松弛，而微、毛细血管前括约肌松弛，而微V V耐受力耐受力强仍维持收缩状态强仍维持收缩状态灌多于流灌多于流血液瘀滞血液瘀滞毛细血管毛细血管静水压静水压，加之组胺使血管通透性，加之组胺使血管通透性血浆外渗，血血浆外渗，血粘稠度粘稠度，加重

5、瘀血缺氧状态，加重瘀血缺氧状态 毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩动静脉短路动静脉短路进一步开放进一步开放特点：特点：淤血为主，多灌少流淤血为主，多灌少流13Company Logo 14Company Logo 失血量失血量20-40%20-40%表情淡漠、反应迟钝表情淡漠、反应迟钝面色苍白、四肢湿冷面色苍白、四肢湿冷P100-120P100-120次次/min/min、R R浅速浅速sp70-90mmHg,sp70-90mmHg,脉压更小脉压更小尿量尿量25ml/h25ml/h浅静脉塌陷、毛细血管充盈时间延长浅静脉塌陷、毛细血管充盈时间延长代谢性酸中毒代谢

6、性酸中毒休克抑制期中度临床表现休克抑制期中度临床表现15Company Logo 微循环衰竭期的微循环变化微循环衰竭期的微循环变化机制：机制： 血液浓缩、血流缓慢瘀滞血液浓缩、血流缓慢瘀滞纤维蛋白沉积、血纤维蛋白沉积、血细胞黏附聚集加重细胞黏附聚集加重微血栓形成微血栓形成弥散性血管弥散性血管内凝血内凝血(DIC)(DIC)消耗大量凝血因子消耗大量凝血因子激活纤维激活纤维蛋白溶解系统蛋白溶解系统广泛性出血广泛性出血 微循环血管麻痹扩张，灌流停止微循环血管麻痹扩张，灌流停止组织细胞缺组织细胞缺血缺氧、变性坏死血缺氧、变性坏死组织器官受损，功能衰竭组织器官受损，功能衰竭特点：特点：DICDIC、不灌

7、不流、不灌不流16Company Logo 17Company Logo 失血量40%意识模糊甚至昏迷皮肤、粘膜明显青紫，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷P微弱不清、 sp70mmHg或测不出、R微弱或不规则、T不升，少尿或无尿（17ml/h）DIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等多器官功能不全（MODS）甚至多器官功能衰竭（MODF）休克抑制期重度临床表现休克抑制期重度临床表现18Company Logo 19Company Logo 分期休克早期休克期 休克晚期神志清楚 烦躁不安表情淡漠 迟钝模糊甚至昏迷口渴明显很明显非常明显皮肤粘膜苍白 发凉发绀，发冷紫斑、厥冷脉搏100次/分 有力100-120次

8、/分速而细弱、摸不清血压血压正常 脉压缩小血压下降 脉压小收缩压70mmHg或测不到周围 循环正常表浅V塌陷， CAP充盈迟缓表浅V塌陷， CAP充盈非常迟缓尿量正常或减少尿少少尿或无尿失血量 40%20Company Logo 休克时细胞的改变：休克时细胞的改变：细胞缺氧缺能量细胞器受损释放大量水解酶细胞自溶组织损伤多器官功能受损内脏器官继发性损害：内脏器官继发性损害：微循环障碍微循环障碍1010，缺血缺氧严重，重要器官受损，可发生，缺血缺氧严重，重要器官受损，可发生MODSMODS、MODFMODF休克主要死因休克主要死因21Company Logo 22Company Logo 治疗关键

9、：治疗关键：尽早除去病因尽早除去病因恢复有效循环血量恢复有效循环血量纠正微循环障碍、恢复组织灌注纠正微循环障碍、恢复组织灌注维持脏器功能和恢复人体的正常代谢维持脏器功能和恢复人体的正常代谢治疗原则治疗原则23Company Logo （一）一般急救措施I处理原发伤：处理原发伤：创伤处包扎止血、固定制动创伤处包扎止血、固定制动, ,必必要时使用抗休克裤要时使用抗休克裤I保持呼吸道通畅并给氧：保持呼吸道通畅并给氧：必要时气管切开或插必要时气管切开或插管，予呼吸机人工呼吸管，予呼吸机人工呼吸I采取休克体位：采取休克体位：仰卧中凹位，尽量减少搬动仰卧中凹位，尽量减少搬动I其他措施：其他措施：保暖、止痛

10、（但急腹症及诊断未明保暖、止痛（但急腹症及诊断未明确者禁用）等确者禁用）等治疗原则治疗原则24Company Logo 抗休克裤原理：下半身加压，增加回心血量、控制出血25Company Logo 26Company Logo 注意：保暖但不加温注意：保暖但不加温27Company Logo （二）抗休克治疗1、补充血容量抗休克的基本措施及时、快速、足量失血补血、失液补液，丢多少补多少2、纠正酸中毒不主张早期使用碱性药物休克早期轻度酸中毒扩容即可缓解重度休克合并严重酸中毒经扩容治疗不能纠正者，适当予5%碳酸氢钠（苏打水）纠正治疗原则治疗原则28Company Logo 3、应用血管活性药物血管

11、收缩药：能升压，但影响微灌量，仅用于经扩容后BP仍2.02.0严重休克严重休克4 4、尿量及尿比重：反映肾灌流量、组织灌流量、尿量及尿比重：反映肾灌流量、组织灌流量身体状况身体状况33Company Logo 辅助检查辅助检查1 1、动脉血乳酸盐动脉血乳酸盐测定测定细胞缺氧程度细胞缺氧程度l正常值正常值1-1.5mmol/L1-1.5mmol/Ll持续升高持续升高病情严重，预后不佳病情严重，预后不佳2 2、动脉血气分析、动脉血气分析有无肺功能不全和酸碱有无肺功能不全和酸碱失衡失衡3 3、DICDIC诊断诊断34Company Logo 辅助检查辅助检查4 4、中心静脉压（、中心静脉压（CVPC

12、VP） 指指右心房及胸腔内上下腔右心房及胸腔内上下腔V V的压力的压力 与与BPBP结合观察，反映结合观察，反映血容量和右心功能血容量和右心功能 正常值：正常值：6 612cmH12cmH2 2O O 5cmH5cmH2 20 0血容量不足，可继续补液血容量不足，可继续补液 15cmH15cmH2 2O O心功能不全，应停止补液心功能不全，应停止补液 20cmH20cmH2 2O O充血性心衰充血性心衰35Company Logo 36Company Logo 37Company Logo CVP监测监测38Company Logo 辅助检查辅助检查5 5、肺毛细血管楔压（、肺毛细血管楔压（P

13、CWPPCWP） 反映反映肺肺V V、左心房、左心室、左心房、左心室的压力，了解的压力，了解肺循环阻力情况肺循环阻力情况 正常值：正常值：8-12mmHg8-12mmHg 6mmHg6mmHg血容量不足血容量不足 15mmHg15mmHg肺循环阻力高肺循环阻力高 30mmHg30mmHg肺水肿肺水肿39Company Logo 40Company Logo 治疗原则治疗原则41Company Logo 常用护理诊断及合作性问题常用护理诊断及合作性问题1焦虑或恐惧 与担心生命危险以及原发病预后等有关2组织灌注量改变 与有效循环血量减少，血流重新分布有关3气体交换受损 与呼吸异常及呼吸模式改变有关

14、42Company Logo 1 1、一般护理：、一般护理：&专人护理，减少搬动和探视，预防感染专人护理，减少搬动和探视，预防感染&休克体位休克体位，抗休克裤抗休克裤&注意保暖：避免受凉，但避免热水袋等局部加注意保暖：避免受凉，但避免热水袋等局部加热，热，高热时宜物理降温高热时宜物理降温&吸氧：多间歇给氧，给氧量吸氧：多间歇给氧，给氧量4-6L/min4-6L/min&保持呼吸道通畅：必要时可作气管切开或插管保持呼吸道通畅：必要时可作气管切开或插管 护理措施护理措施43Company Logo 2 2、扩容、扩容&迅速建立静脉通道（迅速建立静脉通道（2 2条以上或深条以上或深V V插管）插管）

15、&合理补液：根据合理补液：根据BPBP、CVPCVP值调整量和速度值调整量和速度&准确记录出入量准确记录出入量护理措施护理措施44Company Logo 45Company Logo 3 3、应用血管活性药物的护理、应用血管活性药物的护理& &小剂量、低浓度、慢速度小剂量、低浓度、慢速度& &常监测、及时调整，维持常监测、及时调整，维持BP110-130/60-80mmHgBP110-130/60-80mmHg& &当全身情况好转、生命体征平稳后应当全身情况好转、生命体征平稳后应逐渐减量减速逐渐减量减速，直至撤除直至撤除& &切忌漏切忌漏出出血管外血管外：保护注射部位，防皮下组织坏死；：保护

16、注射部位，防皮下组织坏死；如注射部位红肿痛，如注射部位红肿痛，普鲁卡因或扩血管药普鲁卡因或扩血管药局部封闭局部封闭解除痉挛解除痉挛& &扩血管药物需在扩血管药物需在充分扩容充分扩容的基础上才能应用的基础上才能应用护理措施护理措施46Company Logo 4 4、配合处理原发病、配合处理原发病5 5、心理护理、心理护理6 6、病情观察和监测、病情观察和监测7 7、其他药物护理、其他药物护理8 8、健康指导、健康指导护理措施护理措施47Company Logo 第三节第三节 感染性休克感染性休克 又叫脓毒性休克，又叫脓毒性休克，是由脓毒症引起的有效循环血量是由脓毒症引起的有效循环血量相对不足所

17、呈现的一种低血压状态相对不足所呈现的一种低血压状态 外科多见、治疗较困难外科多见、治疗较困难 常见于大面积烧伤、急性弥漫性腹膜炎、梗阻性化常见于大面积烧伤、急性弥漫性腹膜炎、梗阻性化脓性胆管炎、重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻等患者脓性胆管炎、重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻等患者 致病微生物：致病微生物：G G（最常见）（最常见）、G G、病毒、真菌等、病毒、真菌等48Company Logo 感染性休克感染性休克 根据临床表现和血流动力学特点分为： 冷休克/低动力型/低排高阻型:暖休克/高动力型/高排低阻型:49Company Logo 冷休克暖休克心排出量低高周围血管阻力高低神志躁动淡漠或嗜睡清醒皮肤色

18、泽温度苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷潮红，温暖，干燥CAP充盈时间延长12秒脉搏细速慢，有力脉压30mmHg尿量30ml/h常见致病菌 G杆菌 G+球菌50Company Logo 身体状况身体状况 原发感染表现原发感染表现 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)表现表现 BPBP下降下降 器官组织灌注不足表现器官组织灌注不足表现51Company Logo v休克纠正前，应着重纠正休克，即以扩容和维持血压为主，同时抗感染；v休克纠正后，应着重抗感染治疗原则治疗原则52Company Logo 常用护理诊断及合作性问题常用护理诊断及合作性问题1体温升高 与感染时炎症介质释放及毒素吸收有关2焦虑或恐惧 与病情危重、担心疾病预后等有关3潜在并发症 多器官功能衰竭53Company Logo 护理措施护理措施 一般护理：高热者物理降温 扩容护理：防止输液过多 控制感染根本措施：处理原发感染灶，应用抗生素 纠正酸碱失衡：据血气分析结果 血管活性药：监测，联合用药 糖皮质激素：早期大剂量运用，不宜超过48h，注意不良反应 营养支持：肠内营养，肠外营养 病情观察 心理护理54Company Logo 55