急危重症患者课件.ppt

1、什么样的患者是急危重患者？什么样的患者是急危重患者？v急危重症患者：患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，急危重症患者：患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。害或导致死亡。v通常指患者出现脏器功能衰竭，数目越多，病情越危重通常指患者出现脏器功能衰竭，数目越多，病情越危重v最危重的情况：心跳骤停最危重的情况：心跳骤停v一般经过恰当的治疗有可能恢复一般经过恰当的治疗有可能恢复临终病人临终病人消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人什么样的患者是急危重患者？什么样的患者是急危重患者？v1. 心脏

2、骤停、心肌梗死、心功能不全、休克、严重高血压、心脏骤停、心肌梗死、心功能不全、休克、严重高血压、致命性心律失常致命性心律失常v2. 呼吸衰竭，哮喘，重症肺炎、气胸呼吸衰竭，哮喘，重症肺炎、气胸v3. 肝衰竭、腹主动脉瘤、上消化道大出血肝衰竭、腹主动脉瘤、上消化道大出血v4. 肾衰竭，肾衰竭，AKIv5. 脑卒中、昏迷、癫痫持续状态脑卒中、昏迷、癫痫持续状态v6. 糖尿病酮症酸中毒，各种内分泌危象糖尿病酮症酸中毒，各种内分泌危象v7. 严重凝血障碍：严重凝血障碍：DICv8. 严重水电介质酸碱平衡紊乱：高钾、低钾血症严重水电介质酸碱平衡紊乱：高钾、低钾血症v9. 理化学损害：中毒、中暑、理化学损

3、害：中毒、中暑、非创伤性急诊（内科系统）非创伤性急诊（内科系统）什么样的患者是急危重患者？什么样的患者是急危重患者？v1. 严重创伤所致失血性休克或多发伤严重创伤所致失血性休克或多发伤v2. 严重颅脑外伤昏迷严重颅脑外伤昏迷v3. 严重烧伤严重烧伤v4. 严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克克v5. 重大手术后重大手术后v6. 创伤性急诊（外科系统）创伤性急诊（外科系统）如何判断急危重症患者？如何判断急危重症患者？病情判断是医生的病情判断是医生的 基本技能、首要的临床工作、基本技能、首要的临床工作、 一切临床工作的核心一切临床工作的

4、核心第一瞬间把病人分为轻、中、危重第一瞬间把病人分为轻、中、危重 早重视早重视 早抢救早抢救 提高存活率提高存活率 早会诊早会诊 早告知早告知 减少纠纷减少纠纷如何判断急危重症患者？如何判断急危重症患者？v目前还没有统一的、适合所有患者的标准目前还没有统一的、适合所有患者的标准v更多的是更多的是对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的命体征等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测预测（临床经验）（临床经验）v方法：方法： 1. 根据生理指标是否稳定和是否需要监测分级；根据生理指标是否稳定和是否

5、需要监测分级； 2. 根据意识、血压、呼吸、脉搏四项分级，根据意识、血压、呼吸、脉搏四项分级， 3.根据器官功能衰竭的数目根据器官功能衰竭的数目 4. 国际公认的：国际公认的：CRUSHPLAN、APACHE评分、评分、GCS评分、评分、SOFA评分评分 如何快速识别急危重症？如何快速识别急危重症？ 快速评估快速评估体温体温 Temperature脉搏脉搏 Pulse呼吸呼吸 Respiration血压血压 Blood Pressure心率心率 Hear Rate氧饱和度氧饱和度 SpO2神志神志 Consciousness瞳孔瞳孔 Pupils尿量尿量 Urine Output皮肤黏膜皮肤黏

6、膜 skin 血糖血糖 Blood Glucose疼痛疼痛 Pain急危重症急危重症 评评 估估系统评估系统评估“ABCDE”法法气道气道airway呼吸呼吸breathing循环循环circulation神经损伤神经损伤 disability全身检查全身检查 exposure急危重症患者的评估急危重症患者的评估- -生命体征生命体征0101体温 T体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上. .0202脉搏 P脉搏脉搏140次次/min出现间歇脉、脉搏短绌、细弱等出现间歇脉、脉搏短绌、细弱等0303呼吸 R出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人40

7、次次/min或或8次次/min节律、幅度、声音异常节律、幅度、声音异常呼吸困难呼吸困难0404血压 BP舒张压持续舒张压持续95mmHg 以上或收以上或收缩压持续缩压持续90mmHg 以下以下或血压时高时低或血压时高时低、急危重症患者的评估急危重症患者的评估-精神意识状精神意识状态态v正常神志清楚、对答如流正常神志清楚、对答如流 v如烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；如烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；v而神志模糊或嗜睡，说明可能即将发生昏迷。而神志模糊或嗜睡，说明可能即将发生昏迷。 v各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷、中度昏各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷、中度昏迷与深昏

8、迷三种程度。迷与深昏迷三种程度。v焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视！重视！ 检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用镇静剂检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用镇静剂。v发生精神意识症状的原发病：中风、严重感染、药物、尿发生精神意识症状的原发病：中风、严重感染、药物、尿毒症，肝衰、电解质内分泌代谢紊乱、中毒等毒症，肝衰、电解质内分泌代谢紊乱、中毒等急危重症患者的评估急危重症患者的评估- -检查和监测检查和监测指标指标高血钾，低血钾高血钾，低血钾低血糖低血糖 PH、PaCO2、PaO2、HCO3-、BE、乳酸乳

9、酸肌钙蛋白肌钙蛋白T EKG：ST段段重要的检查和监测指标重要的检查和监测指标急危重症患者的评估急危重症患者的评估-危重病情判危重病情判断断p即死的即死的/非即死的非即死的p 下颌样呼吸，下颌样呼吸，BP 0/0，瞳孔不等大，瞳孔不等大p致死的致死的/非致死的非致死的p 大面积大面积AMI/ 胸膜炎胸膜炎p器质性的器质性的/功能性的功能性的p 肾衰肾衰/ 非肾性少尿非肾性少尿 更注意要判断出潜在致死或致残的疾病更注意要判断出潜在致死或致残的疾病与死亡相关的早期征象与晚期征与死亡相关的早期征象与晚期征象象 早期征象早期征象 晚期征象晚期征象心血管心血管外周循环差；外周循环差；收缩压收缩压 80-

10、100mmHg，或脉搏，或脉搏 40-49次次/分或分或121-140次次/分分心脏骤停；心脏骤停；收缩压收缩压80mmHg或脉搏或脉搏140次次/分分呼吸呼吸SpO2 90-95%, 呼吸频率呼吸频率5-9或或31-40次次/分或气道部分梗分或气道部分梗阻阻SpO2 90%, 呼吸频率呼吸频率40次次/分，分，或或气道完全梗阻气道完全梗阻/喉鸣音喉鸣音意识水平意识水平意识障碍，意识障碍，GCS 9-11分或分或降到降到2分分GCS8或对语言无反应或对语言无反应尿量尿量尿量减少或尿量尿量减少或尿量200ml/8h尿量尿量200ml/24h或无尿或无尿PaO250-60mmHg60mmHgpH7

11、.2-7.3240 mmHg急危重症患者的判断急危重症患者的判断-从重症到轻从重症到轻症症 把最致命疾病放在首位把最致命疾病放在首位! ! 不要按概率不要按概率排序排序! !p腹痛：血管腹痛：血管/ /内脏破裂内脏破裂 ( (宫外孕宫外孕, ,肝肝/ /脾破裂脾破裂, ,胃穿孔胃穿孔, ,主动脉夹层等主动脉夹层等),),坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎, ,化化脓性胆管炎脓性胆管炎, ,肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞,AMI,AMIp胸痛：胸痛：AMI,AMI,肺栓塞肺栓塞, ,气胸气胸, ,主动脉夹层主动脉夹层, ,心包心包填塞填塞, ,食道穿孔食道穿孔p头痛：颅内感染头痛：颅内感染, ,脑血管病脑血

12、管病,CO,CO中毒中毒, ,青光眼青光眼p呼吸困难：上呼吸道梗阻呼吸困难：上呼吸道梗阻, ,张力性气胸张力性气胸, ,急急性左心衰性左心衰, ,重症哮喘重症哮喘急危重症的处理原则v对急危重症患者，必须坚持对急危重症患者，必须坚持 先先 “ “开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”；“先救人再治先救人再治病病”原则；原则；病因治疗病因治疗确定诊断确定诊断抢抢 救救黄金时间黄金时间判断病情判断病情对症处理对症处理挽救生命挽救生命最基本的五项急救首要措施体位体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位开放气道开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通 建立静脉通路建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠 纠正水电酸碱失衡纠

13、正水电酸碱失衡酌情静脉输液酌情静脉输液 急救急救首要措施首要措施有效吸氧有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩广义的广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程 A B B C D判断判断+气道气道:快速判断快速判断，确定病人昏确定病人昏迷迷再再开放气道开放气道 呼吸：呼吸：给氧给氧 + 人工人工呼吸呼吸循环：循环：强心强心 + 血管血管活性药物活性药物 + 补液补液评估：评估：抢救过程中抢救过程中不断检查和不断检查和床旁持续监床旁持续监测生命八征测生命八征狭义的狭义的ABCDABCD急救流程急救流程电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物 胸外心脏按压胸外心脏按压徒手开放气道徒手开放气道 人工呼吸人工呼吸

14、 A 判断判断+气道气道 C 循环循环 B 呼吸呼吸 D 除颤除颤CPR各种器官功能与生命支持手段各种器官功能与生命支持手段呼吸支持呼吸支持 呼吸机、呼吸机、ECMO循环支持循环支持 强心、抗休克，强心、抗休克，IABPIABP脑功能支持脑功能支持 降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持 血液净化血液净化肝功能支持肝功能支持 人工肝人工肝 器官器官功能功能 与与生命支持生命支持 常见急危重症心搏骤停常见急危重症心搏骤停常见急危重症心搏骤停常见急危重症心搏骤停常见急危重症心搏骤停常见急危重症心搏骤停vSCA期间药物治疗的主要目的是促进有灌注的自主心律的期间药物治疗的主要目的是促进有灌注

15、的自主心律的恢复和维持恢复和维持vCPR期间药物治疗常与提高自主循环恢复率和入院率有关，期间药物治疗常与提高自主循环恢复率和入院率有关，但不增加有良好神经预后的长期存活率但不增加有良好神经预后的长期存活率v当至少当至少1次除颤和次除颤和2分钟分钟CPR 后后VF/无脉无脉VT仍持续时，可仍持续时，可给予血管加压药，其主要目的是增加给予血管加压药，其主要目的是增加CPR期间心肌血流和期间心肌血流和恢复自主循环恢复自主循环新三联新三联老三联老三联常见急危重症心搏骤停p肾上腺素肾上腺素 最古老、最有效、最广泛、首选的儿茶酚胺类药物v 作用机理作用受体可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管）进而

16、增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复 兴奋心脏肾上腺素受体，可导致心肌耗氧量增加和室性心律失常，增加心肌做功和减少心内膜下心肌灌注常见急危重症心搏骤停v适应症 室颤，无脉性室性心动过速，心搏停止，无脉性电活动v用法 p标准剂量：长期以来肾上腺素1mg静注射作为心脏复苏的标准剂量。1mg静注，每3-5分钟1次仍是首选p高剂量可用于特殊问题，如-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量p气管内给药，每次2-2.5mg。常见急危重症心搏骤停p血管加压素血管加压素v作用机理 非肾上腺素能外周血管收缩药，直接兴奋平滑肌V1受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性。使内脏，冠脉，肌肉及皮肤的

17、血管收缩v适应症 心搏停止，无脉电活动和电除颤无效的顽固性心室颤动 2010年指南：年指南：一剂静脉/骨内推注的40U的加压素可以代替第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。 2015年指南：联合使用年指南：联合使用加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停治疗心脏骤停没有优势没有优势。常见急危重症心搏骤停p胺碘酮v作用机理 多通道阻滞剂（钠、钾、钙通道和非竞争性/阻滞剂）v适应症 CPR、除颤和血管加压药物治疗无反应的VF或无脉VTv用法 首剂300mgIV/IO注射；如室颤或无脉搏室性心动过速再发，考虑给予第二个剂量150mg IV/IO注射 负

18、荷量为150300mg溶于10mL5%GS静脉推注，继以1mg/min静脉滴注6h（4支溶于5%GS至60ml，6ml/h），以后以0.5mg/min维持，最大累计剂量2.2g/24h。常见急危重症心搏骤停p利多卡因v 长期使用、广为熟知，即刻副作用少。v 然而，对心脏骤停没有证实的短期或长期效果。v 无胺碘酮，可考虑使用，初始剂量为1-1.5mg/kg IVv 如果VF/无脉VT持续, 每隔5-10min后可再用0.5-0.75 mg/kg IV，直到最大量为3 mg/kg。v 2015年指南：目前证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是室颤/无脉性心动过速导致的心脏骤停，恢复自主

19、循环后。可考虑立即开始或继续使用利多卡因。常见急危重症心搏骤停p 硫酸镁常见急危重症心搏骤停p 阿托品 阻断胆碱能介导的心率和房室结传导的降低 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用p 钙剂 心脏骤停期间钙剂对ROSC有不同的结果，但没有研究发现对院内、外存活率有益处 在院内、外心脏骤停时，不推荐常规使用钙剂常见急危重症心搏骤停p碳酸氢钠 不能增加VF性心脏骤停动物除颤成功率和存活率 在心脏骤停期间，有很多副作用与碳酸氢钠有关 对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠 在一些特殊复苏情况，如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量，碳酸氢盐可能有益，一般起始剂量为1mmol

20、/kg常见急危重症心搏骤停p溶栓治疗 建议用于心脏骤停期间治疗冠脉近端可能完全闭塞的冠状动脉血栓（ACS）和大块致命性肺栓塞。 正在进行的CPR不是纤溶的绝对禁忌。 溶栓治疗不应常规用于心脏骤停。 当怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时，可考虑经验性溶栓常见急危重症心搏骤停p-受体阻滞剂 2015年指南：目前证据不足以支持心脏骤停后的常规使用-受体阻滞剂，但室颤/无脉性心动过速导致的心脏骤停而入院后，可以考虑尽早或继续口服或静脉注射-受体阻滞剂。常见急危重症休克p休克是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合病症。p氧供给不足和需求增加是休克的本质，恢复对组织

21、细胞供氧，促进氧有效利用，重新建立氧的供需平衡和正常细胞功能是治疗休克的关键环节。p休克由四个潜在的、不一定独立存在的病理生理学机制联合作用导致：p1. 低血容量：细胞内液戒者细胞外液的丢失p2. 心源性因素：例如急性心肌梗死、终末期心肌病、严重心脏瓣膜疾病、心肌炎戒心律失常、p3. 梗阻：例如肺栓塞、心包填塞戒者张力性气胸p4: 血管扩张：炎症介质释、严重过敏反应戒或者脓毒症常见急危重症休克p休克的诊断v一、全身血压降低一、全身血压降低：收缩压90 mm Hg或平均动脉压70 mm Hg同时伴有窦速。慢性高血压的患者降幅可能不大。v二二 、出现组织器官灌注不足的临床表现、出现组织器官灌注不足

22、的临床表现1、皮肤（表现为湿冷血管收缩収绀是低灌注最明显的临床表现）2、肾脏（表现为尿量0.5 mLkg-1h-1）、3、神经系统：意识发生改变、迟钝、定向力障碍、意识混乱v三、高乳酸血症（三、高乳酸血症（细胞氧代谢异常的表现） 正常值2mmol/L 常见急危重症休克常见急危重症休克p entilate (通气支持,保证氧合）p nfuse(液体复苏)p ump (血管活性药物)p 机械辅助p主动脉内囊反搏（IABP）p左心室循环辅助装置（LVAD）p体外膜肺氧合（ECMO）常见急危重症休克p应当立即给氧以增加氧输送和预防缺氧性肺动脉高压；p对于严重呼吸困难、低氧血症、持续性或不断恶化地酸中毒

23、（ pH120次次/分不宜再使用分不宜再使用q 静注静注 2激动剂可能引起严重的低钾，激动剂可能引起严重的低钾， 及时补充钾盐及时补充钾盐q 最好作心电监护最好作心电监护q激动剂用量的增加会导致哮喘控制恶化，吸入激动剂用量的增加会导致哮喘控制恶化，吸入激动剂和激动剂和哮喘患者死亡率上升之间的关联主要是哮喘患者死亡率上升之间的关联主要是激动剂过量使用引激动剂过量使用引起的。起的。 应用应用 2受体激动剂的注意事项受体激动剂的注意事项常见急危重症重症哮喘重症哮喘n 机理：机理：阻断气道平滑肌的阻断气道平滑肌的M1和和M3。起效慢，目前主要作。起效慢，目前主要作为二线用药。为二线用药。n 给药方法：

24、给药方法：MDI给药给药 ，或雾化吸入。，或雾化吸入。n 适应证：适应证：重症患者（常与重症患者（常与2激动剂联合应用），或用于激动剂联合应用），或用于对对2激动剂有耐受者激动剂有耐受者n 用法：用法：溴化异丙托品（爱全乐）溴化异丙托品（爱全乐）250-500ug加入加入2ml蒸馏蒸馏水中雾化吸入，每日水中雾化吸入，每日34次，可与次，可与2激动剂交替使用激动剂交替使用Issue 1. 2001. Oxford, England,Cochrane Database of Systenatic Reviews, Cochrane Airways Group.2.常见急危重症重症哮喘重症哮喘2受体

25、激动剂和抗胆碱能药物联合雾化吸入v联合雾化2受体激动剂和吸入抗胆碱能药物适用于中度以上急性发作 支气管扩张疗效优于单药 (B类证据 ) 能降低哮喘患者住院率 (A类证据) 更好改善哮喘患者PEF和FEV1 (B类证据)v沙丁胺醇 2mg/异丙托溴胺 0.5mg常见急危重症重症哮喘重症哮喘注意事项注意事项：老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与 2受体激动剂

26、联用时受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害可能增加心律失常和对心肌的损害.常见急危重症重症哮喘重症哮喘作用机理作用机理:1 、多环节抗炎、多环节抗炎 2 、减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿、减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿 3、 增强增强 2激动剂对气道平滑肌的松弛作用激动剂对气道平滑肌的松弛作用 4、 稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜 5、 抗过敏等抗过敏等使用原则使用原则:1、 早期早期 2、 足量足量 3、 静脉给药静脉给药 4 、短程、短程制剂选择：制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢甲强龙和琥珀酸氢考首选考首选 （三）糖皮质激素三）糖皮质激素常见急危重症重症哮喘重症哮喘用法：v轻中度哮喘发作:泼尼松

27、龙3050 mg/日或等效的其他激素v严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射甲基泼尼松龙80160mg/d，或氢化可的松400 1000 mg/d地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用常见急危重症重症哮喘重症哮喘q 达峰快，达峰快，15分钟即达血浆峰值浓度分钟即达血浆峰值浓度q 起效迅速，起效迅速，1小时即可发挥疗效小时即可发挥疗效q 盐皮质激素作用弱盐皮质激素作用弱q HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能 无显著影响无显著影响q 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力快速缓解支气管痉挛，提高通气能力q 显著减少哮喘的

28、复发率、住院率、节者治疗费用显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用甲强龙治疗重度哮喘发作的优点甲强龙治疗重度哮喘发作的优点常见急危重症重症哮喘重症哮喘p 原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人 激素量不可过大激素量不可过大p 有下列情况之一者，所需激素量较大：有下列情况之一者，所需激素量较大： （1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者）以前较长时间应用激素或正在应用激素者 （2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者 使用糖皮质激素的注意事项使用糖皮质激素的注意事项常见急危重症重症哮喘重

29、症哮喘（四）控制感染（四）控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗生素的选择原则：抗生素的选择原则：静脉给药静脉给药先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间

30、的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用常见急危重症重症哮喘重症哮喘常见急危重症上消化道出血p定义 指屈氏韧带以上的消化道食管,胃,十二指肠, 胆管和胰管等病变引起的急性出血；p分类：p非静脉曲张性出血（非静脉曲张性出血（80%-90%80%-90%） 胃十二指肠消化性溃疡（20%-50%）、 胃十二指肠糜烂（8%-15%）、 糜烂性食管炎（5%-15%）、 贲门粘膜撕裂（8%-15%）、动静脉畸形/GAVE(5%)、 其他：Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等p静脉曲张性出血分类静脉曲张性出血分类 常见急危重症上消化道出血v急性上消化道出血或疑似出血诊断：v典型症状：呕血

31、、黑便伴或不伴有周围循环功能衰竭v不典型症状：头晕、乏力、晕厥等v胃内容物、粪便隐血阳性常见急危重症上消化道出血常见急危重症上消化道出血大出血的紧急处理大出血的紧急处理常见急危重症上消化道出血常见急危重症上消化道出血生长抑素14肽v作用机制 减少内脏血流、降低门静脉阻力 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌v应用： 肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一 急性非静脉曲张出血的治疗临床v特点： A. 可迅速有效控制急性上消化道出血 B.预防早期再出血的发生 C. 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯HVPG升高，提高内镜治疗的成功率 D. 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率 E

32、. 对于高危患者选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量研究证实常见急危重症上消化道出血v用法： 首剂量250 g快速静脉滴注或缓慢推注后持续进行250 g/h 静脉滴注或泵入疗程5天v 高危患者： 高剂量输注500g/h生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量 可根据患者病情多次重复250 g冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次常见急危重症上消化道出血v奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物v抑酸药物 提高胃内PH值,促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成,避免血凝块过早溶解有利于止血与预防再出血,同时治疗消化性溃疡。 常用的PPI

33、针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。 常用的H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等v。可使用喹诺酮类抗菌素对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类。止血药物止血药物的疗效尚未证实不推荐作为一线药物使用其常见急危重症上消化道出血v血管加压素及其类似物: 包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等,可显著控制静脉曲张的出血,但不能降低病死率,且不良反应较多:心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等 临床上多联合使用硝酸酯类减少不良反应故常限定静脉持续使用血管加压素时间不应超过24h。v抗菌药物: 肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水中,预防性使用抗菌素有助于止血, 并可减少早期再出血及感染v止血药物: 止血药物的疗效尚未证实,不推荐作为一线药物使用