营养评估与治疗课件.ppt

1、老年临床营养管理 营养不良评估及治疗2016年4月12Click to add Title42435 老年人的生理特点 营养不良概述 老年营养评估老年营养不良干预营养治疗并发症及预防7/13/2022老年人的生理特点 一一. 机体组成改变：机体组成改变： 瘦组织群（瘦组织群（LBM） 内脏萎缩内脏萎缩 体脂体脂 ，从四肢转移至躯干，从四肢转移至躯干 水分含量水分含量慢性疾病发生率慢性疾病发生率7/13/2022老年人的生理特点 二二. 器官功能改变：器官功能改变：器官、系统器官、系统 改变特点改变特点皮肤皮肤 干燥、皱纹、斑点色素沉着，弹性丧失，毛细血管扩张干燥、皱纹、斑点色素沉着，弹性丧失，

2、毛细血管扩张胃肠道胃肠道 胃肠道分泌功能下降，小肠吸收功能减退，肠蠕动减弱胃肠道分泌功能下降，小肠吸收功能减退，肠蠕动减弱心血管系统心血管系统 心脏扩大、增厚，胶原增加、僵硬，心肌缺血心脏扩大、增厚，胶原增加、僵硬，心肌缺血呼吸系统呼吸系统 组织变硬，肺活量下降，氧分压降低，呼吸能力减弱组织变硬，肺活量下降，氧分压降低，呼吸能力减弱肾脏肾脏 GFR降低，肾血流减少，每日尿肌酐排泄减少，肾浓缩功能减弱降低，肾血流减少，每日尿肌酐排泄减少，肾浓缩功能减弱内分泌内分泌 内分泌激素和功能改变内分泌激素和功能改变神经系统神经系统 受体敏感性下降，肌肉反应性减弱，记忆和感知能力减退，大脑受体敏感性下降，肌

3、肉反应性减弱，记忆和感知能力减退，大脑 细胞减少细胞减少 7/13/2022老年人的生理特点三三.代谢改变代谢改变： 基础热量代谢基础热量代谢 蛋白质合成与更新蛋白质合成与更新 葡萄糖利用障碍葡萄糖利用障碍 脂肪代谢脂肪代谢 体液及酸碱平衡调节能力体液及酸碱平衡调节能力 维生素和矿物质吸收维生素和矿物质吸收 12Click to add Title42435 老年人的生理特点 营养不良概述 老年营养评估老年营养不良干预营养治疗并发症及预防老年人是营养不良的高风险人群老年人是营养不良的高风险人群 营养不良是常见的老年综合征，在老年住院患者中发生率很高，特别是营养不足。l 发达国家： 65岁，7人

4、中有1人营养不良或存在重度营养不良风险 44%健康社区居民存在营养不良风险 67%护理院、91%康复中心老人面临同样问题l 发展中国家： 全球约8亿5千万人口存在营养风险，其中约8亿1千万在发展中国家2012年全国老年住院患者的营养调查（MNA-SF）结果显示，营养不良发生率约15 %，营养不良风险约50%，也就是说2/3老年住院患者具有营养不良问题。7/13/2022 老年人营养不良的老年人营养不良的后果后果感染感染并发症增加并发症增加死亡率增加死亡率增加住院天数增加住院天数增加再入院再入院率增加率增加医疗费用增加医疗费用增加照料者的负担照料者的负担增加增加免疫功能受损免疫功能受损发生感染、

5、溃疡的危险性增加发生感染、溃疡的危险性增加应激能力下降应激能力下降认知功能障碍加重认知功能障碍加重肌肉萎缩肌肉萎缩乏力乏力易跌倒易跌倒营养不良与老年住院患者的不良结局有密切关系，增加住院日、手术后并发营养不良与老年住院患者的不良结局有密切关系，增加住院日、手术后并发症，影响术后康复及慢病控制，并增加跌倒、症，影响术后康复及慢病控制，并增加跌倒、ADL依赖，以及死亡风险。依赖，以及死亡风险。7/13/2022老年人营养状况的影响因素老年人营养状况的影响因素食欲与食物选择食欲与食物选择服用药物服用药物咀嚼与咀嚼与吞咽功能吞咽功能消化道消化道结构与功能结构与功能精神精神因素因素需要量改变需要量改变9

6、营营养养状状况况营养不良的风险因素有：营养不良的风险因素有：老化和疾病加重，影响消老化和疾病加重，影响消化吸收（厌食症、非自主化吸收（厌食症、非自主性体重下降也是老年综合性体重下降也是老年综合征）；急性病、手术对能征）；急性病、手术对能量的消耗量增加，对热量量的消耗量增加，对热量和蛋白质的需求量增加；和蛋白质的需求量增加；共病影响（特别是抑郁）共病影响（特别是抑郁）；住院获得性问题（输液；住院获得性问题（输液、检查要求空腹、错过进、检查要求空腹、错过进餐时间，饭菜口味不对，餐时间，饭菜口味不对，药物和制动影响食欲等）药物和制动影响食欲等）。7/13/2022 1.1.营养风险与营养不良风险不同

7、营养风险与营养不良风险不同：营养不良(malnutrition)：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响，包括营养不足和营养过剩 。营养风险（nutrition risk）的概念为: “现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病或手术后临床结局的风险”。也可理解为“现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”,并非指营养不良发生的风险。是指营养因素导致临床结局受影响的风险, 只有改善临床结局才能使患者真正获益.几个概念：7/13/2022几个概念：营养不足（undernutrition）通常指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者(protein-en

8、ergy malnutrition，PEM) ，造成特异性的营养缺乏症状。BMI18.5者，Alb30g/L者营养风险筛查（nutritional risk screening）：是临床医护人员用来判断患者是否需要进一步进行全面营养评定和制定营养治疗计划的一种快速、简便的方法。营养评定（nutritional assessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用。7/13/2022几个概念：营养支持（nutrition support） 是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括口服营养补充（

9、Oral nutrition supplement, ONS）,肠内营养（enteral nutrition, EN）和肠外营养(parenteral nutrition, PN).肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。根据给予途径的不同，分为口服和管饲。肠外营养（parenteral nutrition，PN）：是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的

10、功能。 所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养 (total parenteral nutrition, TPN)。12Click to add Title42435 老年人的生理特点 营养不良概述 老年营养评估老年营养不良干预营养治疗并发症及预防 老年医学科临床营养管理操作流程老年医学科临床营养管理操作流程营养筛查营养筛查营养评估营养评估营养干预营养干预监测监测入院入院定期再评估定期再评估无风险无风险院外随访院外随访有风险有风险7/13/2022营养评估是营养治疗的第一步15（一）营养筛查与评估评估营养筛查营养筛查MNA-SFMNA-SF或或NRS2002NRS2002营养评估

11、营养评估入院入院定期重复营养评定期重复营养评估估8 8MNA-SF11MNA-SF11：存在营养不良风险：存在营养不良风险MNA-SF8MNA-SF8：存在营养不良：存在营养不良NRS20023NRS20023：存在营养风险：存在营养风险MNA-SF12MNA-SF12或或NRS20023NRS20023营养干预营养干预7/13/2022何为营养风险筛查何为营养风险筛查美国营养师协会美国营养师协会(ADA)指出指出,“营养风险筛查是发现患者是否存在营养营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程”。美国肠外肠内营养学会美

12、国肠外肠内营养学会(ASPEN)的定义为的定义为:“营养风险筛查是识别与营营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程养问题相关特点的过程,目的是发现个体是否存在营养不足和有营养目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险不足的危险”。欧洲肠外肠内营养学会欧洲肠外肠内营养学会(,ESPEN)认为认为,“营养风险筛查是一个快速而简营养风险筛查是一个快速而简单过程单过程,通过营养筛查如果发现患者存在营养风险通过营养筛查如果发现患者存在营养风险,即可制订营养计划即可制订营养计划。如果患者存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存。如果患者存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在

13、营养风险时在营养风险时,需进一步进行营养评估需进一步进行营养评估”。ASPEN和和ESPEN均建议应常规进行营养风险筛查。有关营养风险筛均建议应常规进行营养风险筛查。有关营养风险筛查实施状况的调查显示查实施状况的调查显示,目前临床实施营养筛查的实际情况尚不令人目前临床实施营养筛查的实际情况尚不令人满意。满意。 （一） 营养筛查营养筛查与与评估评估谁应该接受营养筛查谁应该接受营养筛查 所有年龄所有年龄 65 65 岁的老年住院患者（排除预计生存期不足岁的老年住院患者（排除预计生存期不足3 3个月的疾个月的疾 病终末期患者），都应接受例行营养筛查。病终末期患者），都应接受例行营养筛查。筛查工具筛查

14、工具 营养筛查的方法有很多中，绝大多数包含两个重要因素：营养筛查的方法有很多中，绝大多数包含两个重要因素： （1 1）有无非自主性体重下降，与平日的体重相比，）有无非自主性体重下降，与平日的体重相比，6 6个月内体重个月内体重 下降下降10%10%或或3 3个月内体重下降个月内体重下降 5% 5%； （2 2）与日常进食相比，经口摄入减少；均可判断存在营养不良相关）与日常进食相比，经口摄入减少；均可判断存在营养不良相关 危险。危险。欧洲临床营养与代谢学会（欧洲临床营养与代谢学会（ESPENESPEN）推荐的）推荐的MNA-SFMNA-SF和和NRS-2002NRS-2002两种筛查两种筛查工具

15、适用于老年患者，并在我国各项试验中同样适用。工具适用于老年患者，并在我国各项试验中同样适用。 筛查结果筛查结果MNA-MNA-SF11SF11或或NRS20023NRS20023均需要进一步营养评估及营养干预。均需要进一步营养评估及营养干预。18 老年人常用营养筛查及评估工具老年人常用营养筛查及评估工具MNAMNA-SFNRS 2002 MUSTSGAPG-SGAGNRI。MNA开发于开发于19901990年年对对6565岁以上老人有效岁以上老人有效简单，可靠，快速，无害简单，可靠，快速，无害在各医疗机构中均有效在各医疗机构中均有效有超过有超过400400篇出版文章支持篇出版文章支持MNA-S

16、F基于原始的基于原始的MNA只需填写只需填写6 6个项目个项目快速、方便、有效快速、方便、有效对老年急诊病人有效对老年急诊病人有效19 微型营养评估简表（微型营养评估简表（ MNA-SFMNA-SF） 过去三月内食物摄入与食欲过去三月内食物摄入与食欲是否减少（是否减少（0-20-2）过去三月内体重下降情况（过去三月内体重下降情况（0-30-3）活动能力（活动能力（0-20-2）过去三月内是否有急性疾病或过去三月内是否有急性疾病或 重大压力（重大压力（0-20-2）精神心理问题（痴呆或抑郁）（精神心理问题（痴呆或抑郁）（0-20-2）体质指数体质指数(BMI) (kg/m2) （0-3）无法测得

17、无法测得BMI时，可用小腿围替代时，可用小腿围替代 12-14分：正常营养状况分：正常营养状况 8-11分：分： 有营养不良风险有营养不良风险 7分：分： 营养不良营养不良www.mna-207/13/2022微型营养评估简表（ MNA-SF） -1请询问患者本人/护理人员或查询相关医疗记录：A过去三个月内有没有因为食欲不过去三个月内有没有因为食欲不振、消化不良、咀嚼或吞咽困难振、消化不良、咀嚼或吞咽困难而减少食量？而减少食量？0 0 = = 食量严重减少食量严重减少1 1 = = 食量中度减少食量中度减少2 2 = = 食量没有减少食量没有减少 在过去在过去3 3个月，你吃的比正常少吗？个月

18、，你吃的比正常少吗？ 如果如果“不是不是”，计，计2分分 如果如果“是是”，继续询问：，继续询问： 是因为食欲不振、消化不良、无法咀嚼或是因为食欲不振、消化不良、无法咀嚼或 吞咽困难吗？吞咽困难吗？ 如果如果“是是”，继续询问：，继续询问： 你比以前吃的只少一点还是远远少于以前？你比以前吃的只少一点还是远远少于以前？ 如果如果“只少一点只少一点”，计，计1分分 如果如果“远远少于远远少于”，计，计0分分217/13/2022微型营养评估简表（ MNA-SF） -2请询问患者本人请询问患者本人/ /护理人员或查询相关医疗记录：护理人员或查询相关医疗记录：B过去三个月体重下降的情况过去三个月体重下

19、降的情况0 0 = = 体重下降大于体重下降大于3 3公斤公斤1 1 = = 不知道不知道2 2 = = 体重下降体重下降1-31-3公斤公斤3 3 = = 体重没有下降体重没有下降 你有没有在过去你有没有在过去3 3个月努力的减肥？个月努力的减肥？ 你的裤腰变得宽松了吗？你的裤腰变得宽松了吗？ 你认为你已经失去了多少重量？你认为你已经失去了多少重量？ 多于或少于多于或少于3 3公斤？公斤？虽然超重的老人减肥可能是适当的，但体重降低也虽然超重的老人减肥可能是适当的，但体重降低也可能是由于营养不良。可能是由于营养不良。 当删除体重降低的问题时，当删除体重降低的问题时，MNA会失去其敏感性会失去其

20、敏感性，因此，即使是因为超重必须减肥的患者也必须询，因此，即使是因为超重必须减肥的患者也必须询问此问题问此问题227/13/2022微型营养评估简表（ MNA-SF） -3请询问患者本人/护理人员或查询相关医疗记录：C活动能力活动能力0 0 = = 需长期卧床或坐轮椅需长期卧床或坐轮椅1 1 = = 可以下床或离开轮椅，可以下床或离开轮椅， 但不能外出但不能外出2 2 = = 可以外出可以外出 如何描述您活动能力？如何描述您活动能力？ 是否需要别人的协助才能从床或椅子离开，是否需要别人的协助才能从床或椅子离开， 或坐在轮椅上？或坐在轮椅上？ 如果如果“需要需要”，计计0分分 是否能够离开床或椅

21、子，但不能离家外出是否能够离开床或椅子，但不能离家外出 如果如果“是是”，计计1分分 是否能够离家外出？是否能够离家外出？ 如果如果“能能”，计计2分分237/13/2022微型营养评估简表（ MNA-SF）-4请询问患者本人/护理人员或查询相关医疗记录，并用专业知识判断：D过去三个月内有没有受到心理创过去三个月内有没有受到心理创伤或患急性疾病伤或患急性疾病0 0 = = 有有2 2 = = 没有没有 你最近觉得压力大吗？你最近觉得压力大吗？ 你最近得了严重的疾病吗？你最近得了严重的疾病吗？247/13/2022微型营养评估简表（ MNA-SF） -6F1体体质指数质指数BMI（体重（体重/身

22、高身高2）0 = BMI低于低于191 = BMI 19-212 = BMI 21-233 = BMI 23 在计算在计算BMI之前，先记录身高和体重之前，先记录身高和体重 可使用可使用MNA工具中的工具中的BMI计算表查询计算表查询 如特殊情况，不能取得如特殊情况，不能取得BMI，可以，可以F2替代替代F2小腿围小腿围CC（公分，（公分，cm）0 = CC低于低于31cm3 = CC 31cm 针对卧床或昏迷的患者针对卧床或昏迷的患者 卷起裤腿，露出左侧小腿卷起裤腿，露出左侧小腿 仰卧位，左膝弯曲仰卧位，左膝弯曲90 角角 测量最宽的部位测量最宽的部位 记录值需精确到记录值需精确到0.1cm

23、 建议重复测量，建议重复测量， 误差应在误差应在0.5cm内内257/13/2022BMIBMI的替代指标：小腿围的替代指标：小腿围A.过去三月内食物摄入与食欲是否减少？（过去三月内食物摄入与食欲是否减少？（0-20-2） B.B.过去三月内体重下降情况（过去三月内体重下降情况（0-30-3）C.C.活动能力（活动能力（0-20-2）D.D.过去三月内是否有急性疾病或重大压力？（过去三月内是否有急性疾病或重大压力？（0-20-2）E.E.精神心理问题，痴呆或抑郁（精神心理问题，痴呆或抑郁（0-20-2） The Journal of Nutrition, Health & Aging, Vol

24、ume 13, Number 9, 2009F1: BMI（0-3）F2: 小腿围 (0-3)BMI-MNA-SF (0-14) CC-MNA-SF (0-14) 12-14分：正常营养状况分：正常营养状况 8-11分：分： 有营养不良风险有营养不良风险 =7分：营养不良分：营养不良NRS-2002NRS-2002系统的目的系统的目的: : 确定住院病人时否出现营养风险以及是否发展为营养风险。确定住院病人时否出现营养风险以及是否发展为营养风险。 该系统分初筛和复查二部分该系统分初筛和复查二部分 NRS-2002 NRS-2002医院病人营养不良初筛表医院病人营养不良初筛表1 1BMI 20.5

25、BMI 5%5%或前几周食或前几周食物摄入量低于物摄入量低于50-75%50-75%的正常需的正常需要量要量轻度轻度=1=1分分髋骨骨折，慢性病人出现急性髋骨骨折，慢性病人出现急性并发症，肝硬化，并发症，肝硬化，COPD. COPD. 长期长期透析，糖尿病，肿瘤透析，糖尿病，肿瘤中度中度=2=2分分2 2月内体重丢失月内体重丢失5%5%，或，或BMIBMI在在18.5-20.5 18.5-20.5 加上一般情况差，加上一般情况差，或前几周食物摄入量为正常需或前几周食物摄入量为正常需要量要量25-60% 25-60% 中度中度=2=2分分腹部大手术，中风，严重肺炎腹部大手术，中风，严重肺炎，血液

26、系肿瘤，血液系肿瘤重度重度=3=3分分1 1月内体重丢失月内体重丢失5% (35% (3月内丢月内丢失失15% )15% )，或，或BMI18.5BMI10APACHE10）总分值总分值 = = 营养状况受损分值营养状况受损分值 + + 疾病严重程度分值疾病严重程度分值年龄：如果年龄年龄：如果年龄=70=70岁在总评分上加岁在总评分上加1 1分分 = = 年龄调整总评分年龄调整总评分分值分值=3: =3: 病人有营养不良风险，制定营养支持方案病人有营养不良风险，制定营养支持方案分值分值33：病人每周复查。病人择期大手术考虑预防性营养支持以避免相关营养不良风险：病人每周复查。病人择期大手术考虑预

27、防性营养支持以避免相关营养不良风险（1 1）重度营养不良（评分）重度营养不良（评分=3=3），或），或(2)(2)严重疾病（评分严重疾病（评分=3=3），或（），或（3 3）中度营养不良）中度营养不良+ +轻度疾病（评分轻度疾病（评分=2+1=2+1），），或（或（4 4）轻度营养不良）轻度营养不良+ +中度疾病（评分中度疾病（评分=1+2=1+2）7/13/2022老年人的老年人的营养评估营养评估n 膳食史和人体组成膳食史和人体组成 n 临床状况临床状况 n 人体基本测量值人体基本测量值 n 生化数据生化数据 297/13/2022 体格检查，识别营养不良体格检查，识别营养不良n 皮下脂肪的

28、减少 n 肌肉萎缩 n 外周水肿 n 微营养素缺乏的迹象 皮肤，黏膜，中枢外周神经系统，眼睛，指甲，头发 n 口腔与牙科问题 牙科状况不良，义齿装配不当 口干，念珠菌病 307/13/2022 临床病史识别风险或诊断营养不良临床病史识别风险或诊断营养不良n伴随疾病 糖尿病，恶性肿瘤，中风，心脏呼吸肝脏肾脏衰竭 n认知水平 痴呆，抑郁n多重药物 n功能性限制 降低从事日常活动的能力（ADL） 社会经济与文化因素 317/13/2022实验室检查-白蛋白血浆白蛋白做为营养评价指标的限制急性反应期蛋白应激时转入血管外池受体液影响巨大受肝脏功能影响半衰期长(20 days)在很多PEM 患者仍保持正常

29、n 并非良好的营养预测指标并非良好的营养预测指标n 却是预测并发症和死亡率的良好预测指标却是预测并发症和死亡率的良好预测指标327/13/2022前白蛋白更为准确的预测营养状态的指标受肝功能影响更小受液体影响更小半衰期短 (2 days)在一些在一些PEMPEM患者常见较低，同时见于一些急性状态患者常见较低，同时见于一些急性状态 同样是并发症和死亡率的预测指标同样是并发症和死亡率的预测指标337/13/2022临床人体测量与功能测定常用指标n 体重/BMIn 上臂围/小腿围n 上臂肌围/三头肌皮褶厚度n 腰围、臀围、腰臀比值n 握力、步速。34 营养评估与再评估营养评估与再评估1.1.病史（包

30、括摄入量的变化）病史（包括摄入量的变化）2.2.症状体征症状体征3.3.实验室检测：实验室检测：ALBALB、PAPA、CRPCRP等等4.4.人体测量：人体测量：WtWt、BMIBMI等等5.5.其他：如肌力、吞咽功能等其他：如肌力、吞咽功能等营养评估营养评估营养干预营养干预预计预计3-53-5天不能经口进食天不能经口进食预计预计1010天不能经口摄入达到目天不能经口摄入达到目标量的标量的60%60%6 6个月内体重丢失超过个月内体重丢失超过5%5%BMI20kg/mBMI20kg/m2 2者体重丢失超过者体重丢失超过2%2%经口摄入不足目标量的经口摄入不足目标量的80%80%营养不良营养不

31、良定期再评估定期再评估营养筛查营养筛查（一）营养评估与再评估完整的营养状况评定方法一般分为：1. 膳食及营养摄入信息的采集：2.医疗史及临床症状的调查：3.体格检查4.人体测量及体成分分析：年龄、性别、身高、体重、BMI、近期体重的变化、体重标准体重百分比、臂围、小腿围、皮褶厚度等。5.生化及实验室检查：常用的指标有血浆白蛋白(35g/L为低于正常 范围)、前白蛋白（180g/L为低于正常范围），但受炎症反应的限 制，可能有偏差，建议同时检测C-反应蛋白（CRP）。（一） 营养评估与再评估6.6.老年住院患者营养相关因素是综合评估患者病理、心理和生理 情况的重要指标，具体内容如下： 社会心理环

32、境因素； 急、慢性疾病相关； 长期药物治疗 口腔/牙科机能失调； 限制性医院饮食； 痴呆症和其它神经机能失调； 吞咽困难； 日常活动相关降低； 精神疾病引起的机能失调：完整的营养状况评定方法一般分为：营养评估与再评估结果对于以下指征的患者应接受营养干预预计3-5天不能经口进食预计10天不能经口达到目标量60%经口摄入不足目标量80%6个月内体重丢失超过5%BMI250ml并伴有危险因素时，考虑调整肠内营养实施的方法，或暂缓EN使用497/13/202250误吸预防和处理误吸预防和处理n 意识障碍者(尤其神智不清)及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物n 病情允许鼻饲时床头抬高30或更高，并在鼻

33、饲后半小时内仍保持半卧位n 选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管n 延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后n 降低速度，匀速方式进行鼻饲n EN行人工气道者需行声门下吸引1次/4hn 腹腔高压患者需定时测定患者腹腔压力507/13/202251预防和处理（1）每次鼻饲前均应检查所抽吸胃内容物的颜色，及时发现；（2）重症颅脑损伤者可预防性应用制酸剂；（3）注食前抽吸力量适当，不宜用力过大；（4）如果出血量小可继续鼻饲, 密切观察胃液、大便颜色及隐 血试验；（5）出血量较大时时应暂禁食，按常规进行治疗。51造口管理n 切口的护理：保持导管周围皮肤清洁干燥，每天碘伏消毒一次，并将管口周

34、围擦洗干净。n PEG/PEJ通过内外垫片固定，勿过松或过紧；每天将外垫片松开一次，转动导管。n 切口渗漏或感染： 最常见，约占30%。局部换药，保持切口的清洁、干燥；抗生素；切开引流、导管移位：内镜下再次放置。肠外营养并发症的预防和处理机械性并发症机械性并发症 气胸、血胸气胸、血胸 血管损伤血管损伤 臂丛神经损伤臂丛神经损伤 胸导管损伤胸导管损伤 空气栓塞空气栓塞 导管错位或移位导管错位或移位 血栓性静脉炎血栓性静脉炎代谢性并发症代谢性并发症 糖代谢异常糖代谢异常 电解质失衡电解质失衡 淤胆淤胆 肝功能异常肝功能异常 高脂血症高脂血症 脂肪超载综合征脂肪超载综合征 过度喂养过度喂养 再喂养综

35、合征再喂养综合征 容量超负荷容量超负荷感染性并发症感染性并发症 穿刺部位感染穿刺部位感染 导管性感染或脓导管性感染或脓毒症毒症 肠源性感染肠源性感染PN常见并发症常见并发症 再喂养综合征： 所谓再喂养综合征是机体经过长期饥饿或营养不良后提供再喂养（包所谓再喂养综合征是机体经过长期饥饿或营养不良后提供再喂养（包括经口摄食、肠内或肠外营养）后发生的以低磷血症为特征的严重电解质括经口摄食、肠内或肠外营养）后发生的以低磷血症为特征的严重电解质代谢紊、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏及由此产生的一系列症状。通常代谢紊、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏及由此产生的一系列症状。通常在再喂养开始一周内发生，主要症状如

36、：心律失常、心衰、休克、呼吸困在再喂养开始一周内发生，主要症状如：心律失常、心衰、休克、呼吸困难，神经系统可出现瘫痪、震颤、幻觉等；胃肠道则可表现为腹泻、便秘难，神经系统可出现瘫痪、震颤、幻觉等；胃肠道则可表现为腹泻、便秘、肝功能异常。再喂养综合征易发生于营养不良病人、肝功能异常。再喂养综合征易发生于营养不良病人, 尤其是数月内体重尤其是数月内体重下降超过下降超过 10%的病人的病人; 其他如长期饥饿或禁食其他如长期饥饿或禁食(绝食绝食)、长期嗜酒、消耗性、长期嗜酒、消耗性疾病后等亦为再喂养综合征的高危病人。对有风险的患者，给予肠内营养疾病后等亦为再喂养综合征的高危病人。对有风险的患者，给予肠

37、内营养期间应密切监测患者代谢指标的变化，期间应密切监测患者代谢指标的变化， 营养补充应该遵循营养补充应该遵循“先少后多、先少后多、先慢后快、先盐后糖、多菜少饭、逐步过渡先慢后快、先盐后糖、多菜少饭、逐步过渡”的原则，及时纠正机体水电的原则，及时纠正机体水电解质紊乱和补充维生素解质紊乱和补充维生素B1，一周后再逐渐达到目标量。，一周后再逐渐达到目标量。一旦发生再喂养综合征，应该进行专业治疗。一旦发生再喂养综合征，应该进行专业治疗。1.EN+PN者，者，EN达到目标量达到目标量80%，即可停用，即可停用PN；2.ONS+管饲者，经口摄入量达到目标量的管饲者，经口摄入量达到目标量的50%，可逐渐减少管饲，可逐渐减少管饲 喂养喂养 量。达量。达80%，即可停管饲；，即可停管饲；3.饮食饮食+ONS者，者，ONS减量至减量至200kcal/d后，后，BMI20kg/m2或体重增或体重增加加1-2kg/月，可停月，可停ONS； 随疾病康复，管饲由连续输注过渡到间断输注，随疾病康复，管饲由连续输注过渡到间断输注，ONS由少量多次，由少量多次，过渡到餐间口服。过渡到餐间口服。 随访：院内每周评估一次随访：院内每周评估一次营养评估营养评估营养干预营养干预监测监测调整与随访调整与随访五五.调整与随访调整与随访7/13/2022