心律失常右室心肌病基础与临床简介PPT课件.pptx

1、ARVC诊治简介诊治简介1简介简介 50ARVC患者有家族史患者有家族史 室性心律失常和猝死室性心律失常和猝死 双心室受累（致心律失常性心肌病）双心室受累（致心律失常性心肌病） 心肌细胞被纤维脂肪细胞所代替心肌细胞被纤维脂肪细胞所代替2ARVC的临床特征（的临床特征（DSP突变患者）突变患者）广东省心血病病研究所广东省心血病病研究所3 常染色体遗传常染色体遗传 12个独立的染色体位点个独立的染色体位点显性遗传：不同的表现型和不完全外显显性遗传：不同的表现型和不完全外显隐性遗传：隐性遗传：Naxos病及病及Carvajal综合征综合征遗传学研究发现遗传学研究发现410个突变基因个突变基因桥粒基因

2、：桥粒基因：PG、DSP、PKP2、 DSG2 和和DSC2非桥粒基因：非桥粒基因：RYR2、TGF3、TMEM43、 DES和和TTN突变基因突变基因5ARVC是一种是一种“桥粒性疾病桥粒性疾病”.6桥粒蛋白分类桥粒蛋白分类 桥粒粘附蛋白桥粒粘附蛋白(desmoglein and desmocollin) 犰狳蛋白犰狳蛋白(plakoglobin and plakophilin) 血小板溶素血小板溶素(desmoplakin)7桥粒基因突变桥粒基因突变Lancet 2009; 373: 12891300桥粒胶蛋白桥粒胶蛋白(desmocollin，DSC2)桥粒芯蛋白桥粒芯蛋白(desmog

3、lein，DSG2)盘状球蛋白盘状球蛋白(plakoglobin，PG)斑菲素蛋白斑菲素蛋白(plakophilin，PKP2)桥粒斑蛋白桥粒斑蛋白(desmoplakin，DSP) 以前报道发生突以前报道发生突变的基因变的基因8桥粒基因突变的可能致病机制桥粒基因突变的可能致病机制 桥粒结构的改变桥粒结构的改变 信号通路的参与信号通路的参与 缝隙连接的重塑缝隙连接的重塑 离子通道的作用离子通道的作用9桥粒结构的改变桥粒结构的改变 突变的桥粒蛋白不能有效地位于闰盘突变的桥粒蛋白不能有效地位于闰盘 突变的桥粒蛋白影响另一个基因是野生突变的桥粒蛋白影响另一个基因是野生型的桥粒蛋白，使其也不能有效地附

4、着型的桥粒蛋白，使其也不能有效地附着于闰盘于闰盘 任何一种桥粒基因突变的患者都可能存任何一种桥粒基因突变的患者都可能存在在Plakoglobin蛋白的改变蛋白的改变10信号通路的参与信号通路的参与 Plakoglobin即即是结构蛋白又是信号分子是结构蛋白又是信号分子 Plakoglobin突变后可脱离桥粒成份进入细突变后可脱离桥粒成份进入细胞核与胞核与-catenin竞争，从而抑制竞争，从而抑制Wnt/-caternin通路，刺激心肌脂肪纤维化和凋通路，刺激心肌脂肪纤维化和凋亡亡 机制未明机制未明11电镜下心肌细胞闰盘结构电镜下心肌细胞闰盘结构Desmosome 桥粒桥粒Adherens 粘

5、附连接粘附连接GJ 缝隙连接缝隙连接Heart Rhythm 2009;6:S62S6512缝隙连接重塑缝隙连接重塑 缝隙连接结构的完整性是维持心肌细胞电缝隙连接结构的完整性是维持心肌细胞电传导稳定的基础传导稳定的基础 桥粒蛋白突变促进邻近的缝隙连接结构重桥粒蛋白突变促进邻近的缝隙连接结构重塑塑 但在其它结构性心肌病也发现了缝隙连接但在其它结构性心肌病也发现了缝隙连接重塑，需要进一步的研究证实此种改变在重塑，需要进一步的研究证实此种改变在发病机制中的作用发病机制中的作用13离子通道的作用离子通道的作用 离子通道的紊乱参与了心脏的多种疾病，离子通道的紊乱参与了心脏的多种疾病，结构性心肌病也存在离

6、子通道的改变结构性心肌病也存在离子通道的改变 Nav1.5位于心肌闰盘，桥粒基因突变可能位于心肌闰盘，桥粒基因突变可能会影响其结构和功能会影响其结构和功能 尚未发现其它离子通道异常参与了尚未发现其它离子通道异常参与了ARVC的发病的发病14诊断标准诊断标准151994年年的诊断标准的诊断标准 注重右室病变，左室无轻度受累注重右室病变，左室无轻度受累 诊断出疾病的严重和晚期类型诊断出疾病的严重和晚期类型 特异性较高特异性较高,敏感性较低敏感性较低,不易发现早期或无不易发现早期或无临床表现的病人临床表现的病人 不易诊断出家族性不易诊断出家族性ARVC患者患者16家族性ARVC的诊断标准 右胸导联右

7、胸导联V1V3 T波倒置波倒置,年龄年龄14岁以上岁以上 晚电位阳性晚电位阳性 左束支阻滞型室速左束支阻滞型室速 室性早搏室性早搏(24h大于大于200个个) 整体性右室轻度扩张或射血分数降低而左室正整体性右室轻度扩张或射血分数降低而左室正常常；或右室轻度节段性扩张或右室局部运动异或右室轻度节段性扩张或右室局部运动异常常符合以上条件之一符合以上条件之一172010新的诊断标准新的诊断标准I.整体和整体和/或局部运动障碍和结构改变或局部运动障碍和结构改变II.室壁组织学特征室壁组织学特征III.复极障碍复极障碍IV.除极除极/传导异常传导异常 V.心律失常心律失常 VI.家族史家族史 Circu

8、lation.2010;121:1533-154118I. I.整体和整体和/ /或局部运动障碍和结构改变或局部运动障碍和结构改变 （主要条件主要条件 ）二维超声二维超声: 右室局部无运动右室局部无运动,运动障碍或室壁瘤运动障碍或室壁瘤 伴有以下表现之一伴有以下表现之一: -右室流出道胸骨旁长轴右室流出道胸骨旁长轴(PLAXRVOT)32 mm -右室流出道胸骨旁短轴右室流出道胸骨旁短轴(PSAXRVOT)36 mm -或面积变化分数或面积变化分数33% MRI: 右室局部无运动、运动障碍或右室收缩不协调右室局部无运动、运动障碍或右室收缩不协调 伴有以下表现之一伴有以下表现之一: -右室舒张末

9、容积右室舒张末容积/BSA110mL/m2(男男);100 mL/m2(女女) -或右室射血分数或右室射血分数(RVEF)40% 右室造影右室造影: 右室局部无运动、运动减低或室壁瘤右室局部无运动、运动减低或室壁瘤 19I. I.整体和整体和/ /或局部运动障碍和结构改变或局部运动障碍和结构改变 （次要条件次要条件 ）二维超声二维超声: 右室局部无运动或运动障碍右室局部无运动或运动障碍 伴有以下表现之一伴有以下表现之一: -PLAXRVOT29 mm 至至32 mm -PSAXRVOT 32 mm至至33%至至40% MRI: 右室局部无运动、运动障碍或右室收缩不协调右室局部无运动、运动障碍或

10、右室收缩不协调伴有以下表现之一伴有以下表现之一: -右室舒张末容积右室舒张末容积/BSA 100ml/m2至至110mL/ m2 (男男) 90 ml/m2至至 40% 至至45% 20II.室壁组织学特征 主要条件主要条件 至少一份活检标本形态学分析显示残余心肌细胞至少一份活检标本形态学分析显示残余心肌细胞60%(或估计或估计 50%),伴有右室游离壁心肌组织被纤维伴有右室游离壁心肌组织被纤维组织取代组织取代,伴有或不伴有或不 伴有脂肪组织取代心肌组织伴有脂肪组织取代心肌组织 次要条件次要条件 至少一份活检标本形态学分析显示残余心肌细胞至少一份活检标本形态学分析显示残余心肌细胞60%-75%

11、(或或 估计估计50%-65%), 伴有右室游离壁心肌组织被纤伴有右室游离壁心肌组织被纤维组织取代维组织取代, 伴有或不伴有脂肪组织取代心肌组织伴有或不伴有脂肪组织取代心肌组织 21III.III.复极障碍复极障碍 主要条件主要条件 右胸导联右胸导联T波倒置波倒置(V1、V2、V3),或或14岁以上岁以上(不伴右束不伴右束支传导阻滞支传导阻滞,QRS120ms) 次要条件次要条件 V1和和V2导联导联T波倒置波倒置(14岁以上岁以上,不伴右束支传导阻滞不伴右束支传导阻滞),或或V4、V5、或、或V6导联导联T波倒置波倒置 V1、V2、V3和和V4导联导联T波倒置波倒置(14岁以上岁以上,伴有完

12、全性伴有完全性右束支传导阻滞右束支传导阻滞) 22IV.除极除极/ 传导异常传导异常 主要条件主要条件 右胸导联右胸导联(V1V3)Epsilon波波(在在QRS综合波终末至综合波终末至T波之间波之间 诱发出低电位信号诱发出低电位信号) 次要条件次要条件 标准心电图无标准心电图无QRS波群增宽波群增宽,QRS110ms情况下情况下,信号平均信号平均 心电图至少心电图至少1/3参数显示出晚电位参数显示出晚电位: QRS滤过时程滤过时程114 msec 40V QRS终末时程终末时程(低振幅信号时程低振幅信号时程) 38 msec 终末终末40 msec平方根电压平方根电压20V QRS终末激动时

13、间终末激动时间55 msec,测量测量V1或或V2或或V3导联导联 QRS最低点至最低点至QRS末端包括末端包括R波波,无完全性无完全性RBBB 23V.V.心律失常心律失常 主要条件主要条件 持续性或非持续性左束支传导阻滞型室性心动过速持续性或非持续性左束支传导阻滞型室性心动过速,伴伴 电轴向上电轴向上 (II、III、avF QRS负向或不确定负向或不确定,avL正向正向) 次要条件次要条件 持续性或非持续性右室流出道型室性心动过速持续性或非持续性右室流出道型室性心动过速,LBBB 型室性心动过速型室性心动过速,伴电轴向下伴电轴向下(II、III、avF QRS正正 向向,avL负向负向)

14、,或电轴不明确或电轴不明确 Holter显示室性早搏显示室性早搏24h大于大于500个个 24VI.家族史主要条件主要条件一级亲属中有符合专家组诊断标准的一级亲属中有符合专家组诊断标准的ARVC/D的患者的患者一级亲属中有尸检或手术病理确诊为一级亲属中有尸检或手术病理确诊为ARVD/C的患者的患者明确患者具有明确患者具有ARVC/D致病基因的有意义的突变致病基因的有意义的突变次要条件次要条件一级亲属中有可疑一级亲属中有可疑ARVC/D患者但无法证实患者是否符患者但无法证实患者是否符 合目前诊断标准合目前诊断标准 可疑可疑ARVD/C引起的早年猝死家族史引起的早年猝死家族史(35岁岁)二级亲属中

15、有病理证实或符合目前专家组诊断标准的二级亲属中有病理证实或符合目前专家组诊断标准的 ARVD/C患者患者 25诊断指标诊断指标 明确诊断明确诊断：具备具备2项主要条件项主要条件，或或1项主要条件加项主要条件加2项次要条件项次要条件，或或4项次要条件项次要条件 临界诊断临界诊断：具备具备1项主要条件和项主要条件和1项次要条件项次要条件，或或3项次要条件项次要条件 可疑诊断可疑诊断：具备具备1项主要条件或项主要条件或2项次要条件项次要条件 26新的诊断方法新的诊断方法272424小时的平均信号心电图小时的平均信号心电图 连续连续24小时测量晚电位的三个指标：小时测量晚电位的三个指标：fQRS, R

16、MS(40)和和LAS(40) 更能准确地检出更能准确地检出ARVC患者，并与患者，并与Brugada患者相患者相区别，原因是后者区别，原因是后者24小时的晚电位存在动态改变小时的晚电位存在动态改变28组织多普勒组织多普勒 精确评估右室的血流动力学特征精确评估右室的血流动力学特征 可测量右室的节段性运动速度、瓣膜返流可测量右室的节段性运动速度、瓣膜返流和应变等指标和应变等指标 但重复性稍差但重复性稍差29ARVCARVC患者与正常对照患者与正常对照三尖瓣环组织多普勒三尖瓣环组织多普勒正常对照正常对照ARVC广东省心血管病研究所广东省心血管病研究所30 关于关于ARVC基因诊断的专家共识推荐基因

17、诊断的专家共识推荐I I类类先证者明确先证者明确ACM/ARVCACM/ARVC致病基因突变后，推荐对家庭成员和致病基因突变后，推荐对家庭成员和其他近亲进行特定突变基因的基因检测其他近亲进行特定突变基因的基因检测IIaIIa类类全面或者针对特定致病基因（全面或者针对特定致病基因（ASC2ASC2，DSG2DSG2，DSP,JUP,PKP2DSP,JUP,PKP2，TMEM4TMEM43 3）的检测对符合）的检测对符合ACM/ARVCACM/ARVC诊断标准的患者可能有益诊断标准的患者可能有益根据根据20102010诊断标准，可疑有诊断标准，可疑有ACM/ARVCACM/ARVC的患者（符合一个

18、主的患者（符合一个主要诊断标准或者要诊断标准或者2 2个次要诊断诊断）可以考虑行基因检测个次要诊断诊断）可以考虑行基因检测IIbIIb类类IIIIII类类符合一个次要的诊断标准的患者不建议对其行基因检测符合一个次要的诊断标准的患者不建议对其行基因检测31治疗治疗 首要目的：预防猝死首要目的：预防猝死 治疗策略：根据危险因素选择治疗措施治疗策略：根据危险因素选择治疗措施 治疗措施：治疗措施：受体阻滞剂受体阻滞剂 抗心律失常药物抗心律失常药物 植入植入ICD 射频消融射频消融32危险因素 年轻人年轻人 心脏骤停史心脏骤停史 快速和多形性室速快速和多形性室速 晕厥晕厥 严重的右室功能不全严重的右室功

19、能不全 累及左室的心力衰竭累及左室的心力衰竭 早发猝死的家族史早发猝死的家族史33ARVC治疗策略治疗策略Clin Res Cardiol 2009;98:141158ARVC合并室性心律失常合并室性心律失常ARVC无室性心律失常无室性心律失常猝死未猝死未遂遂持续性室速、晕持续性室速、晕厥和心悸厥和心悸无家族史无家族史有家族史有家族史高危高危低危低危高危高危低危低危病变轻微病变轻微病变显著病变显著电生理检查电生理检查阴性阴性阳性阳性受体阻滞剂、抗心律受体阻滞剂、抗心律失常药物和失常药物和ICD植入植入电生理检查电生理检查受体阻滞受体阻滞剂、随访剂、随访受体阻滞剂、抗心律失受体阻滞剂、抗心律失常

20、药物、电生理检查和射常药物、电生理检查和射频消融术频消融术电生理检查电生理检查ICD34 受体阻滞剂受体阻滞剂 无症状基因携带者可预防性给药无症状基因携带者可预防性给药 可能会减慢疾病进程和减少心律失常并可能会减慢疾病进程和减少心律失常并发症，但需要进一步研究证实发症，但需要进一步研究证实35抗心律失常药物抗心律失常药物 耐受性较好和非致命性室速的患者首选耐受性较好和非致命性室速的患者首选 索他洛尔和胺碘酮是最有效的药物，可索他洛尔和胺碘酮是最有效的药物，可单用或与单用或与受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用 可用电生理检查来明确药物的疗效可用电生理检查来明确药物的疗效 尚未证明该类药物能降低猝死的发

21、生尚未证明该类药物能降低猝死的发生36植入植入ICD 血流动力学不稳定的室速（血流动力学不稳定的室速（I类）、伴随类）、伴随1个个主要危险因素（主要危险因素（IIa类）和有猝死家族史的类）和有猝死家族史的ARVC患者患者（IIb类）类） 可改善患者的长期预后可改善患者的长期预后 但由于选择不恰当的患者及并发症的出现降但由于选择不恰当的患者及并发症的出现降低了其有效率低了其有效率 无症状患者和基因携带者不主张预防性植入无症状患者和基因携带者不主张预防性植入ICD37ARVC患者植入患者植入ICD作为一级预防作为一级预防Age at presentation（yrs）31.9 11.9 32 11

22、.1 31.7 12.6 Male 39 (46) 20 (50) 19 (43)Follow-up（yrs） 4.73 3.39 5.96 3.52 3.61 2.88J Am Coll Cardiol 2011;58(14):1485-96CClinical Variable Overall Population Appropriate ICD No Appropriate ICD (N = 84) (n = 40) (n = 44)38射频消融 药物难治的持续性室速或药物难治的持续性室速或ICD植入后频植入后频发的室速发的室速 即刻成功率在即刻成功率在6090，由于疾病为，由于疾病为进展

23、性，室速复发率较高进展性，室速复发率较高 联合心外膜消融可降低复发率联合心外膜消融可降低复发率 ARVC-VT射频消融作为辅助治疗手段射频消融作为辅助治疗手段3940美国美国Johns Hopkins医院的研究结果医院的研究结果 1992年年2011年来自年来自80个研究中心的个研究中心的87名名ARVC室速患者共行射频消融室速患者共行射频消融175次次 平均随访平均随访88.3 66 月月 患者随访患者随访1、5和和10年无室速再发总比例分别为年无室速再发总比例分别为47%、21%和和15 心外膜消融患者随访心外膜消融患者随访1和和5年无室速再发的比例分年无室速再发的比例分别为别为64%和和

24、45%Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012 ;5(3):499-50541其它治疗其它治疗 心力衰竭：利尿剂、洋地黄、心力衰竭：利尿剂、洋地黄、ACEI和和 抗凝药抗凝药 心脏移植：难治性心衰和难以治愈的室速心脏移植：难治性心衰和难以治愈的室速42小结小结 ARVC的致病机制较为复杂，目前尚未明确的致病机制较为复杂，目前尚未明确 尽管尽管ARVC的诊断标准经过多次修改，但临床诊断的诊断标准经过多次修改，但临床诊断仍较为困难，近几年在影像学、遗传学和分子生仍较为困难，近几年在影像学、遗传学和分子生物学方面的研究进展，使物学方面的研究进展，使ARVC的诊断符合率不断的诊断符合率不断提高提高 由于由于ARVC是进展性疾病，目前尚未发现最有效的是进展性疾病，目前尚未发现最有效的治疗措施，对患者的治疗需根据危险因素进行分治疗措施，对患者的治疗需根据危险因素进行分层，选择最恰当的治疗方案层，选择最恰当的治疗方案43