急性上消化道出血诊治-ppt课件.ppt
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1、急性上消化道出血诊治Diagnosis and treatment of acute upper gastrointestinal bleeding医道感想读一读医学史:你会发现医学在很长一段时间是巫医合一的。印度传统医学-阿育吠陀(Ayurveda)已有6000年以上的历史,是全世界有记载的最古老的医学系统,其最早的医学文献出现在公元前4500年。医院的各种形式可以追溯到古希腊.大约到了13世纪,医院逐渐从教会的手中转移世俗社会。医学是一头大象,人类摸了几千年,只摸清了其中的一部分;某个疾病呢?2300多年前孟子说:医乃仁术,当合仁道。前半句讲技术层面的特殊性,后半句体现道德层面的特殊性To
2、 Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always病例分享上消化道出血上消化道出血: :屈氏屈氏(TreitzTreitz)韧带以上的消)韧带以上的消化道,包括食管、胃、十化道,包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出二指肠或肝胆等引起的出血,胃空肠吻合术后的空血,胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。肠病变亦属此范围。常见的病因为溃疡、静脉常见的病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等,胆胰疾动、静脉畸形等,胆胰疾病出血少见病出血少见呕血者一般都伴有黑便呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用呕血呕血上消化道出
3、血的特征性症状有黑便不一定伴有呕血黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响黑便黑便或便血或便血上、下消化道出血均可表现为黑便1 1、食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性,但素食后即转为正常。2、口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血,被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性3、口服某些中草药、铁剂、铋剂、碳粉等时,粪便可呈黑色,但粪便隐血试验阴性。诊断便血前,须排除下列情况:诊断便血前,须排除下列情况:周围循周围循环衰竭环衰竭数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 时可出现下述症状头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变氮质血症氮质血症:约24-48 h可达高峰发热:多
4、数患者在发热:多数患者在24h24h内出现低热一般不超过内出现低热一般不超过3838,可持续,可持续3 35 5天;天;发热超过发热超过3939,持续,持续7 7天以上,应考虑有并发症存在。天以上,应考虑有并发症存在。其他其他临床表现临床表现经经34h以上才出现贫血以上才出现贫血;24h网织红升高网织红升高;25h白细胞升高白细胞升高 与下消化道出血的鉴别下消化道出血的鉴别鉴别要点上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史。多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆上腹部闷胀,疼痛或绞痛发作,恶心。中下腹不适或下坠, 排大便出
5、血方式 呕血伴柏油样便。 便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或成形,无血块。 暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块。呕血与咯血的鉴别咯血呕血咯血呕血病因病因 结核支扩肺癌心脏病结核支扩肺癌心脏病 溃疡肝硬化等溃疡肝硬化等前期症状喉部痒感胸闷咳嗽前期症状喉部痒感胸闷咳嗽上腹部不适恶心呕吐上腹部不适恶心呕吐出血方式咯出呕出出血方式咯出呕出血色鲜红暗红血色鲜红暗红血中混有物痰泡沫食物残渣胃液血中混有物痰泡沫食物残渣胃液反应硷性酸性反应硷性酸性黑便黑便除非咽下否则没有除非咽下否则没有柏油样便,呕吐停止后仍持续数日柏油样便,呕吐停止后仍持续数日痰性状常有血痰数日无痰痰性状常有血痰数日无痰失血量估计轻
6、度:失血量轻度:失血量500ml,1500ml,1500ml,即占全身总血量的即占全身总血量的 30 %30 %以上。以上。出血程度的分级出血程度的分级出血的分类出血的分类5-10ml 5-10ml 粪便愈创木试验粪便愈创木试验(+)(+)(大便隐血大便隐血) )60-100ml 60-100ml 黑粪黑粪250-300ml 250-300ml 呕血呕血400ml/1000ml 1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降( (收收10.7Kpa, 80mmHg)10.7Kpa, 80
7、mmHg),脉压差脉压差4Kpa(30mmHg)120(120次次/min)/min)。 出血程度的判断出血程度的判断大量出血:短时间内出血量1000ml以上. 出现循环障碍的征象。 显性出血:出血量250ml-400ml。呕血,黑粪 或粪便呈红色,但无循环障碍表现隐性出血:出血量小于50ml。 无呕血、粪便中潜血试验阳性急性上消化道出血急诊诊治流程紧急处理紧急处理初步诊断初步诊断病情紧急评估病情紧急评估急性上消化道出血急性上消化道出血6-48 h6-48 h经验性诊断评经验性诊断评估估+ +治疗治疗否否是是48 h48 h急诊内镜检急诊内镜检查查24244848小小时内时内静脉曲张出血静脉曲
8、张出血1.药物治疗(生长抑素+抗菌药物)2.内镜治疗(EVL或EIS)3.出血无法控制,可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗非静脉曲张出血非静脉曲张出血1.药物治疗(PPI+生长抑素+抗菌药物)2.内镜下止血治疗3.介入或手术治疗介入或手术治疗介入或手术治疗治疗原发病和随访治疗原发病和随访3-73-7天天再评估再评估中国医师协会急诊医师分会 急性上消化道出血急诊诊治专家共识 中国急救医学2010;30(4)289-293PPI/H2RA药物治疗 内镜治疗 三腔管压迫 止 血 、介 入 或 手术治疗急性上消化道出血疗疗治疗原发病和随访内镜诊疗液体复苏PPIs临床评估急性上消化道出血急诊诊治流程不明
9、原因非静脉曲张静脉曲张病情严重程度分级进一步检查相应处理高危患者低危患者重症监护综合治疗大剂量PPI内镜介入手术中华内科杂志编委会急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志,(): 1.严密监测严密监测出血征象出血征象2.备血、建备血、建立静脉通道立静脉通道3.快速补液快速补液输血纠正休克输血纠正休克4.药物治疗药物治疗紧急处理紧急处理病情紧急评估病情紧急评估1)1)病情严重程度的评估:病情严重程度的评估:病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标: 分级分级失血量失血量(mlml)血压血压(mmHgmmHg)心率心率( (次次/min)/min)血红蛋血红蛋白白(g/
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