第8版内科学课件心律失常.ppt

1、房性心律失常房性心律失常 是最常见的心律失常，可以起源于窦房是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。：冠心病、肺心病、心肌病等。特征：特征： 1.1.于于导联可见一提前出现的导联可见一提前出现的PP波波,P-R,P-R间期间期0.120.12秒秒2.P2.P后后QRSQRS波群正常波群正常3.3.其后代偿间歇不完全其后代偿间歇不完全房性前期收缩房性前期收缩根据起搏点的不同，亦可分为：房性根据起搏点的不同，亦可分为：房性 房室交界性房室交界性 室性室性前两类心

2、电图上有时不易区别，故可合称为前两类心电图上有时不易区别，故可合称为阵发性室上性心动过速。阵发性室上性心动过速。房性心动过速（房性心动过速（atrial tachycardia） 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍、洋地黄中毒。 心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞。特征： 短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。特征： 1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分 洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用抗心律失常药物苯妥因钠、受体阻滞剂。 非洋地黄中毒：洋地黄

3、、受体阻滞剂、钙拮抗剂可控制心室率。 IA、IC和类抗心律失常药可转复为窦性心律。 药物无效可选用导管射频消融治疗。特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐 控制心室率：洋地黄、类药物。 转复：电转复、超速抑制、胺碘酮、心律平、奎尼丁。 预防：胺碘酮、心律平、奎尼丁。 治愈：射频消融。 抗凝治疗：同心房颤动。24心房扑动的房内大折返激动心房扑动的房内大折返激动心房颤动的多个微折返环激动心房颤动的多个微折返环激动 P消失，快速混乱颤动波消失，快速混乱颤动波(f波波)； f 波频率波频率350-600次次/分；

4、分；QRS室上性室上性或伴差传；室律极不规则；室率多或伴差传；室律极不规则；室率多100-160次次/分分特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2. R-R间期绝对不等心房纤颤伴室内传导差异特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期房扑与房颤的治疗房扑与房颤的治疗房扑与房颤房扑与房颤 房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗。 一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间。 不宜用华法

5、令者改用阿斯匹林，每日300mg。 警惕抗凝药物的出血并发症。表表17房颤患者卒中风险评估房颤患者卒中风险评估 CHA2DS2VASc 分值分值充血性心衰或LVEF40% 1高血压1年龄75岁2糖尿病1卒中，短暂性脑缺血发作或血栓栓塞1血管疾病(既往心梗, 外周动脉病变或主动脉斑块)1年龄65- 74岁1性别（即女性）1总分9表表18房颤患者出血评估房颤患者出血评估 HAS-BLED 分值分值高血压(收缩压160 mmHg) 1肝肾功能异常(各1分)1 或2卒中1出血史或出血倾向1INR 不稳定(如果用华法林)1老年人(65岁)1药物(阿司匹林或NSAIDs,)/酒精1或2总分9对有症状的心衰

6、（心功能II-IV级）合并阵发性或持续性/永久性房颤患者 预防血栓栓塞的推荐 推推 荐荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平推荐用CHA2DS2VASc评分和HAS-BLED评分(表17和18)确定口服抗凝剂可能的风险与获益(血栓栓塞预防与出血风险)IB推荐口服抗凝药用于所有阵发性和持续性/永久性房颤并且CHA2DS2VASc评分1分，没有禁忌症的患者, 无论是采用心率管理还是节律管理策略(包括成功复律后) IA房颤超过48h 或持续时间不确定, 推荐在电复律或药物复律前给予3 周以上治疗剂量的口服抗凝药IC对未行抗凝治疗而需要紧急电复律或药物复律的患者，推荐静脉注射肝素或低分子肝素IC对静脉注射

7、肝素或低分子肝素的替代对未经抗凝治疗需要紧急电复律或药物复律的患者，可考虑经食道超声心动图指导的策略IIbC对慢性（急性事件后12个月）冠心病或其他动脉疾病患者，由于严重出血风险高，不推荐口服抗凝药联用抗血小板药物, 单用口服抗凝药最好在12 个月以后IIIA 房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia） 本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返 多数患者无器质性心脏病房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返心脏电生理检查心脏电生理检查存在跳跃现象，且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性IIIVHis

8、dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia） 发生机制为房室旁路折返 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图预激综合征示意图预激综合征示意图预激综合征心电图预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路程控刺激可诱发和终止显性旁路，窦性心律有预激图形逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点电生理特点IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dABL dRV室上性心动过速

9、的治疗1. 兴奋迷走神经的手法2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3. 超速抑制4. 电复律5. 药物预防发作6. 治愈：RFCA阵发性室上性心动过速的心电图阵发性室上性心动过速的心电图特征： 1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分 男，男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检天来诊，体检血压血压120/70 mmH9，心率，心率180次次/分，律齐，心音正常分，律齐，心音正常，无杂音。，无杂音。1分钟后心率降至分钟后心率降至80次次/分，律齐。分，律齐。30秒后又秒后又回复至回复至180次次/分最可能的诊断为分最可

10、能的诊断为A窦性心动过速窦性心动过速B阵发性心房颤动阵发性心房颤动c阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速D阵发性心房扑动阵发性心房扑动E第三度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞室性期前收缩室性期前收缩- -病因病因 功能性:正常人精神刺激、烟、酒、咖啡。 器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、心肌病、二尖瓣脱垂。 药物:洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药。4 其他:电解质紊乱、缺血、缺氧、麻醉、手术、左室假腱索。 室性期前收缩室性期前收缩- -临床表现临床表现 症状:无症状或心悸、心脏停搏感、落空感。 体征:脉搏减若、脱漏，提前心搏后有一长间歇，早搏的第二心音减弱。(1) 提前出现的QRS

11、波群形态宽大畸形，时限0.12秒。(2) QRS波群前无相关P波。(3) T波宽大，常与QRS波群的主波方向相反。(4) 完全性代偿间歇。 P P P室性期前收缩室性期前收缩-ECG-ECG期前收缩类型期前收缩类型 偶发性、频发性期前收缩 期前收缩二联律、三联律、四联律 成对期前收缩 间位性期前收缩 单形性、多形性、多源性期前收缩LOWNLOWN氏分级氏分级0 级无室性期前收缩 级 偶尔单个出现（1次/分 或 30次/h） 级 多源性室性期前收缩 级 A . 反复、多发、成对B . 室性阵发 级 R on T（T波峰前30ms为心室易颤期）特征：特征： 1.1.提前出现的增宽变形的提前出现的增

12、宽变形的QRSQRS波群波群, ,其前无提前的其前无提前的P P波波2.2.呈二联律呈二联律短阵室性心动过速短阵室性心动过速单源、多源性单源、多源性 PVC单源性单源性 PVC： 起源于同一个起源于同一个起搏点；起搏点； 形态、联律形态、联律间距相同。间距相同。多源性多源性 PVC： 同一导联，同一导联，2种以上形态，种以上形态，联律间距不等。联律间距不等。多形性多形性PVC： 联律间距相联律间距相同，形态不同。同，形态不同。 联律间距联律间距 指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距。指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距。插入性（插入性（ interpolated ）PVC插入性插入性PVC ：

13、 插入两个插入两个相邻的正常窦性相邻的正常窦性搏动之间的搏动之间的PVC。trigeminy恶恶 性性 PVCTPVCPPVCR on TR on P无器质性心脏病室性期前收缩治疗无器质性心脏病室性期前收缩治疗 一般不需治疗，仅需去除病因和诱因。 症状明显，首选受体阻滞剂、次选美西律、普罗帕酮 、莫雷西嗪。 二尖瓣脱垂患者，首选受体阻滞剂。急性心肌缺血室性期前收缩的治疗急性心肌缺血室性期前收缩的治疗 急性心肌梗死发病急性心肌梗死发病2424小时内尽早应用小时内尽早应用-受体受体阻滞剂，不再主张预防性静脉应用利多卡因。阻滞剂，不再主张预防性静脉应用利多卡因。在应在应用用-受体阻滞剂后或不适于应用

14、受体阻滞剂时，受体阻滞剂后或不适于应用受体阻滞剂时，出现频发室性期前收缩、多源室性期前收缩、成对出现频发室性期前收缩、多源室性期前收缩、成对或连续出现的室性期前收、室性期前收缩落在前一或连续出现的室性期前收、室性期前收缩落在前一个心搏的个心搏的T T波上（波上（R on TR on T），临床静脉应用胺碘酮），临床静脉应用胺碘酮或利多卡因。或利多卡因。急性肺水肿或严重心衰并发室性期前急性肺水肿或严重心衰并发室性期前收缩，首先改善血液动力学障碍。收缩，首先改善血液动力学障碍。 应用应用-受体阻滞剂，慎用受体阻滞剂，慎用类，类，特别是特别是cc类药物。类药物。慢性心脏病变室性期前收缩的治疗慢性心脏

15、病变室性期前收缩的治疗陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩，首选药物是期前收缩，首选药物是A慢心律慢心律B普罗帕酮普罗帕酮(心律平心律平)C奎尼丁奎尼丁D 受体阻滞剂受体阻滞剂E钙拮抗剂钙拮抗剂室性心动过速室性心动过速- -病因病因 常发生于器质性心脏病患者,最常见为冠心病，尤其是心肌梗死的患者。其次如心肌炎、心肌病、心衰、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。 其他:代谢障碍、电解质紊乱、药物中毒、长QT综合征等。 偶见正常人。室性心动过速室性心动过速- -临床表现临床表现 症状：非持续性性室速：时间30秒，需药物或电复律。常伴有明显的血液动力学障碍。症状：低血

16、压、少尿、晕厥、气短及心绞痛等。 体征：心律轻度不齐，频率多在100250次/分。第一、二心音分裂。如心房与心室同时收缩，颈静脉出现巨大a波。 室性心动过速室性心动过速- -心电图心电图 3个以上的室性期前收缩连续出现。 QRS波群宽大畸形，时限0.12秒，ST-T方向与主波方向相反。 心率100250次/分，心律规则或轻度不规则。 房室分离，室率大于房率，偶逆传夺获心房。 通常发作突然开始。 心室夺获与室性融合波。室性心动过速室性心动过速- -心室夺获心室夺获特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心

17、室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速室性心动过速- -房室分离房室分离 宽宽QRSQRS波群波群心动过速心动过速（支持室上速伴差传）支持室上速伴差传） 每次心动过速均由提前发生的P波开始。 P波与QRS波群相关，通常呈1：1房室比率。 刺激迷走神经可减慢或终止心动过速 宽宽QRSQRS波群波群心动过速心动过速 （支持室性支持室性心动过速心动过速） 室性融合波 心室夺获 房室分离 全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性。室性心动过速心电生理检查室性心动过速心电生理检查 HV间期0.20秒度度AVBAVB型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征特征: : P-R P-R间期逐

18、渐延长，直至脱落一个间期逐渐延长，直至脱落一个QRSQRS波群后波群后， P-RP-R间期缩短，继之又延长，周而复始间期缩短，继之又延长，周而复始型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征特征: : P-R P-R间期固定，间期固定，P P波呈比例脱落，下波呈比例脱落，下传的传的QRSQRS波群正常波群正常特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期40 真题精练答案：B 适宜使用洋地黄类药物的情况是适宜使用洋地黄类药物的情况是 A快速心房颤动 B三度房室传导阻滞 C预激综合征伴心房颤动 D病态窦房结综合征 E二度型房室传导

19、阻滞答案：答案：A 室性心动过速伴严重血液动力学障碍室性心动过速伴严重血液动力学障碍时，终止发作的首选方法是时，终止发作的首选方法是A利多卡因B胺碘酮C同步电复律D人工起搏超速抑制E压迫颈动脉窦答案：答案：C强心甙治疗心房纤颤的机制主要是强心甙治疗心房纤颤的机制主要是A缩短心房有效不应期B减慢房室传导C抑制窦房结D直接抑制心房纤颤E延长心房不应期真题精练答案：B【解析】一般治疗剂量下，洋地黄抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制最明显，从而降低房室律，可用于房颤的治疗。 A临时心脏起搏器植入临时心脏起搏器植入 B肾上腺素肾上腺素C直流电复律直流电复律 D毛花苷丙毛花苷丙(西地兰西地兰) E阿托品阿

20、托品下列各例治疗应首选下列各例治疗应首选1男，男，45岁，风湿性心脏瓣膜病史岁，风湿性心脏瓣膜病史20年，心房颤动年，心房颤动5年。就诊时，年。就诊时，心率心率l60次分，心房颤动，血压次分，心房颤动，血压10070 mmHg2男，男，65岁，急性下壁心肌梗死第岁，急性下壁心肌梗死第2天，心电监测示第二度天，心电监测示第二度I型房型房室传导阻滞，心室率室传导阻滞，心室率50次分，血压次分，血压11070 mmHg3男，男，50岁，不明原因晕厥，心电图示宽岁，不明原因晕厥，心电图示宽QRS波型心动过速，心波型心动过速，心室率室率l50次分，血压次分，血压6045 mmHg4女，女，30岁，发热岁

21、，发热3天，晕厥天，晕厥l次，心电图显示第三度房室传导阻次，心电图显示第三度房室传导阻滞，心室率滞，心室率40次分次分答案：D、A、C、A真题精练总结-6种心律失常 n 房颤房颤n 室上速室上速n 预激综合征预激综合征n 室速室速 特殊类型特殊类型-加速性室性自主律加速性室性自主律 - -尖端扭转型室速尖端扭转型室速 n 房室传导阻滞房室传导阻滞n AMI AMI后心律失常后心律失常总结-6种药物 n 阿托品阿托品n 洋地黄洋地黄n I I类类IA IA 奎尼丁奎尼丁IB IB 利多卡因利多卡因 苯妥英钠苯妥英钠 美心律美心律IC IC 普罗帕酮普罗帕酮n II II类类 阻断阻断肾上腺素能受体肾上腺素能受体n IIIIII类类 胺碘酮胺碘酮n IVIV类类 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓总结-3种器械治疗手段 n 电复律电复律n 起搏器起搏器n 射频射频总结-3种器械治疗手段 n 电复律：电复律：同步电复律：除室颤外快速型心律失常同步电复律：除室颤外快速型心律失常 非同步电复律：心室颤动非同步电复律：心室颤动能量选择：能量选择： 心律失常心律失常 能量（能量（J）心律失常心律失常 能量（能量（J）心房扑动心房扑动 50100室上性心动过速室上性心动过速 100150心房颤动心房颤动 100200室性心动过速室性心动过速 100200心室颤动心室颤动 200360