医学细支气管肺泡癌CT诊疗PPT培训课件.ppt

1、细支气管肺细支气管肺泡癌泡癌CTCT诊疗诊疗细支气管肺泡癌（BAC）v bronchioloalveolar carcinomav肺腺癌的一种特殊类型v多见于非吸烟人群, 女性居多, 发病年龄低于非BAC 腺癌患者v一般无症状，部分患者可出现咳嗽、咳痰、气促及发热等症状，白色泡沫样痰是弥漫性病变的特征性临床表现，但发生率仅5%。v肺泡癌的预后与肿瘤诊断时的分期有关,其5年生存率约为42%。肺小叶v小叶间隔v小叶核心v小叶实质肺小叶v小叶间隔 胸膜下小叶间隔发育良好 肺中央部分发育差（薄而不完全）v小叶核心 供应肺小叶的肺动脉及支气管小分支中轴纤维 距胸膜面23cm处以内显示细支气管 异常v小叶

2、实质 围绕小叶核心的肺组织 CT值 气体容积血容量血管外体液总量肺组织密度 肺腺泡v定义一个终末细支气管远端的肺组织（初级小叶） 呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡及血管网肺小叶（次级小叶） 35肺腺泡 造影 玫瑰花结状 肺的基本解剖结构 HRCT显示的最小结构病理表现v类似II型肺泡细胞的立方体细胞和类似细支气管细胞的柱状细胞) 沿肺泡壁或细支气管壁伏壁式生长伏壁式生长, 肺正常结构未被破坏, 肿瘤分泌的粘液充满肺泡.v近来将BAC 分为3 种组织学类型:粘液型、非粘液型、硬化型,但也有学者认为硬化型为非粘液型的一种特殊类型。v多发结节型:组织学类型多为非粘液型v孤立结节型:组织学类型多为非粘液

3、型或硬化型（左肺下叶）细支气管肺泡癌（粘液亚型）伴周围肺组织炎症性改变（左肺上叶）非粘液型细支气管肺泡癌伴局灶间质浸润。CT分型v结节型、节段型( 肺炎型或叶段实变型) 和弥漫型v孤立结节型、多发结节型及弥漫型v局限型和弥漫型局限型和弥漫型v王振光,张传玉,矫文捷,等. 细支气管肺泡癌的CT分型及其临床意义. 临床放射学杂志, 2006, 25: 626局限型v病灶单发： 结节或肿块, 也可单发的腺泡结节和局限性磨玻璃密度影; v病灶多发：须位于同一肺叶, 且病灶不超过2 个。（左下肺）细支气管肺泡癌。局限型v以结节位于肺外周、密度不均、边缘呈星芒状星芒状和胸膜尾征作为CT 诊断结节型肺泡癌的

4、标准v根治性手术切除v无症状体检发现，进展缓慢，预后好v2007-03-10消化道出血体检发现一结节影2010-05-05复查，稍增大毛刺征v瘤组织沿血管支气管向外浸润,同时见炎症反应及结缔组织增生、肿瘤收缩牵拉周围的小叶间隔所致,表现为瘤周放射状排列的细短小刺。（右上肺）中分化腺癌，部分为细支气管肺泡细胞癌，侵犯周围肺组织。胸膜凹陷征胸膜凹陷征结节内纤维瘢痕收缩牵拉胸膜所致。v斜裂受牵拉分叶征分叶征肿瘤边缘部分生长速度不一致,或生长过程中受大血管或支气管阻挡,以及瘤内纤维组织增生收缩所致。空泡征空泡征v空泡征是指结节内小灶性透亮区,直径 5 mm,有时含气腔隙呈宽窄不等的条状和囊状,多个小泡

5、聚集成蜂窝状,即为“蜂窝征”,病理基础是未被肿瘤组织占据的含气肺组织支气管气像支气管气像v肿瘤细胞沿肺泡壁生长,尚未完全破坏侵蚀支气管,使肿瘤内小气道未完全闭塞、甚至扩张,而表现为残留含气支气管。毛玻璃影（毛玻璃影（GGO）vGround-Glass Opacityv肿瘤细胞呈伏壁式生长, 部分肺泡充满气体, 部分充满粘液和细胞脱屑有关。vGGO在肿瘤内的比例与肿瘤的进展有关, 即毛玻璃样征占肿瘤面积的百分比越高,肺癌病人的临床预后越好。细支气管肺泡细胞癌伴局灶间质浸润，侵及周围肺组织。毛玻璃影（毛玻璃影（GGO）v肺窗上表现为云雾状高密度影,病灶内血管及支气管纹理仍清晰可见v纵隔窗及VR像上

6、病灶往往不能显示v在薄层扫描或HRCT 中更明显,被认为是局灶性BAC 的一种早期征象 或细支气管腺瘤的CT 表现毛玻璃影毛玻璃影（GGO）可出现“毛玻璃征”的包括：vBACv肺泡上皮不典型腺瘤样增生(AAH)v淋巴瘤vPersistent Pulmonary Nodular Ground-Glass Opacity at Thin-SectionCT: Histopathologic Comparisons.（右上肺）肺泡上皮呈非典型腺瘤样增生伴局灶早期癌变（细支气管肺泡癌）。v该型BAC需与腺癌特别是细支气管肺泡优势型混合型腺癌鉴别,后者为BAC部分区域的肺泡基底膜出现了肿瘤浸润,但早期其

7、大部分区域仍表现为类似BAC的伏壁式生长方式,两者在影像表现上互相重叠, 很难区分; v直至混合型腺癌浸润成分的进一步增加,纤维母细胞的显著增生和胶原化,始能在影像上鉴别。v此时,混合型腺癌：癌灶周围磨玻璃样区减少,毛刺增多、僵硬、呈放射状,空气支气管征及血管包埋征消失晕征晕征v中心高密度结节，周围绕以淡薄的磨玻璃样影。其病理基础为瘤细胞团向四周伏壁式生长导致肺泡腔的不全充盈,肺泡间隔内细胞浸润或瘤周小灶性的肺泡上皮不典型腺瘤样增生(AtypicalAdecenomaHaplasis,AAH) 越多研究认为AAH很可能就是BAC的癌前病变,在经过多阶段、多步骤的发展后成为BAC。右上肺叶）高分

8、化腺癌（以细支气管肺泡癌成份为主）。支气管血管集束征支气管血管集束征v肿瘤组织直接侵犯压迫邻近支气管血管,导致支气管血管结构狭窄、中断、包埋,肿瘤内肺泡塌陷及结缔组织增生收缩使得周围支气管及血管向肿块聚集vCT增强扫描可见走行正常的强化血管。树芽征树芽征 ( treeinbud, T IB)v 小叶中央型结节影和与之相连的数条线形分支影, 多分布在胸膜下3 5mm 肺野内, 直径2 4mmv 树芽征与次级肺小叶的解剖结构和病理改变有关。终末细支气管位于次级肺小叶的核心, 直径 1mm, 正常情况下, CT或HRCT不显影。v病理状态下, 细支气管扩张、管壁增厚或者管腔阻塞, 则表现为小叶中央型

9、结节和线形分支影。v 树芽征最初初来描描肺结核沿终末支气管扩扩的征象, 并非为结核感染所独有, 感染性细支气管炎、 各型肺结核、 肺部真菌病、 氨气吸入、 过敏性肺炎， 而CT 有 树芽征改变的肺部肿瘤则则有有道。树芽征树芽征v肿瘤微栓塞阻塞肺小动脉, 刺激血管内膜纤维细胞增生。当肺小动脉被肿瘤细胞或增生的血管内膜纤维组织阻塞时, 高分辨CT 即可表现为树芽征弥漫型v病灶多发，形态：结节、磨玻璃密度、实变和空洞或者上描混合存在； v单发的一叶或一个肺段型实变；v2 个孤立结节灶分别位于2 个肺叶。v转移性肺肿瘤表现为中下肺野分布的间质性结节,而多发结节型BAC的结节多数为无倾向性分布的气腔结节

10、;肺结核播扩灶多见结核性细支气管炎及肺泡炎所致的“树芽征”,而多发结节型BAC的小叶中心结节多为孤立的终末气腔结节,很少伴有分支状阴影。实变型BACv实变型BAC 可以是一个叶或段的实变, 也可以是多个叶或段的实变, 常合并小斑片或腺泡样结节影。v80%的BAC 存在着不同程度的实变表现, 因此, 常可见支气管气象和空泡v血管造影征亦被认为是实变型BAC 的CT征象之一。该型需要与肺炎、结核性大叶炎、肺出血、肺泡蛋白沉积症和淋巴瘤鉴别。CT分型（弥漫型）vHRCT上观察到小结节多数为边缘模糊的小叶中心性结节,较大者表现出毛刺、分叶，结节间可互相融合成块,这也提示多发结节型BAC存在多中心起源的

11、实质性结节。v关于多结节型的发生机理, 现多支持多克隆假说, 不再认为是肺内转移v（Barsky SH, Cameron R, Osann KE, et al. Rising incidence of bronchioloalveolar lung carcinoma and its unique clinicopathologic features. Cancer, 1994）（右下肺）中分化腺癌，部分为细支气管肺泡癌，侵及周围肺组织，支气管断端净。（右上肺叶结节）为肺腺癌结节，（肺穿刺活检）腺癌，多数区域呈细支气管肺泡癌形态。（右肺穿刺组织）低分化腺癌，细支气管肺泡癌可能性大。v远端细支气

12、管在走行僵直、管腔不规则狭窄呈“枯枝样”改变的基础上,出现了夹角增宽,瘤细胞群及其分泌的粘液过度充盈末梢气道后对相邻细支气管推压的结果,笔者认为这是弥漫实变型BAC与其它肺实变疾病鉴别的重要征象之一。v。v结节呈小叶中心性分布,磨玻璃样区则多为全小叶性分布，并呈锐利、平直及多角状的界面与正常肺组织相接;对v小叶中心性结节可融合成较大的腺泡结节,然后向四周扩大为中心实变的磨玻璃样区域,最后形成肺段至肺叶性实变,同时其它肺野又开始出现新的气腔结节及磨玻璃样区。v气腔结节中心实变的磨玻璃样区肺段及大叶性实变恰恰反映了本型BAC发展的一般规律,是同一病变不同阶段的表现。v而不伴结节的磨玻璃样区则为单纯

13、的粘液播扩。这些征象反映了游离于肺泡腔内的瘤细胞及粘液易于发生气道的转移而形成二次克隆中心,并如此反复直至正常气腔丧失殆尽的特点。所以,这类患者在临床上常有进行性呼吸困难。v随访观察磨玻璃密度影和腺泡结节进一步发展为新的肺实变, 原来正常的肺区又可见新的磨玻璃密度影和腺泡结节, 这是弥漫实变型肺泡癌的动态变化特点v实变型较孤立结节型BAC 更易播扩, 手术切除实变的原发灶并不能阻止其播扩。鉴别诊断v局部炎症性病变。急性炎症边界常不清晰,密度较低,周围肺纹理多、增粗,邻近胸膜反应较重等,有时同BAC鉴别困难,须结合临床症状及实验室检查,必要时可行抗炎治疗后复查 。（右上肺）中分化腺癌（大部分为细

14、支气管肺泡癌），侵及周围肺组织，并累及细支气管壁及脏层胸膜组织。v出血性疾病。常以病灶周围磨玻璃影为主要表现,若可见通向病灶完整光滑支气管影并合并其他征象,则对BAC有一定提示作初,短期复查可见其吸收。v结核瘤。多位于双肺上叶,边缘光滑,无分叶及毛刺,其周围可见卫星灶,常发生钙化。v结核球和炎性假瘤:这些病变与均匀软组织密度肿块的细支气管肺泡癌(!型)有时较难鉴别。结核球常密度不均,边界清楚,偶可钙化,有卫星病灶;炎性假瘤常位于双侧中下肺野外带,边缘锐利且不规则。在鉴别困难时,CT导向下肺穿刺活检有助于鉴别两者。v肺的淋巴瘤、出血性病变和一些肺炎性病变:它们均可出现毛玻璃样征,与含毛玻璃样征的

15、细支气管肺泡癌型)易混淆。细支气管肺泡癌临床症状常不明显,且肿块除有毛玻璃样征外,常伴有空泡征和支气管气像,特别在毛玻璃样征区域随时间而增大时,则应考虑细支气管肺泡癌的可能v机化性肺炎:该疾病可出现空泡征、支气管气像和胸膜凹陷征,此时较难与含空泡征或支气管气像的细支气管肺泡癌( 型)鉴别。但机化性肺炎常伴卫星灶以及与胸膜有宽基底接触,在经抗炎治疗后,机化性肺炎的病灶范围有缩小,再结合临床症状可鉴别两者v对孤立型肺内结节诊断困难者,定期复查也是鉴别诊断的有效方法,对多次复查病变增大、密度增高或结节无明显增大,但密度从淡到浓,磨玻璃密度减少,实性成分增加,都应考虑到恶性的可能,必要时应作进一步检查。v2009.5.12v右肺下叶肺癌术后五年，复查右肺上叶可见一磨玻璃样密度增高影v2011.06.12v病灶较前变大、变实（右上肺肿物）腺癌，主要为细支气管肺泡癌（型肺泡上皮型）。 右下肺）周围型中分化腺癌，部分区域呈细支气管肺泡癌，侵及周围肺组织及细支气管，肿物局部出血坏死伴大量炎症细胞浸润。预后v小于3cm的局限性结节，手术治愈率达70%v段或叶的实变病灶比弥漫型病变预后好v段或叶的实变病灶较结节影预后差v弥漫型病变一般存活时间在3年内（左上肺）中分化腺癌，部分为细支气管肺泡癌，侵及周围肺组织伴神经累犯。小结v部分病灶实性部分少，因此增强意义不大，关键是分析平扫薄层征象