胸痛的鉴别诊断-ppt课件.ppt

1、胸痛的鉴别诊断1ppt课件流行病学p约20%40%的人一生中有过胸痛p 胸痛患者占急诊就诊患者的4.7%p 在未收住院的胸痛患者中30d随访发现，高达25%的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况p漏诊和误诊率高2ppt课件定义p胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。3ppt课件病因心血管系统疾病呼吸系统疾病胸壁相关疾病纵膈及食管疾病其他4ppt课件5ppt课件问诊要点问诊要点病史特点病史特点1发病年龄与相关病史 p 青壮年胸痛：p 40岁以上胸痛：p 外伤史：p 心血管病史

2、：6ppt课件 2 2、起病情况：、起病情况：p急发：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等，也有可能是血管阻塞：心肌梗塞、肺栓塞p缓起：结核、肿瘤7ppt课件3、部位特点、部位特点 p胸壁疾病：带状疤疹、肋骨软骨炎。p心绞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前区，放射至左肩左臂内侧小指。p胸膜炎：侧胸部 食管及纵隔病变：胸骨后p夹层动脉瘤：剧烈广泛胸痛p自发性气胸、肺梗塞：患侧腋前线与腋中线附近。若累及肺底、膈胸膜时，疼痛可放散至同侧肩部 p肺癌：持续性一侧胸痛。8ppt课件胸痛部位胸痛部位p胸骨后:心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病 p心前区:心绞痛、

3、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹p胸部侧面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎,肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛p局限于心尖区或左乳头下方:心神经官能症，也可结肠脾曲综合征等 9ppt课件4 4胸痛性质胸痛性质 p刀割样痛或烧灼痛带状疱疹p绞窄性并有压榨窒息感心绞痛、p剧烈并有恐惧、濒死心肌梗死p刺痛与运动呼吸有关胸膜炎p突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛放射广泛主动脉夹层p胸痛伴呼吸困难心肌梗塞、气胸10ppt课件5 5持续时间持续时间 p阵发性：心绞痛、平滑肌痉挛p持续性：炎症、肿瘤、外伤p持续时间很长且不易缓解：心肌梗死11ppt课件6 6影响因素影响因素p劳累、体力活动、精神紧张p深

4、呼吸、咳嗽与体位p进食p食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧。食管痉挛进食冷液体时诱发，也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢 12ppt课件p急性胸膜炎、气胸、心包炎：常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸和咳嗽可以诱发其加重，屏气时可以减轻 p过度通气综合征：则由呼吸过快诱发，用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解p心脏神经官能症：与不良情绪有关，运动后反而好转。13ppt课件p胸壁疾病：常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛可缓解p脊神经后根疾病：转身时疼痛加剧p缓解体位：心包炎坐位及前倾位 二尖瓣脱垂平卧位 食管裂孔疝立位14ppt课件7 7、伴随症状、伴随症状p1、伴苍白

5、、大汗、血压下降、休克等血流动力学不稳定表现，提示胸痛具有高度危险性：心肌梗死、心包填塞、主动脉夹层、肺栓塞p2、伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、心绞痛p3、伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病p4、伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺癌p5、咳嗽、吐痰、发热：肺炎15ppt课件查查 体体 生命体征：呼吸、血压、脉搏、体温p皮肤：皮肤苍白、发汗p骨骼、肌肉：压痛、运动受限p心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音p血管：颈静脉怒张、脉搏强弱p神经系统：运动异常16ppt课件重要的辅助检查重要的辅助检查p必查：心电图、胸片p选择性：B超、UCG、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、

6、MRI17ppt课件重要的实验室检验重要的实验室检验p心肌标记物（注意时间特征）p血常规及凝血功能，D-Dimer，血气，肝肾功等18ppt课件处理流程处理流程p尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危p稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病p立即吸氧、心电监护、开放静脉通道p进行有针对性的辅助检查19ppt课件危及生命的胸痛危及生命的胸痛 p急性冠脉综合症(ACS) 不稳定性心绞痛（UA） 急性ST段抬高型心梗（STEMI） 急性非ST段抬高型心梗（NSTEMI）p急性肺栓塞(PE)p主动脉夹层（AAD）p张力性气胸20ppt课件急性冠脉综合征21ppt课件急性冠脉综合征（急性冠脉综合征

7、（ACSACS）22ppt课件典型心绞痛的临床表现典型心绞痛的临床表现u位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂u一般持续210分钟，休息或含服硝酸甘油后35分钟内可缓解u诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等23ppt课件UA、AMI的区别的区别UAUA患者活动耐量下降，或在静息下发作。休息或含服硝酸甘油后只能暂时甚至不能完全缓解症状。 一般没有异常的体征。心肌梗死心肌梗死的胸痛持续时间常30分钟，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。但是，老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别。心肌梗死的患者也可无临床

8、体征，部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。部分患者可合并心律失常，出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速，特别要警惕室性心动过速和心室颤动。24ppt课件是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。心电图心电图典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。即便初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。ACSACS主要相关检查主要相关检查25ppt课件STEMI患者典型心电图表现为：患者典型心

9、电图表现为： 除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高0.1mV； V2、V3导联ST段，女性抬高0.15mV，40岁男性抬高0.2mV，40岁男性抬高0.25mV考虑诊断STEMI。 新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超急性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。26ppt课件 是鉴别和诊断ACS的重要检测手段 肌钙蛋白（cTn）的2种亚型cTnl或cTnT是首选；肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死也有较好的特异性。心肌损伤标志物27ppt课件28ppt课件除了以上急查项目，

10、还需要检查：除了以上急查项目，还需要检查：1. 1.超声心动图：室壁运动失调和室壁瘤；超声心动图：室壁运动失调和室壁瘤；2. 2. 血气、血气、NT-proBNPNT-proBNP等；等；3. 3.冠状动脉造影；冠状动脉造影；4. 4.鉴别诊断的相关检查。鉴别诊断的相关检查。29ppt课件30ppt课件主动脉夹层31ppt课件诊 断p1.临床表现临床表现：突发剧烈持续撕裂样胸痛向背部放射且具备下述一种或几种表现者： 1）突发主动脉瓣关闭不全； 2）突发神经系统障碍或急腹症并有血管阻塞表现； 3）主动脉及其大分支突然出现血管杂音，外周动脉搏动不对称、减弱或消失。32ppt课件诊 断p检查结果检查

11、结果： 1）胸片示主动脉阴影进行性增宽； 2）超声检查示：主动脉壁分裂成两层，主动脉增宽，或见漂动的撕裂内膜； 3）CTA或MRA示真假腔 4）主动脉造影显示破口和真假腔。33ppt课件确定性诊断步骤1.确定是否有AD。2.确定AD的病因、分型、分类和分期。其中确定破口的位置和数量是手术的基础。3.鉴别夹层的真假腔。4.确定有无夹层外渗和破裂征兆，如心包积液、纵膈和胸腔积液。是急诊手术的主要指征。5.确定有无主动脉瓣返流和心肌缺血。6.确定有无主动脉分支受累。重要分支受累导致的脏器缺血也是急诊手术指征。34ppt课件分 型pDe Bakey 分型：型：病变起于升主动脉，经主动脉弓扩展至降主动脉

12、，此型最多见；型：局限于升主动脉，多见于马凡氏综合征患者；型：从降主动脉开始向远端扩展，也可向近端扩展至主动脉弓及升主动脉。35ppt课件pStanford分型：型：近端夹层累及升主动脉或扩展到降主动脉，或远端夹层逆向扩展累及主动脉弓和升主动脉者，内膜破口多在升主动脉近端，故又称为近端型；型：夹层开口于左锁骨下动脉开口以下且仅向远端降主动脉扩展者。36ppt课件37ppt课件38ppt课件39ppt课件急性肺栓塞40ppt课件肺栓塞的形成肺栓塞的形成肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等肺血栓栓塞症为最常见类型，通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主

13、要血栓来源41ppt课件42ppt课件 三联征：胸痛、咯血、呼吸困难三联征：胸痛、咯血、呼吸困难 呼吸困难呼吸困难是肺栓塞患者最常见的症状，见于80%的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关 晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状临床表现临床表现43ppt课件体征p呼吸频率增加呼吸频率增加( (超过超过2020次次/ /分分) )p心率加快心率加快( (超过超过9090次次/ /分分) )、血压下降及发绀、血压下降及发绀p颈静脉充盈或异常搏动，提示右心负荷增加颈静脉充盈或异常搏动，提示右心负荷增加p下肢静脉检查：一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过下肢静脉检查

14、：一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm1cm，或下肢静脉曲张或下肢静脉曲张44ppt课件p肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液p肺动脉瓣区可出现第肺动脉瓣区可出现第2 2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音收缩期杂音pAPTEAPTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。45ppt课件 血气分析：Pa02降低伴PaC02下降。血浆D-二聚体500ugL，可以基本除外 心电图：SIQIIITIII， V1-V3 T波

15、倒置，RBBB 心脏彩超可见右心负荷重、右心扩大、左心空虚。下肢深静脉彩超有时可见血栓 肺通气灌注扫描：适合亚段以远 肺动脉CTA 首选 肺动脉造影术是诊断的“金标准”，但不作为首选 胸片常缺乏特异性改变辅助检查辅助检查46ppt课件ECG ECG 示示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBBI I导导II导导III导导47ppt课件ECG ECG 示示V1V1V4V4导导T T波倒置波倒置V1V3V2V448ppt课件49ppt课件急性胸痛诊治流程50ppt课件急性胸痛提示严重疾病，呼叫999或120EMS：l12导联心电图l吸氧，监测血压l建立静脉通路按照STE

16、MI救治流程操作急诊室：吸氧心电、血压监护12导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝ST抬高或新发LBBB51ppt课件生命体征稳定生命体征稳定高级心肺复苏高级心肺复苏否症状提示为症状提示为ACS是是按照按照ACS救治流程救治流程否非心源性胸痛否胸膜炎肋软骨炎胃肠道疾病，胃食管反流、胆囊炎精神障碍；惊恐发作带状疱疹危及生命的胸痛是52ppt课件症状、血气分析提示肺栓塞症状体征提示心包疾病症状和胸片提示张力性气胸心脏超声筛查，主动脉TRO CT降压、控制心率、手术是深静脉超声，肺动脉TRO CT抗凝、评估溶栓指征是胸腔闭式引流、收入院是超声心动图提示心包填塞收入CCU是临床特征提示主动脉夹层53ppt课件谢谢 谢！谢！54ppt课件