肾脏移植课件.ppt

1、肖肖 序序 仁仁解放军总医院解放军总医院 泌尿外科泌尿外科临 床 肾 移 植一，概况一，概况二，受者的选择与准备二，受者的选择与准备三，供者的选择与准备三，供者的选择与准备四，肾移植手术四，肾移植手术五，免疫抑制药物治疗五，免疫抑制药物治疗六，排斥反应的诊断与处理六，排斥反应的诊断与处理一，概一，概 况况 肾移植简史肾移植简史1902 Ullmann (Wein) 肾移植动物实验肾移植动物实验1912 Carrel （France） 发明血管吻合技术发明血管吻合技术1936 Voronoy （Russa） 首例人类同种肾移植首例人类同种肾移植1953 Michon & Hamburger（Pa

2、ris） 首例母子间活体肾移植首例母子间活体肾移植1954 Muray & Merrill （USA） 首例同卵双生子间活体肾移植首例同卵双生子间活体肾移植1960 吴阶平（北京）吴阶平（北京） 国内首次同种肾移植国内首次同种肾移植1972 梅骅（广州）梅骅（广州） 国内首例活体亲属肾移植国内首例活体亲属肾移植世界移植统计（世界移植统计（2002）移植种类移植种类 病例总数病例总数 最长存活者最长存活者肾移植肾移植 585,877 活体活体39年年 尸体尸体36年（美国）年（美国）肝移植肝移植 112,153 32年（美国）年（美国）胰腺移植胰腺移植 4,917 活体活体20年年 尸体尸体19

3、年（美国）年（美国）胰肾联合移植胰肾联合移植 14,161 21年（苏黎士）年（苏黎士）小肠移植小肠移植 346 12年（法国）年（法国）心脏移植心脏移植 66,540 24年（美国）年（美国）肺移植肺移植 15,490 单肺单肺15年年 双肺双肺16年（加拿大）年（加拿大） 干细胞移植干细胞移植 136,635 29年（美国）年（美国）二，受者的选择与准备二，受者的选择与准备肾移植适应症肾移植适应症 各种原因引起的肾脏疾病晚期， 内生肌酐清除率 5-10 ml/min。肾移植的复发性肾病肾移植的复发性肾病 复发危险率复发危险率 移植肾丢失率移植肾丢失率原发性疾病原发性疾病 局灶性节段性肾小球

4、硬化局灶性节段性肾小球硬化 10-30% 30-40% IgA 肾病肾病 25-50% 10% MPGN I 型型 20-30% -40% MPGN II型型 -80% 10-20% 膜性肾病膜性肾病 10-20% 罕见罕见-60%继发性疾病继发性疾病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 10-30% 30-40% 溶血性尿毒综合症溶血性尿毒综合症 10-25% -50% HSP -10% 10-20% 糖尿病糖尿病 100% 罕见罕见 原发性草酸盐积蓄症原发性草酸盐积蓄症 100% ？ 硬皮病硬皮病 -20% ？肾移植禁忌症肾移植禁忌症 全身严重感染，活动性结核全身严重感染，活动性结核 进行性肝脏

5、疾病，活动性肝炎进行性肝脏疾病，活动性肝炎 顽固性心衰顽固性心衰 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 严重血管病变严重血管病变 严重泌尿系先天畸形严重泌尿系先天畸形 未治愈的恶性肿瘤未治愈的恶性肿瘤 凝血机制紊乱凝血机制紊乱 精神病精神病移植前受者的准备移植前受者的准备v 充分透析，纠正并发症充分透析，纠正并发症v 移植前手术移植前手术 自体双肾切除的指征：自体双肾切除的指征： 1，药物难以控制的恶性高血压；，药物难以控制的恶性高血压； 2，慢性肾盂肾炎；，慢性肾盂肾炎； 3，多囊肾，多囊肾v 移植前输血问题移植前输血问题三，供者的选择与准备三，供者的选择与准备 供者的免疫学选择供者的免疫学选择 ABO

6、血型：相同或相容血型：相同或相容 组织配型（组织配型（HLA、MLC） 淋巴细胞毒交叉试验淋巴细胞毒交叉试验 群体反应性抗体（群体反应性抗体（PRA） 活体供者的选择与准备活体供者的选择与准备 来源：来源：亲属活体供者亲属活体供者 同卵双生、异卵双生、同卵双生、异卵双生、 兄弟姐妹、父母兄弟姐妹、父母 非亲属活体供者非亲属活体供者夫妻、朋友、志愿捐赠者夫妻、朋友、志愿捐赠者 排除标准：排除标准： 1，年龄，年龄 60岁；岁；2，糖尿病，糖尿病; 3，肥胖；肥胖；4，高血压；，高血压；5，心血管或肺部疾病；，心血管或肺部疾病；6，3-5年内年内曾患有恶性肿瘤；曾患有恶性肿瘤；7，传播性疾病；，传

7、播性疾病；8，内生肌酐清除率，内生肌酐清除率60ml/Min；9，蛋白尿；，蛋白尿；10，多囊肾；，多囊肾；11，尿路结石；，尿路结石；12，严重泌尿系先天异常。，严重泌尿系先天异常。尸体供者的选择与准备尸体供者的选择与准备 脑死亡；脑死亡； 年龄年龄5-60岁；岁； 无败血症或传染播散性疾病、无恶性肿瘤、糖无败血症或传染播散性疾病、无恶性肿瘤、糖尿病或肾脏疾病；尿病或肾脏疾病； HIV和和HBsAg阴性阴性 “边缘肾边缘肾”：1，年龄，年龄60岁；岁；2高血压；高血压； 3，糖尿病；，糖尿病；4，死前，死前ATN、DIC或动脉硬化、或动脉硬化、解剖异常；解剖异常；5，摘取损伤；，摘取损伤；6

8、，冷缺血时间，冷缺血时间36小时小时。四，肾移植外科手术四，肾移植外科手术 供肾摘取 活体取肾开放手术、腹腔镜 尸体取肾 灌注保存 修肾 植肾尸体取肾切口尸体取肾切口径路：径路：升结肠旁沟向上升结肠旁沟向上 肝曲肝曲 推开十二指肠推开十二指肠 升结肠旁沟向下升结肠旁沟向下 肠系膜根部肠系膜根部 将结肠、小肠推向将结肠、小肠推向左上方，显露两侧左上方，显露两侧肾、输尿管与腹主肾、输尿管与腹主动脉、下腔静脉动脉、下腔静脉切断游离输尿管切断游离输尿管 游离肾脂肪囊游离肾脂肪囊于髂血管上方切断腹腔血管于肾血管上方剪断腹腔血管 取出标本从背面剖开腹主动脉从背面剖开腹主动脉 灌注灌注原位灌注法原位灌注法供

9、肾的保存方法：供肾的保存方法：1，单纯冷却保存，单纯冷却保存2，连续灌注保存，连续灌注保存肾脏灌注保存液肾脏灌注保存液 要求：要求：1，减少细胞水肿与间质肿胀，减少细胞水肿与间质肿胀 2，防止，防止细胞酸化细胞酸化 3，防止氧自由基损伤，防止氧自由基损伤 4，提供能量，提供能量再生再生 5，温度，温度 0 4 C 种类：种类： 细胞外液细胞外液复方氯化钠液、林铬氏液复方氯化钠液、林铬氏液 细胞内液细胞内液Collins液液1-4号、号、Euro-Collins 高渗性溶液高渗性溶液Downes液、液、Sacks液、液、Ross液液 UW液液供肾的修整：供肾的修整：血管血管输尿管输尿管移植肾植入

10、术移植肾植入术切口切口静脉吻合静脉吻合动脉吻合动脉吻合输尿管膀胱吻合输尿管膀胱吻合输尿管输尿管-膀胱吻合的两种方法膀胱吻合的两种方法五，免疫抑制药物治疗五，免疫抑制药物治疗 概述概述 免疫抑制药物的种类免疫抑制药物的种类 免疫抑制药物的作用机理免疫抑制药物的作用机理 免疫抑制药物的应用原则与方法免疫抑制药物的应用原则与方法免疫抑制药物（免疫抑制药物（1）一，小分子药物一，小分子药物 糖皮质激素糖皮质激素: Pred 免疫亲和素结合剂免疫亲和素结合剂 钙调神经素抑制剂钙调神经素抑制剂：CAS，TAC（FK506） TOR抑制剂抑制剂：Sirolimus，RAD 核苷酸经典合成抑制剂核苷酸经典合成

11、抑制剂 嘌呤合成嘌呤合成：IMPDH抑制剂抑制剂MMF，Mizoribine 嘧啶合成嘧啶合成：DHODH抑制剂抑制剂Leflunomide，Brequinar 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 环磷酰胺环磷酰胺 15-脱氧精呱素脱氧精呱素（Deoxyspergualin） FTY720免疫抑制药物（免疫抑制药物（2）二，生物蛋白制剂二，生物蛋白制剂 多克隆抗体多克隆抗体： ALG，ATG 单克隆抗体单克隆抗体：抗CD3 OKT3 抗CD25 Zenapax，Simulect 融合蛋白融合蛋白： 可溶性配体可溶性配体CTLA4-Ig, MR1, 可溶性P选择素配体， 可溶性受体可溶性受体IFN- 受体抗体三，

12、合成肽三，合成肽 寡核苷酸寡核苷酸 ： 抗ICAM-1四，基因片段四，基因片段T T细胞完全活化的三个基本条件细胞完全活化的三个基本条件 利于活化的局部环境。利于活化的局部环境。 T T细胞活化的三个信号。细胞活化的三个信号。 核苷酸的经典合成。核苷酸的经典合成。MHC-肽复合体CD40 B7 IL-2. TCR-CD3复合体CD40L CD28 ( 磷磷脂脂酰酰肌肌醇醇通通路路)蛋蛋白白酪酪氨氨酸酸激激酶酶(PTKs)(Ras蛋蛋白白通通路路)磷脂酰肌醇3羟基激酶磷脂酰肌醇二磷酸酶C (PLC) 三 磷 酸鸟苷结合蛋白( Ras) IkB 激 酶PI3K二磷酸磷脂酰肌醇(PIP2) PKB三

13、磷酸肌醇(IP3) 二酰基甘油(DAG) 有丝分裂原活化蛋白激酶(MAP) / JNK激酶IkB 复合体钙离子(Ca+) 蛋白激酶C(PKC) EIkJun NFkB(P65, P50) IkB TOR钙钙调调蛋蛋白白(CN)T细胞活化核因子(NFAT) 周期素/CDKAP-1Fos JunmRNA t 1/ 2NFAT AP-1 NFkB 细胞因子,IL-2R,IL-15R.转录因子结合位点基因位点T T细胞活化信号的免疫抑制药物细胞活化信号的免疫抑制药物v作用于信号作用于信号1的药物的药物: ATG、ALG、OKT3 环孢素A(CSA)、普乐可复(FK506) 15-脱氧精呱素（DSG）

14、v作用于信号作用于信号2的药物的药物: CTLA4抗体 CD40L抗体 皮质类固醇激素(CS) v作用于信号作用于信号3的药物的药物: Simulect、 Zenapax 雷帕霉素（RAP）多克隆抗体（ALG、ATG）的制备单单克克隆隆抗抗体体的的制制备备CD25单抗的结构人源化与嵌合型人源化与嵌合型IL-2R 单克隆抗体的特征单克隆抗体的特征 Zenapax SimulectIg 结构 人源化 嵌合体半衰期 20天 7天IL-2R饱和度 0.5g/ml 0.8， PI1.8 实验室检查实验室检查血清肌酐值升高血清肌酐值升高 移植肾活检组织病理检查移植肾活检组织病理检查急性排斥反应急性排斥反应的治疗策略的治疗策略