糖尿病诊断标准-ppt课件1.ppt

1、糖尿病的诊断及分型Diagnosis and Classification 糖尿病定义糖尿病定义诊断标准诊断标准糖耐量异常糖耐量异常糖尿病分型糖尿病分型鉴别诊断鉴别诊断小结小结DefinitionDiabetes mellitus is a chronic disorder characterized by hyperglycemia and the late development of vascular and neuropathic complications.Cause: Insulin deficiency（absolute or relative） coexisting insul

2、in resistance 从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病胰岛细胞模型生理情况下葡萄糖对胰岛素分泌的有效刺激阈浓度：4mmol/L 葡萄糖通过GLUT2介导的异化扩散进入细胞，在葡萄糖激酶（葡萄糖感受器）催化下磷酸化为G-6-P，糖代谢导致细胞质内ATP增加，ATP阻断细胞膜上的ATP依赖性钾通道（KATP），细胞膜除极化，电压依赖性钙通道开放，细胞内钙离子浓度增加，触发胞吐（胰岛素分泌颗粒与细胞膜相融合）胰岛素分泌 肝 脏 中 富 含 的 转 录 因 子HNF-1、1、4，在细胞中，这些转录因子共同调节胰

3、岛素基因和在葡萄糖转运、代谢及线粒体代谢过程中涉及的蛋白表达，它们均与胰岛素分泌和脂蛋白代谢有关。 胰岛素启动因子-1即IPF-1，在胰腺发育过程中，对胰岛素、葡萄糖激酶、胰多肽和GLUT2的基因表达起关键作用，同时还介导葡萄糖刺激产生的胰岛素基因的转录在细胞的Golgi体内，胰岛素原被转化酶分解为胰岛素、C肽和两对碱性氨基酸。目前通过放免法测定胰岛素并不能与胰岛素原区分开，胰岛素和C肽以等比例同时释放入血，且C肽不被肝脏摄取，故C肽可作为评价胰岛功能的指标胰岛素受体：22四聚体胰岛素和细胞外的亚单位结合，活化细胞内亚单位中的酪氨酸激酶区域，一个亚单位将另一个亚单位特定酪氨酸区域磷酸化，进而活

4、化多种细胞内信号分子，后者可以介导葡萄糖摄取、代谢增加和蛋白、脂肪代谢的改变。胰岛素刺激GLUT4从细胞内池向细胞表面转移，特别是在骨骼肌、脂肪组织和心脏胰岛素与胰岛素受体作用中 华 医 学 会 糖 尿 病 分 会 （ C h i n e s e Diabetes Society, CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组织（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准糖尿病的诊断糖尿病诊断标准 诊断标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OG

5、TT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)口服OGTT试验早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）口服OGTT试验血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3小时） 口服OGTT试验试验前3日每日碳水化合物摄

6、入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT血糖测定推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖测定糖尿病诊断注意点在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查糖尿病诊断注意点流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏由于血浆葡

7、萄糖的浓度变化是连续性的，所以糖尿病诊断标准的设定是基于对糖尿病并发症的估计。评价血糖水平与糖尿病并发症之间关系的基本临床终点是糖尿病视网膜病变。糖尿病前期糖调节受损（IGR） 糖调节受损 （Impaired Glucose Regulation，IGR)任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态空腹血糖 mmol/l7.06.17.8 11.1负荷后2小时血糖 mmol/l糖调节受损糖尿病糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。

8、IFG及IGT可单独或合并存在IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/lIGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准（静脉血浆糖值）IGR（IFG、IGT）的血糖诊断标准 血糖浓度(mmol/L(mg/dl)血浆全血7.0(126)11.1(200)6.1(110)11.1(200)6.1( 110)10.0(180)糖尿病 空腹 或 负荷后2小时 或 两者7.0(126)7.8(140) -11.1(200)6.1(110)7.8(140) -11.1(200)6.1(110)6.7(120) -10.0(180)糖耐量受损

9、(IGT) 空腹(如行检测) 及 负荷后2小时6.1(110) -7.0(126)7.8(140)5.6(100) -6.1(110)7.8(140)5.6(100) 6.7(120)空腹血糖受损(IFG) 空腹 及 负荷后2小时(如行检测)6.1(110)7.8(140)5.6(100)7.8(140)5.6(100)6.7(120) 正常 空腹 负荷后2小时静脉毛细血管静脉-6.1(110)糖尿病分型糖尿病分型糖尿病分型临床阶段 正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段 糖调节受损 糖尿病病因分型 1型糖尿病：两个亚型 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病：八个亚型 妊娠期糖尿病* 部分患者可能需胰岛

10、素以维持生存病因分型与临床阶段的关系 糖尿病分型 糖尿病病因学分类（ADA建议） 一、1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足） 1.免疫介导（急发型、缓发型） 2.特发性 爆发型 二、 型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）三、其他特殊类型糖尿病：八个亚型细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他三、其

11、他特殊类型糖尿病：八个亚型药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他三、其他特殊类型糖尿病：八个亚型 伴糖尿病的其他遗传综合征:Down综合征、 Turner综合征、Klinefeter综合征,Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他四、妊娠糖尿病（GD

12、M）妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR）产后6周需复查OGTT,重新确定诊断 正常 IFG或IGT 糖尿病重新分型GDM诊断标准“One-step”(IADPSG consensus)Perform a 75-g OGTT, with plasma glucose measurement fasting and at 1 and 2 h, at 2428 weeks of gestation in women not previously diagnosed with overt diabetes.The

13、diagnosis of GDM is made when any of the following plasma glucose values are exceeded:Fasting:$92 mg/dL (5.1 mmol/L)1h:$180 mg/dL (10.0 mmol/L)2h:$153 mg/dL (8.5 mmol/L)1型糖尿病（一） 遗传学易感性 决定T1DM风险性的最重要的基因位点在染色体6P21的MHC区域，特别是在HLA-类分子（DR、DQ、DP），此外HLA-类基因位点（HLA-A,B,C）也对疾病有影响。 类等位基因B15、B8、B18出现频率高，B7出现频率低

14、类等位基因DR3、DR4阳性相关 DQB57非门冬氨酸 DQA52精氨酸1型糖尿病 遗传学易感性1 1型糖尿病的单卵双胞胎发病一致率为型糖尿病的单卵双胞胎发病一致率为30-30-50%50%，兄妹积累发病率，兄妹积累发病率2020倍于无家族史人群倍于无家族史人群父亲是父亲是1 1型糖尿病对子孙后代的影响比母亲型糖尿病对子孙后代的影响比母亲更为显著更为显著迄今发现与迄今发现与1 1型糖尿病发病有关的基因位点型糖尿病发病有关的基因位点已超过已超过2020个个，其中其中HLAHLA基因为主效基因，其基因为主效基因，其余皆为次效基因余皆为次效基因没有单一基因可直接导致糖尿病没有单一基因可直接导致糖尿病

15、, ,1 1型糖尿型糖尿病是多基因、多因素的共同作用结果病是多基因、多因素的共同作用结果1型糖尿病（二） 环境因素 1.病毒感染 先天性风疹病毒、肠道病毒（柯萨奇病毒）直接破坏胰岛或损伤胰岛触发自身免疫反应，进一步破坏胰岛引起糖尿病（分子模拟引起自身免疫）（分子模拟引起自身免疫） 2.亚胺及化学物质的摄入 3.饮食因素 过早或过多摄入牛奶（母乳喂养过少）会增加T1DM的风险1型糖尿病发病环境因素病毒病毒B B细胞毒性物质细胞毒性物质其他其他腮腺炎病毒腮腺炎病毒 苯异噻二嗪苯异噻二嗪 牛奶蛋白牛奶蛋白风疹病毒风疹病毒 噻唑利尿酮噻唑利尿酮 精神应激精神应激柯萨奇病毒柯萨奇病毒B4B4和和B5B5

16、 四氧嘧啶四氧嘧啶 不良生活方式不良生活方式巨细胞病毒巨细胞病毒 链脲霉素链脲霉素脑心肌炎病毒脑心肌炎病毒 戊双咪戊双咪 Vacor (CN-3Vacor (CN-3吡啶甲基吡啶甲基 N-P-N-P-硝基苯尿素硝基苯尿素) )1型糖尿病（三）自身免疫 胰岛细胞自身抗体ICA 胰岛素自身抗体IAA-出现最早 谷氨酸脱羧酶抗体GADIAA成为预测少儿发展为糖尿病的最佳单一标志GAD常出现于LADA患者T1DM的直系亲属若携带2种或3种自身抗体，预示10年内发生糖尿病的风险超过90%，而表达1种抗体，其风险低于20%细胞免疫导致细胞免疫导致 细胞凋亡细胞凋亡1型糖尿病自身免疫中介性（1A型） 起病急

17、（幼年多见）或缓（成人多见） 易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命 针对胰岛细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性 可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等成人迟发型自身免疫性糖尿病LADA表现为2型糖尿病患者5%-15%的人群表达抗胰岛细胞自身抗体，青中年发病，发病时无肥胖，三多一少明显，可以酮症首发，有蜜月期，病情进展较快，3年内进展为1型糖尿病（依赖胰岛素），脆性糖尿病 1型糖尿病特发性（1B型）酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年起病时 HbA1c水平无明显增高针对胰岛细胞抗体阴性控制后胰岛细胞功能不一定明显减退型糖尿病其发生、发展可分为个

18、阶段： 遗传易感性 高胰岛素血症和或胰岛素抵抗 糖耐量减低（IGT） 临床糖尿病2型糖尿病（一）遗传因素 1.B细胞功能缺陷 (1)葡萄糖激酶缺陷 (2)葡萄糖转运蛋白(GLUT2)数量减少或活性降低 (3)线粒体缺陷 (4)胰岛素原加工障碍 (5)胰岛素结构异常 (6)胰淀粉样肽2型糖尿病2. 胰岛素抵抗 致胰岛素抵抗的主要遗传因素有：（1）葡萄糖转运蛋白 GLUT2 、GLUT4（2）胰岛素受体2型糖尿病（二）环境因素 老龄化、营养过剩、肥胖、体力活动少、子宫内环境、应激、化学毒物等（三）婴儿期低体重 胰岛细胞体积小节约基因2型糖尿病最多见：占糖尿病者中的90%左右中、老年起病：近来青年人

19、亦开始多见肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗细胞功能的遗传缺陷：年轻的成人发病型糖尿病（MODY)线粒体基因突变糖尿病胰岛素或胰岛素原基因的突变年轻的成人发病型糖尿病（MODY)是一组在遗传学和临床上表现各异的疾病，典型表现是非酮性糖尿病，呈常染色体显性遗传，常在25岁前起病，主要表现为胰岛细胞功能障碍。连续3代或3代以上的糖尿病家族史、起病年龄轻、无肥胖MODY型糖尿病临床诊断标准常染色体显性遗传，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者家族内至少有一个患者起病于25岁以前确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素治疗 常染色体显性遗传M

20、ODY分型肝细胞核因子（肝细胞核因子（HNF)-4HNF)-4的基因突变的基因突变 MODY1MODY1葡萄糖激酶的基因突变葡萄糖激酶的基因突变 MODY2MODY2肝细胞核因子（肝细胞核因子（HNF)-1HNF)-1的基因突变的基因突变 MODY3MODY3胰岛素启动子（胰岛素启动子（IPF-1IPF-1）的基因突变）的基因突变 MODY4MODY4肝细胞核因子（肝细胞核因子（HNF)-1HNF)-1的基因突变的基因突变 MODY5MODY5神经源性分化因子神经源性分化因子1/B1/B细胞细胞E-boxE-box转录转录 活化因子活化因子2(NeuroD1/Beta2)2(NeuroD1/B

21、eta2)的基因突变的基因突变 MODY6MODY6所有这些基因均在合成胰岛素的所有这些基因均在合成胰岛素的细胞中表达。杂合子细胞中表达。杂合子突变导致与突变导致与细胞功能失调相关的糖尿病。细胞功能失调相关的糖尿病。MODYMODY是由于是由于以上以上6 6种不同基因中的至少一种突变所致的。种不同基因中的至少一种突变所致的。线粒体基因突变糖尿病母系遗传 女性患者传递给下代，男性患者不传递给下代起病早常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害病初不需胰岛素，无酮症倾向，无肥胖，或消瘦，常最终需胰岛素治疗在线粒体tRNALeu（UUR）基因中第3243位由A到G的突变这种突变与糖尿病和MELAS综合征（包

22、括线粒体疾病、脑病、乳酸性酸中毒和卒中样发作）相关母系遗传+突变检测阳性-突变检测阴性-+ +-+-+-+胰岛素突变综合症表现为一种程度较轻的、非胰岛素依赖的糖尿病，患者有明显的高胰岛素血症，但并无胰岛素抵抗，对外源性胰岛素反应正常高胰岛素血症的成分主要是不正常的胰岛素、胰岛素原和相关代谢产物。胰岛素分子中与受体结合的相关区域发生突变胰岛素突变综合症肝脏是胰岛素降解的主要场所。突变的胰岛素和胰岛素受体结合的能力下降，会显著降低胰岛素代谢循环，胰岛素降解速度减慢，从而导致高胰岛素血症。胰岛素突变也会减缓胰岛素原向胰岛素转变，胰岛素原的清除速度要慢于胰岛素，故胰岛素原浓度也会升高胰岛素作用的遗传缺

23、陷胰岛素受体基因的突变 A型胰岛素抵抗 矮妖精貌综合征 Rabson-Mendenshall 综合征脂肪萎缩性糖尿病PPAR-基因的突变胰岛素受体基因的突变 A A型胰岛素抵抗型胰岛素抵抗：同时存在胰岛素抵抗和高雄激素血症。 矮妖精貌综合征矮妖精貌综合征：胎儿生长受限、空腹低血糖和出生后1-2年内死亡。 Rabson-Mendenshall Rabson-Mendenshall 综合征综合征：合并存在身材矮小、腹部隆起和牙齿、指甲异常；松果体增生在此综合征的最初描述中被认为是典型表现矮妖精貌综合征1、显著的高胰岛素血症，有极度胰岛素抵抗，可高达正常水平的100倍；2、糖耐量可正常，有时出现空腹

24、低血糖；3、可有多种异常，如宫内发育停滞，出生后面貌怪异为精灵样畸形（低耳、眼球突出、鞍鼻、阔嘴、厚唇等）、脂肪营养不良（BIM小于等于15）和黑棘皮病。多早年夭折。呈常染色体隐性遗传，属单基因遗传. 合并胰岛素受体的突变的胰岛素抵抗在新生儿阶段即可很明显，如矮妖精貌综合征和 Rabson-Mendenshall 综合征，或者他可以成年后才出现，且程度较轻，导致胰岛素抵抗的性的糖尿病，伴有明显的高胰岛素血症、黑棘皮症和高雄激素血症。这些突变通过：降低在细胞表面的胰岛素受体数量，如降低受体生物合成是速度（1级）；加速受体降解的速度（5级)；抑制受体向细胞质膜的转移（2级）。受体结合胰岛素的亲和力

25、下降（3级）或酪氨酸激酶失活（4级），胰岛素受体的内在功能也会出现异常。脂肪萎缩性糖尿病严重的胰岛素抵抗伴随脂肪萎缩和脂肪营养不良。典型表现：脂肪缺乏、胰岛素抵抗和高甘油三酯血症。包括：面部脂肪不受累的部分脂肪萎缩（基层A/C突变导致的常染色体显性遗传）和先天性广泛性脂肪萎缩（似乎是AGPAT2或seipin基因突变所致的常染色体隐性遗传）PPAR-基因的突变过氧化物酶体增殖体活化受体-的基因突变可导致早发2型糖尿病（家族性脂肪萎缩3型）PPAR-基因的突变使介导转录活化的第十二螺旋变得不稳定，表现为转录活化能力下降这种突变为显性遗传且为失活突变一种PPAR-常见的氨基酸多态性（Pro12A1

26、a）与2型糖尿病相关胰岛素自身免疫综合症Hirata综合征罕见且特异与低血糖相关，这类患者具有极高浓度的可与胰岛素相互作用的自身抗体，与自身抗体结合的胰岛素不适当释放导致低血糖，1型与型与2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别 1型 2型 起病年龄及峰值 40岁，6065岁 起病方式 急 缓慢而隐匿 起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖 “三多一少”症群 典型 不典型，或无症状 急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小 慢性并发症 心血管 较少 70%,主要死因 肾病 30%45%，主要死因 5%10% 脑血管 较少 较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖

27、，抵抗OGTT、血浆胰岛素和C肽测定 OGTT 75g OGTT 75g无水葡萄糖溶于无水葡萄糖溶于250250300ml300ml水中，水中，5 5分钟内分钟内 饮完，饮完，2 2小时后再测血糖小时后再测血糖 儿童儿童1.75g/kg,1.75g/kg,总量不超过总量不超过75g75g 胰岛素胰岛素 空腹空腹 5 520mu/L 20mu/L 30 3060 60 分钟达高峰，为基础的分钟达高峰，为基础的5 51010倍，倍， 3 34 4小时恢复到基础水平小时恢复到基础水平 C C肽肽 空腹空腹0.4nmol/L 0.4nmol/L 高峰达基础的高峰达基础的5 56 6倍倍糖代谢的分类糖代谢的分类血糖血糖值值为为mmol/L, *IGT与与IFG通称通称IGR糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准糖尿病分型伴糖尿病的遗传综合征 细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常见免疫中介型 妊娠糖尿病 内分泌腺病 药物 胰外分泌病 感染糖尿病分型及病因机制的关系遗传因素环境因素III-HIII-AIII-BIIIIII-GIVIII-DIII-EIII-CIII-F胰岛素分泌及/或作用不足