间质性肺炎专题知识课件.ppt
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- 间质 性肺炎 专题 知识 课件
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1、文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。u一、病例特点:1.患者,陈XX,女性,75岁。既往有“类风湿性关节炎”30年,“继发性肺间质纤维化”6年余,长期服用“美卓乐片8mgtid”,一个月前自行减量为“美卓乐为4mgqd”。有“痛风”病史30年。有慢性胃炎病史1年余。否认既往有高血压病、糖尿病、心脏病等其他疾病史。有青霉素针过敏史,否认家族遗传病史。2.主诉:反复咳嗽咳痰胸闷6年余,再发伴发热2天。于2015-06-21拟“间质性肺炎、肺部感染”入住呼吸科。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。u现病史:患者6年余
2、前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰,伴胸闷气急,曾在山东中医药大学附属医院诊断“继发性肺间质纤维化”,给予“美卓乐”治疗。20天前因“感冒”在我院门诊就诊,期间行过CT检查,门诊抗感染治疗后好转。2天前出现发热畏寒,最高体温38.5,咳嗽咳痰,咳痰量多,痰黄白粘,咳痰略不畅伴胸闷气促,食欲不佳,口渴,门诊治疗疗效不佳,考虑病情较重,门诊拟“间质性肺炎”收住入院。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。3.查体:T36.4,P112次/分,BP112/58mmHg,R36次/分,精神软,呼吸急促,口唇发绀,端坐呼吸,浅表淋巴结未触及肿大,颈静脉无怒张,气管居中,两
3、肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,心律绝对不齐,未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛,臀部皮肤破溃及数个水泡。双下肢无浮肿,四肢小关节僵硬畸形。左足第五跖指关节发黑,破溃,有脓性分泌物。舌尖红,苔薄黄,脉浮数。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。v4.既往辅助检查:(2015-6-12本院R493385)胸部CT:两肺间质性病变伴两胸膜局限性增厚、粘连复查。2014-08-04腹部B超:1.胆囊壁增厚;2.双肾皮质回声改变请结合临床。2014-08-04心超:1.左房增大;2.主动脉瓣轻微反流,二尖瓣轻微反流;3.肺动脉高压(轻度);4.左室舒张功能减低E
4、F:58%,FS:30%,EDV:115ml。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。初步诊断:1.间质性肺炎(继发性)肺源性心脏病心功能不全(心功能级)心律失常-心房纤颤2.肺部感染3.类风湿性关节炎4.痛风5.慢性胃炎文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。v治疗方案:1.呼吸内科护理常规,低脂低盐饮食,心电监护,氧疗,必要时无创呼吸机辅助通气。2.完善相关入院检查,如血常规,CRP、PCT、痰培养等。3.西医:以头孢他啶针2.0ivgttq8h、来立信针0.3ivgttqd控制感染,安体舒通片利尿,地高辛片强心,
5、美卓乐片8mgtid抗炎,维可莱针化痰排痰及对症支持治疗。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。v2015-06-21急-血气组合:PH:7.47,PCO2:29mmHg,PO2:88mmHg。急-血常规+急-CRPCRP:178.0mg/l,(WBC):15.13*109/L,(GR%):97%,(GR#):14.69*109/L。急NT-proBNP+急(cTNT):33.32pg/ml,NT-proBNP:5380.0pg/ml,PCT:0.64ng/ml。急-心肌酶谱+急-肝功3项+急-肾功能白蛋白:26.0g/L,尿素氮:8.7mmol/L。急
6、凝血+DD(Fbg):7.58g/L,D-二聚体:1.78ug/ml。v2015.6.21心电图示异位心律心房颤动,肢体导联低电压。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。v2015.6.22T36.6,P116bpm,BP124/54mmHg,R32次/分。胸闷气促,呼吸费力,端坐呼吸。复查急-血气组合:PH(T):7.55,PCO2(T):32mmHg,PO2(T):58mmHG。急-血常规+急-CRP超敏C-反应蛋白200mg/l,(WBC):15.10*109/L,(GR%):96%,(GR):14.44*109/L。文档仅供参考,不能作为科学依据
7、,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。患者症状、体征改善不显,是感染控制不佳?间质性肺炎进展?合并真菌感染?是否需进步机械通气?文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。v请ICU张林利主任医师会诊,初步考虑:建议1.完善相关检查2.可行抗真菌感染治疗3.如呼衰加重,行气管插管,机械通气治疗4.病情恶化,可转ICU监护治疗。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。立即!马上!完善胸部CT检查!完善G、GM试验!文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。v患者使用头孢他啶针联合
8、来立信针3天(门诊2天),症状体征改善不显,予改抗菌药美罗培南针+万古霉素针联合抗感染,甲泼尼龙针40mgq12hiv,同时行间断无创通气。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。v2015-06-23 20:00呼吸困难加重,血压下降到85/50mmHg,血氧饱和度下降到50%左右,紧急插管及紧急插管及呼吸机辅助通气,转入呼吸机辅助通气,转入ICUICU。加强监护,氧疗,抗感染及对症支持治疗。v2015.6.23 急-CRP+急-血常规 超敏C-反应蛋白:200mg/l,WBC:23.28*109/L,(HGB):114g/L,(GR%):97%,血小板
9、压积(PCT):0.32%。 2015-06-23 急-血气组合:PH:7.47,PCO2:39mmHg,PO2:59mmHg, (AB):28.0mmol/L, (ABE):4.4mmol/L,SO2:91.7%, (AG):13.9mmol/l。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。v转入诊断:1.重症肺炎感染性休克2.急性呼吸衰竭3.肺源性心脏病心功能不全(心功能级)心律失常-心房纤颤4.足部感染5.类风湿性关节炎6.痛风7.慢性胃炎8.低蛋白血症。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。v治疗方案:1.镇静镇
10、痛,机械通气,模式SIMV,PI24cmH2O,TI1.12s,PS14cmH2O,FIO260%,PEEP10cmH2O。2.予美罗培南针1.0ivgttq8h+万古霉素针1.0ivgttq12h经验性联合抗感染。真菌目前证据不足。3.去甲肾上腺素针及多巴胺针升血压保证脏器灌注,补液扩容。4.甲强龙针80mgivq8h,白蛋白针10givgttq12h。另护胃,肠内营养等对症处理,平衡出入量及内环境。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。v2015.6.24v胃内容物隐血+v稀释冰去甲肾上腺素鼻饲v温附一陈彦凡主任医师会诊;建议激素减至40mgq12h
11、,再次抽取血培养及胸部影像学检查。v血压仍需血管活性药物维持v报告日期报告日期2015-06-242015-06-21 10:50送检痰培送检痰培养养 嗜血杆菌培养未检出一般细菌培养正常群菌生长3+念珠菌培养白色念珠菌2+文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。是否需联合抗真菌治疗?文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。v2015.6.27vT37.2,P96bpm,BP113/61mmHg,R22次/分持续丙泊酚镇静下,Ramsay镇静评分4分,无躁动,血压需小剂量升压药物维持。v上海华山医院感染科张继明主任医师会
12、诊;1.脓毒血症2.重症肺炎真菌感染?建议:1.抗真菌治疗。遂加用卡泊芬净针,首剂70mg,后50mgivgttqd。甲泼尼龙减量40mgqd。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。辅检1病情变化2文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。辅检辅检1辅检?2文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。自备辅检出院辅检文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。1.什么原因导致血压始终偏低?脓毒血症感染性休克?心衰?低血容量?2.感染的病原菌是什么?细菌
13、:金葡菌?G-菌?真菌:毛霉?白念?混合?3.疗效不佳是耐药?抗菌药物选择有误?覆盖不全?4.激素剂量如何调整?继发性间质性肺炎是否需要处理原发疾病?问题来了问题来了文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。v2015-06-27急-血常规CRP21.0mg/l,WBC:25.56x109/L,HGB:113g/L,GR%:94%。白蛋白:32.7g/L,尿素氮:14.0mmol/L。急-PCT+急NT-proBNP:7057.0pg/ml,PCT:2.85ng/ml。PH:7.59,AB:45.1mmol/L,ABE:20.5mmol/L。急凝血+DDAP
14、TT:23.0秒,Fbg:1.54g/L,D-二聚体:5.06ug/ml。急-乳酸:2.1mmol/L。v2015-06-26痰培养白色念珠菌1+。v2015-06-27创口分泌物培养金黄色葡萄球菌:+。左氧氟沙星,喹奴普汀-达福普汀,苯唑西林,莫西沙星,万古霉素:敏感。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。v2015.6.28v体温正常范围内v报告日期报告日期 :2015.6.28G试验、GM试验阴性。v改甲泼尼龙针20mg qd,万古霉素0.5 ivgtt q12hv2015.6.29患者感染指标好转,体温正常3天,停美平针,改舒普深针。激素调整为甲
15、泼尼龙片12mgbid。输注人血免疫球蛋白针。建议气管切开,及早脱机。家属拒绝。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。v2015.6.30连续3天体温正常后,患者再次出现发热,最高T38.5度。次日出现高热,达T39.8,予消炎痛栓等药物及物理降温后体温37.0。未使用激素降温。v复查急-血常规:(WBC):19.64109/L,(HGB):99g/L,(PLT):217109/L,(GR%):94%,CRP:72.3mg/l。PCT:0.52ng/ml。NT-proBNP(B型纳尿肽):3156.0pg/ml。v(2015-07-01)急-血气组合:P
16、H:7.50,PCO2:43mmHg,PO2:80mmHg,(AB):33.1mmol/L。急-乳酸:2.2mmol/L。v报告日期:2015-7-2血培养示未见细菌生长v报告日期:2015-07-032015-06-2908:31两次痰培养嗜血杆菌培养未检出一般细菌培养无细菌生长念珠菌培养未检出报告日期:2015-07-01分泌物培养见少许毛霉菌。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。v7.1停舒普深改美平针,改甲泼尼龙片8mgqm,余治疗同前。当时温附一陈彦凡会诊建议复查痰标本,使用美平后体温控制欠佳,予抗毛霉菌治疗。急-血常规:(WBC):12.9
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