静脉血栓栓塞症(VTE)的诊疗及预防-ppt课课件.ppt
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1、1ppt课件目目录录一什么是VTE二VTE的发病机制三VTE的表现和诊断四VTE的治疗逼逼格格P Po ow we er rp po oi in nt t格格调调Powerpoint五VTE的预防2ppt课件什么是VTE3ppt课件4ppt课件静脉血栓栓塞症(静脉血栓栓塞症(VTE):由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联,是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现,因此统称为VTE。深静脉血栓形成(DVT):是引起PTE的主要血栓来源,DVT多发于下肢或者骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支,PTE常为DVT的合并症。5ppt课件凝血系统组成凝血系统组成: :抗栓与促栓因子构
2、成抗栓与促栓因子构成血管壁:丰富的内皮细胞(抗栓与促栓双重作用)血管壁:丰富的内皮细胞(抗栓与促栓双重作用)血浆蛋白:凝血因子血浆蛋白:凝血因子(促栓作用),抗凝(促栓作用),抗凝 血酶(抗栓作用)血酶(抗栓作用)血小板(促栓作用)血小板(促栓作用)6ppt课件XIaXIIaIXaVIIa 、 III组织因子途径抑制物抗凝血酶IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原血栓形成血栓形成蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白S SXaVIIIaVa内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统凝血系统凝血系统7ppt课件纤溶系统的组成纤溶系统的组成纤溶成分:纤溶酶原、纤溶酶原激活物(tPA、uPA)抗纤溶成分:
3、 纤溶酶抑制物2-PI、 2-AP、PAI-1 PAI-1抑制tPA、uPA 2-AP抑制纤溶酶8ppt课件凝血系统与纤溶系统的关系凝血系统与纤溶系统的关系凝血与纤溶是矛盾的两个方面凝血系统决定血栓是否形成纤溶系统决定已经形成的血栓是否存活凝血因子与抗纤溶因素促进血栓形成。抗凝与促纤溶成分抑制血栓的形成生理情况下,是一个和谐的乐章,病理情况下则产生血栓或出血9ppt课件10注意二个概念:FDP与D-二聚体 纤维蛋白/原在纤溶酶的作用下,降解为小片段,统称FDP 只有交联的纤维蛋白(共价键形式存在)在纤溶酶的作用下才能降解出D-二聚体D-二聚体是血凝块形成的敏感指标FDP具有抗凝和抗血小板功能。
4、表示体内纤溶亢进:高凝状态,血栓形成,DIC等10ppt课件血流淤滞高凝状态血管壁损伤血栓形成的因素血栓形成的因素维克氏三角11ppt课件恶性肿瘤恶性肿瘤妊娠和围产期妊娠和围产期创伤、烧伤或下肢、髋部、腹部或骨创伤、烧伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术盆手术肾病综合征肾病综合征红细胞增多症红细胞增多症感染、脓毒血症感染、脓毒血症易栓症易栓症炎性肠道疾病炎性肠道疾病口服避孕药口服避孕药激素治疗激素治疗化疗、免疫抑制治疗化疗、免疫抑制治疗创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术静脉穿刺术化学刺激化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化动脉粥样硬化留置导管(中心静脉置管)留置导管(中心
5、静脉置管)房颤房颤左心室功能障碍左心室功能障碍活动受限(术后制动)或瘫痪活动受限(术后制动)或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉受压肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉受压高凝状态高凝状态血管壁损伤血管壁损伤血流淤滞血流淤滞维柯氏三角(Virchows triad)12ppt课件凝血系统激活是静脉血栓形成的关键环节 静脉血栓形成系由于血液高凝和淤血所致。血流缓慢和高凝状态破坏了血液中凝血和抗凝因子间的平衡,触发瀑布式凝血连锁反应,理论上讲静脉血栓形成对血小板的依赖程度很低,而临床实践也证实抗血小板治疗并不能带来明确的益处,因此静脉系统血栓的防治以抗凝治疗为主。13
6、ppt课件临床分期根据发病时间,DVT 分为急性期、亚急性期和慢性期急性期发病 14 天以内亚急性期发病 1530 天慢性期发病大于1月;早期 DVT 包括急性期和亚急性期14ppt课件临床表现急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等,体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮温增高,在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。 发病 12 周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。 血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans 征和 Neuhof 征呈阳性。 15ppt课件临床表现严重的下肢DVT,患者可出现股青肿,是下肢DVT 中最严重的情况,临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、
7、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高。 静脉血栓一旦脱落,可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支,根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE 的临床表现。 16ppt课件VTE的远期危害血栓后综合症(血栓后综合症(PTSPTS)一般是指急性下肢一般是指急性下肢 DVT 6DVT 6个月后个月后疼痛肿胀湿疹色素沉着静脉曲张浅表溃疡17ppt课件VTE诊断近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史,出现床、肿瘤等病史,出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方下肢肿胀、疼痛、小腿后方和和/ /或大腿内侧有压痛或大腿内侧有压痛时,提示下肢时,提
8、示下肢 DVT DVT 的可能性的可能性大;但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下大;但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时,易出现漏诊、误诊。肢肿胀或症状不典型时,易出现漏诊、误诊。 下肢下肢 DVT DVT 的诊断,无论临床表现典型与否,均需的诊断,无论临床表现典型与否,均需进一步的进一步的实验室检查和影像学检查实验室检查和影像学检查,明确诊断,以,明确诊断,以免漏诊和误诊。免漏诊和误诊。 18ppt课件 辅助检查D-D-二聚体二聚体敏感性高敏感性高,特异性低特异性低其它可引起其它可引起D-DimerD-Dimer升高因素:升高因素:DICDIC,恶性肿瘤,术后,危
9、重,感染,外伤等。恶性肿瘤,术后,危重,感染,外伤等。阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠多普勒彩超多普勒彩超:诊断:诊断DVTDVT“首选首选” 敏感性、准确性均较高,临床应用广泛敏感性、准确性均较高,临床应用广泛静脉造影静脉造影:诊断下肢:诊断下肢 DVTDVT“金标准金标准”缺点缺点: :有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等壁的损伤等CTCT静脉成像(静脉成像(CTVCTV):对股静脉以上的血栓,敏感性对股静脉以上的血栓,敏感性98-100%98-100%,特异性,特异性94-100%94-10
10、0%,对于小腿血栓的诊断率仍较低,对于小腿血栓的诊断率仍较低CTPACTPA(肺动脉(肺动脉CTCT):诊断肺栓塞(:诊断肺栓塞(PEPE)19ppt课件 下肢 DVT 的临床可能性评估 变量变量分数分数肿瘤肿瘤1.0分瘫痪或近期下肢石膏固定瘫痪或近期下肢石膏固定1.0分近期卧床近期卧床3 3天或近天或近1212周内有进行大手术周内有进行大手术1.0分沿深静脉走行的局部压痛沿深静脉走行的局部压痛1.0分全下肢水肿全下肢水肿1.0分与健侧相比,小腿肿胀长周径大于与健侧相比,小腿肿胀长周径大于 3 cm3 cm1.0分既往有下肢深静脉血栓形成病史既往有下肢深静脉血栓形成病史1.0分凹陷性水肿(症状
11、侧下肢)凹陷性水肿(症状侧下肢)1.0分有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张)有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张)类似或与下肢深静脉血栓形成相近的诊断类似或与下肢深静脉血栓形成相近的诊断1.0分-2.0分预测可能性分级:低可能1分 ;中可能性1-2分;高可能性=3分 预测下肢深静脉血栓形成的临床模型(Wells 评分)临床可能性:低度0 分;中度 12 分;高度3 分。 若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准。 20ppt课件临床临床DVT可能性评可能性评估估低可能性中、高可能性D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVT造影或CTA等影像学检
12、查排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT DVT 诊断流程21ppt课件治疗抗凝抗凝 DVT DVT 的的基本治疗基本治疗溶栓溶栓治疗治疗手术手术取栓取栓 经皮机械性血栓清除术经皮机械性血栓清除术 (PMTPMT)下腔静脉下腔静脉滤器滤器 压力压力治疗治疗其他其他治疗治疗 22ppt课件抗凝药物 普通肝素需监测APTT,血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松 低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90严重出血并发症较少,较安全 维生素 K 拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响 Xa因子抑制剂间接抑制剂直接抑制剂安全性优良 直接a 因子抑制剂 主要
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