淀粉样变心肌病的临床特征-心血管内科课件.ppt

1、进行性心肌肥厚及心力衰竭河南科技大学第二附属医院心内科张桂请病情介绍v男,68岁v主诉主诉：活动后胸闷、气短6年，加重半年，双下肢水肿1周v现病史现病史：6年来，常于活动后出现胸闷、气短，休息后可缓解。近半年来症状渐加重，活动耐力下降，偶有夜间阵发性呼吸困难，曾在本地医院就诊，腹部彩超提示（2013年9月26日）：淤血性肝肿大声像，慢性胆囊炎并囊内多发结石，诊断为：心力衰竭，给以利尿治疗，效果欠佳，为进一步诊治，先后到市中心医院及我院就诊，均诊断为心衰原因待查，于2013年11月3日入住我院。 高血压6年，血压最高160110mmHg，口服北京降压0号，未监测 个人史个人史：吸烟20余年，平均

2、30支日，已戒烟20年，偶有饮酒 家族史：家族史：无特殊 病情介绍 体格检查：体格检查： T36.2，P102次分，R 23次分，BP12176mmHg体型胖，慢性病容，半卧位。口唇发绀、舌体肥大，颈静脉充盈，肝颈返流征可疑。双肺呼吸音低，右侧为甚，闻及少许湿性罗音，心界不大，HR102次分，S1低钝各瓣膜区未闻及杂音腹膨隆，肝脾肋下未及，余（-）；双下肢皮肤增厚中-重度水肿辅助检查：辅助检查：血常规血常规：WBC 11.30109L，N 68.9% ， L1 9%，单核11.2% RBC 3.941012L，HB123g L血生化血生化: 血糖 6.31mmolL; 餐后2h血糖：9.5mm

3、olL 血脂：TC 5.37mmolL TG 2.24mmolL HDL-C 0.7mmolL LDL-C 3.7mmolL 血尿酸：入院时： 520 umolL 11月5日：623 umolL 11月8日：1067umolL 同型半胱氨酸：21.1umolL 病情介绍电解质电解质： Na、Cl、Mg稍低，K3.85mmolL心肌坏死标记物：心肌坏死标记物：入院后： TnI 0.263 ngml MYO 176.78ngml CK-MB 6.27ngml入院后12小时：TnI 0.306 ngml CK-MB 6.27 ngml MYO正常11月8日： Tnl 0.733 ngml MYO 1

4、30.82ngml 脑钠肽（脑钠肽（BNP） 入院时 2362.05 pgml11月8日 2369.96 pgml肾功能：肾功能：cr 89.8umolL -94umolL -104.6 umolL -123.0 umolL (11.11) 2微球蛋白 9.92mgL cys-c 2.06mgL肝功能肝功能 白蛋白(11.4) 34.5 g L (11.8) 38.4gL尿蛋白：阴性血气分析：血气分析：PH7.41 PCO2 29.8mmHg PO286mmHg甲状腺功能：甲状腺功能：FT3 2.86pgml FT4 1.63pgml TSH .27IUml 病情介绍(ECG)v窦性心动过速v

5、肢导、胸导低电压vV1-4呈QS型v偶发室性早搏病情介绍(心脏彩超)v市中心医院（11月3日）v LA 44mm LV 50mm IVS 11mm LVP10mm v科大二附院 （11月9日）vLA 39mm LV 42mm IVS 12mm LVP 11.5mm vPW测舒张期过二尖瓣口血流频谱呈单峰测舒张期过二尖瓣口血流频谱呈单峰vEF51% FS26%v科大二附院（11月13日）vLA 44mm LV 38mm RA48mm IVS 17.5mm LVP 17.5mm v主肺动脉内径27mm 左支21mm 右支18mmvPW测舒张期过二尖瓣口血流频谱呈单峰测舒张期过二尖瓣口血流频谱呈单峰

6、vEF52% FS28% 病情介绍（外周彩超）v双侧股总动脉硬化伴粥样斑块形成v双侧漆关节以下皮肤软组织增厚，考虑肢体淋巴水肿v胆囊炎伴囊内结石CTv双肺多发炎症v双侧胸腔积液v左心室增大v冠状动脉壁钙化入院诊断1. 冠心病 NSTEMI？ 陈旧性心肌梗死？ 缺血性心肌病？ 心功能3-4级2. 3级高血压 D组 高血压性心脏病 舒张性心力衰竭3. 低蛋白血症4. 胸腔积液 肺部感染5. 胆囊染伴囊内结石病例分析病例特点及治疗后果v男，68岁，6年高血压病史，未正规监测v吸烟史20年，戒烟20年v心力衰竭的临床表现v阳性体征： T36.2，P102次分，R 23次分，BP12176mmHg体型胖

7、，慢性病容，半卧位。口唇发绀、舌体肥大，颈静脉充盈，肝颈返流征可疑。双肺呼吸音低，右侧为甚，闻及少许湿性罗音，心界不大，HR102次分，S1低钝，各瓣膜区未闻及杂音，腹膨隆，肝脾肋下未及，余（-）；双下肢皮肤增厚，中-重度水肿v按常规的抗心肌缺血、抗心衰治疗，效果欠佳按常规的抗心肌缺血、抗心衰治疗，效果欠佳 症状无明显改善（胸闷、水肿） TNI逐渐升高 肾功能进行性恶化 心肌进行性肥厚 11月13日 两次急性左心衰 抢救无效 死亡（死亡（11月月3号号-11月月13号）号）病例分析病例分析明确的诊断及依据v根据病史，3级高血压 诊断明确v根据患者的症状、体征、辅助检查，考虑左室肥厚，OMI N

8、STEMI? 心功能4级，胸腔积液病例分析鉴别诊断v高血压心脏肥大v肥厚性心肌病诊断治疗中存在的问题v常规抗心肌缺血、抗心衰治疗效果不佳v双下肢水肿无改善v进行性心肌肥厚进一步诊断思路v水肿的原因？v难治性心衰的原因？v心肌肥厚的原因？有无继发原因？回顾分析v心室腔不大伴进行性难治性心力衰竭v左心室肥厚伴心电图低电压v既往有高血压伴进行性低血压及类似陈旧性心肌梗死心电图图形v舌体宽大肥厚，组织 活检最后疑似诊断v淀粉样变心肌病淀粉样变心肌病v淀粉样变性是因前体蛋白的折叠错误，产生不可溶的、有毒的蛋白变体在心肌细胞外沉积，并导致其组织结构和功能的损伤v病因分类： 原发性（占85%）、家族性、老年

9、性、继发性及透析相关性五种类型v临床表现： 缺乏特异性 常被误诊 疲劳-功能性或精神压力所致 紫癜-老年性或单纯性 口腔干燥-干燥综合征或肾脏疾病 ESR升高-风湿性疾病 心脏表现为：限制性心肌病和顽固性心力衰竭，有时伴有传导阻滞诊断：临床体格检查、生化检测、影像学检查、基因分析等淀粉样变心肌病的发病机制v淀粉样物质的沉积直接导致心脏质量的增加 僵硬心脏综合征僵硬心脏综合征v淀粉样物质通过渗入和扩大渗入和扩大导致心肌代谢异常、钙离子转运和受体调节等功能障碍和细胞水肿，最终导致工作细胞工作细胞的收缩和舒张功能障碍；自自律细胞律细胞的兴奋性、自律性、传导性改变v淀粉样物质侵入心脏传导系统使SAN纤

10、维化、传导束支特发性萎缩或纤维样变性v淀粉样物质沉积于心肌内动脉和心外膜冠状动脉沉积于心肌内动脉和心外膜冠状动脉，引起血管弥漫性狭窄和阻塞，导致心肌缺血性损伤、坏死-心律失常、心绞痛、ST-T改变v淀粉样物质沉积于心包、心脏瓣膜-心包积液、缩窄性心包炎；血流动力学改变v淀粉样物质可损伤周围感觉运动神经，致心脏失神经状态-无心脏病状态，仅表现为心率变异性下降、自主神经损伤和进行性血压下降v舌体肥大舌体肥大、肺部感染、正常细胞性贫血、低蛋白血症正常细胞性贫血、低蛋白血症等多系统受累表现淀粉样变心肌病的临床特征原发性者占新发诊断总数的85%，男女之比为3：2，发病多在60岁左右。病变普遍侵犯心脏，但

11、有明显心脏临床表现者只有1/21/3；继发性继发性患者则少于10%；老年性老年性患者更少；家族遗传性和血透相关性家族遗传性和血透相关性患者更少。只偶尔在病程晚期有心脏临床表现同为淀粉样变病，侵犯心脏的频率和其临床表现差异的悬殊如此巨大，迄今，机制不明继发性病因：青少年风湿性关节炎、结节病、银屑病、脊椎关节病、多灶性神经源神经病淀粉样变心肌病的临床特征v原发性淀粉样变原发性淀粉样变：早期非特异性表现非特异性表现为体力下降，易疲劳，体重减轻；肾脏受累表现为大量蛋白尿和肾病综合征；凝血因子的缺乏和血管脆性的增加使产生紫癜，易出血；腕管综合征、周围神经病变、巨舌亦常见v遗传性淀粉样变遗传性淀粉样变：周

12、围神经周围神经（痛温觉过敏、行动困难、下肢深部键反射减弱）和自主神经病变自主神经病变（阳痿、胃肠蠕动减少、大小便失禁、直立性低血压）是其突出特征是其突出特征。多呈家族性。v老年性淀粉样变老年性淀粉样变：是一种老化伴随病，发病率岁年龄增加而增加。80岁以上可高达25%，90岁以上发病可能性高达90%以上。女性多见女性多见。心脏受累无特异性，常被误诊v继发性淀粉样变继发性淀粉样变：以肾脏受累为主以肾脏受累为主，表现为进行性蛋白尿和肾衰竭，心脏受累少见；v透析相关性淀粉样变透析相关性淀粉样变：血2微球蛋白不能被有效清楚，主要沉积于关节间，引起关节疼痛，也有沉积于心肌、瓣膜、心包，但少见淀粉样变心肌病

13、的临床特征-心血管表现v代偿期:常无临床表现，或仅有头晕、乏力、劳累后心悸、气急等。 失代偿期后，主要有下述表现失代偿期后，主要有下述表现:（1）右心功能不全： 颈静脉怒张，肝脏肿大,轻中度腹水,四肢凹陷性水肿; 心尖搏动减弱，心界无明显扩大;心音减低,心率增快，可闻第四心音或奔马律;多数无杂音或仅二尖瓣区有轻度收缩期杂音;后期也可出现左心衰竭表现，但很少发生急性肺水肿（2）心律失常： 可以呈现各种心律失常，尤以房颤多见,也可发生病窦综合征或不同程度房室和束支传导阻滞。由于发生恶性室性快速心律失常，可以发生猝死（3）收缩压降低： 由于心排血量降低往往引起收缩压降低以致脉压变小;约约10%患者发

14、生直立性低患者发生直立性低血压血压;老年高血压患者未予治疗而收缩压逐渐降低，以致恢复正常，应该怀疑本病（4）心绞痛： 由于心排血量降低，冠状动脉受到侵犯或并存冠心病，患者常有胸闷、心前区隐痛或典型心绞痛淀粉样变心肌病的临床特征淀粉样变心肌病的临床特征-全身表现全身表现（1）巨舌征：舌头变大、僵硬，以致语言含糊,咀嚼吞咽困难，睡眠时出现响亮鼾声（2）腕管综合征：腕管组织肥厚、增生、粘连，正中神经受压，以致手指屈曲障碍,正中神经分布区域感觉障碍和大鱼际肌肉萎缩（3）淀粉样变关节病：关节疼痛、肿胀,坚硬,活动障碍，但局部炎症表现不明显。若侵犯手指小关节，易误诊为类风湿性关节炎；若侵犯肩关节周围组织，

15、可呈现“垫肩征”（4）皮肤损害：多发生于腹股沟、腋下、肛门、眼周、颈部等皱褶较多部位。皮损可呈高出皮肤的丘疹、斑块或紫癜，呈簇状分布，无瘙痒。也可呈硬皮病样浸润呈硬皮病样浸润。在原发性患者在原发性患者中，约中，约55%有皮肤损害有皮肤损害（5）骨质损害：偶尔可见骨质损害X线像呈穿凿样缺损，甚至引起病理性骨折淀粉样变心肌病的检查方法淀粉样变心肌病的检查方法v心脏标志物心脏标志物：TNT（I）、BNP的升高，常表示预后不良，但其在监测疾病进展中的作用尚不清楚v心电图心电图：普遍存在ST-T异常，大部呈现QRS低电压和异常Q波；不同种类的心律失常：房扑、房颤、室性心动过速、传导阻滞、QT间期延长、并

16、行心律等v超声心动图超声心动图：是监测病情进展的一种非创伤的诊断方法是监测病情进展的一种非创伤的诊断方法。其主要特点有：左室呈对称性肥厚；心脏增大程度较轻，室腔变小；室壁僵硬，肥厚心肌中可见颗粒样回声增强颗粒样回声增强（特征性改变）（特征性改变）；大部分病人心室射血分数降低；50%病人有心包积；超声提示心肌肥厚合并QRS波群低电压，支持浸入性心肌病诊断v其他检查其他检查：放射性核素标记的类淀粉样P蛋白的核素显像、蛋白电泳、血和尿中的免疫球蛋白、血清中的异常转甲状腺素蛋白或类淀粉样蛋白A、基因学检测v有创检查有创检查：心肌、舌肌、齿龈的活检淀粉样变心肌病的治疗淀粉样变心肌病的治疗治疗目的治疗目的

17、 减少慢性抗原性刺激抑制淀粉样蛋白的合成和沉积促进沉积淀粉样蛋白的分解和消散 遗憾的是： 迄今药物治疗的效果，距这些目的相距甚远淀粉样变心肌病的治疗淀粉样变心肌病的治疗不同类型治疗（1）原发性患者：烃化剂和抗肿瘤抗生素，包括环磷酰胺、卡莫司汀（卡氮芥）、苯丙氨酸氮芥（左旋溶肉瘤素）、多柔比星（阿霉素）博来霉素等 目的是抑制过度免疫，减少淀粉样蛋白的生成，初步认为可以延长患者寿命秋水仙碱0.6mg，3次/d，目的是抑制浆细胞微管系统，阻滞淀粉样蛋白的合成，开始用于遗传性患者，现亦用于原发性患者，文献报道可以延长患者寿命肾上腺皮质激素，多与烃化剂或抗肿瘤抗生素联合应用，目的在于减轻前者的副作用和促

18、进淀粉样蛋白的分解，用法参照多发性骨髓瘤淀粉样变心肌病的治疗淀粉样变心肌病的治疗（2）继发性患者：主要针对原发病进行治疗常能获得较好结果。若原发病治愈，则组织中沉积的淀粉样蛋白可能逐渐消失（3）骨髓瘤相关性患者：积极治疗多发性骨髓瘤及其他浆细胞病，疗效取决于病型和肾功能损害的程度（4）遗传性患者：由于肝脏的网状内皮系统是该型患者合成淀粉样蛋白的主要器官，最近文献报道，瑞典曾对两例患者施行肝移植术术后血浆中淀粉样蛋白前体（TTR）消失多发性神经病变停止进展淀粉样变心肌病的治疗淀粉样变心肌病的治疗v（5）局限性患者：因其病变多限于个别器官若无症状不予治疗。倘因肿瘤样病灶引起症状，可行手术切除v（6

19、）老年性患者：一般不予特殊治疗。若有心力衰竭出现，可以遵照下述心力衰竭用药原则v（7）血透相关性：改用能够将2微球蛋白清除的聚砜透析聚砜透析膜（膜（PS）、聚碳酸酯（）、聚碳酸酯（AN69）膜、聚丙烯腈膜（）膜、聚丙烯腈膜（PAN）等效果良好。也可采用AN69进行透析过滤，效果更加理想淀粉样变心肌病的治疗淀粉样变心肌病的治疗v对症治疗（1）心力衰竭的治疗：目前尚无满意方法目前尚无满意方法 可谨慎地给予利尿剂和血管扩张剂，可谨慎地给予利尿剂和血管扩张剂，如血管紧张素转换酶抑制药和硝酸酯类药物，借以改善症状。但应防止心室充盈压不适当地降低，引起低血压 由于淀粉样蛋白能够选择性地与洋地黄类药物结合，

20、即使小剂量应用，也会引起严重心律失常，故不宜采用故不宜采用 负性肌力作用药物尤其是钙拮抗药，因其可使心功能进一步恶化，应避免（2）心律失常的处理： 具有症状的严重心脏传导障碍或恶性室性快速心律失常，均应尽可能采用起搏器或埋藏式自动复律除颤器治疗 良性心律失常，则尽量避免应用抗心律失常药，因该类药物的负性肌力作用，可能加重心功能不全 对于可能发生恶性的心律失常者，则以选择负性肌力作用较轻的抗心律失常药为宜淀粉样变心肌病的预后淀粉样变心肌病的预后v本病预后取决于淀粉样变病的类型和心脏受累的程度v局限性患者预后最好v继发性患者若原发病被治愈则预后亦好v老年性者一般优于原发性者v血透相关性者改变血透方

21、法可能获得较好结果v原发性骨髓瘤相关性和遗传性者，预后均极其不良 死亡原因主要为充血性心力衰竭，其次为心脏性猝死 出现心脏症状者生存期为14年 2年生存率为30%50% 骨髓瘤相关性者存活期多数少于1年淀粉样心肌病总结1. 不易确诊，常误诊2.预后差，致死率高3.早期无特殊表现，晚期表现为心力衰竭或，心律失常4.男性发病率多于女性，发病年龄多40岁以后5.除心肌以外还可累及肝、肾、骨髓、直肠、齿龈结论结论: :心肌淀粉样变性为可表现为多系统损害临床症状不易确诊，无特效治疗方案，致死率高的疾病，需提高对此病的重视临床中如何识别疑似患者？老年人遇有下列情况，应该疑及本病难治性心力衰竭，无常见心脏病病因者;超声心动图发现心肌肥厚,心电图呈现低电压和异常Q波者;顽固性肾病综合征，血压不高或原有高血压未予药物治疗而逐渐恢复正常者;具有心脏异常表现，并有巨舌征或腕管综合征原因不明者;存在诱发本病的原发疾病，且有心脏受累表现者;胸透发现心脏不明显增大，但搏动明显减弱，超声心动图发现心肌肥厚者;具有家族遗传性家系史，出现无其他病因解释的心脏异常表现者临床中如何识别疑似患者？v心室腔不大伴进行性难治性心力衰竭v左心室肥厚伴心电图低电压v既往有高血压伴进行性低血压及类似陈旧性心肌梗死心电图图形v左心室均匀肥厚伴室壁活动弥漫性减低v左心室均匀肥厚并见有颗粒状回声增强v舌体宽大肥厚，组织 活检 谢谢！