糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗PPT课件.ppt
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- 糖尿病 酮症 酸中毒 诊断 治疗 PPT 课件
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1、糖尿病酮症酸中毒的糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗诊断与治疗吉林省人民医院吉林省人民医院 急诊内科急诊内科1 DKA 定义 DKADKA是因体内是因体内INSINS缺乏、缺乏、INSINS反调激素增加反调激素增加, 引引起起糖、脂肪糖、脂肪代谢紊乱而出现的以代谢紊乱而出现的以高血糖、高酮血症高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症为主要表现的临床综合症最常见最常见DMDM严重急性并发症严重急性并发症, ,经及时、合理治疗经及时、合理治疗可逆转可逆转2 DKADKA诱发因素诱发因素感染感染 约约30%-50%30%-50%。包括肺炎、尿感、胃肠炎及脓毒症等,。包括肺炎、尿感
2、、胃肠炎及脓毒症等,此时机体代谢增强,此时机体代谢增强,INSINS需要量增加,但拮抗需要量增加,但拮抗INSINS激素亦增,激素亦增,INSINS分泌受抑制分泌受抑制INS使用不当使用不当-剂量不足或中断剂量不足或中断约占约占20%-40%20%-40%,DMDM在伴有胃肠道疾患、高热、厌食、恶心、呕吐、腹泻时减量停用在伴有胃肠道疾患、高热、厌食、恶心、呕吐、腹泻时减量停用饮食失调饮食失调 过量摄入高糖、高脂饮食过量摄入高糖、高脂饮食应激情况应激情况急性心梗、脑血管意外、急性肺栓塞、肠梗阻及外伤、手术等急性心梗、脑血管意外、急性肺栓塞、肠梗阻及外伤、手术等皮质醇分泌增加皮质醇分泌增加1010
3、倍以上,可出现应激后高血糖,持续倍以上,可出现应激后高血糖,持续7-107-10天或更久,天或更久,重者导致重者导致DKADKA拮抗拮抗INS激素分泌增加激素分泌增加甲亢、皮质醇增多症或误用大量糖皮质激素等甲亢、皮质醇增多症或误用大量糖皮质激素等 妊娠或分娩或妊娠或分娩或INS抵抗抵抗 3 DKADKA诱发因素诱发因素药物药物利尿剂利尿剂:噻嗪类、速尿、氯噻酮、利尿酸:噻嗪类、速尿、氯噻酮、利尿酸 抑制抑制细胞功能,降低周围组织对细胞功能,降低周围组织对INSINS敏感性敏感性, ,诱发高血诱发高血糖程度与剂量相关糖程度与剂量相关 -受体阻断剂受体阻断剂:如心得安:如心得安 抑制抑制细胞功能,
4、阻滞糖原分解,减少肝糖原异生的底细胞功能,阻滞糖原分解,减少肝糖原异生的底物,增加周围组织对物,增加周围组织对INSINS抵抗抵抗 二氮嗪二氮嗪:抑制:抑制细胞功能,增加血中儿茶酚胺浓度,升高血细胞功能,增加血中儿茶酚胺浓度,升高血糖糖 激素激素 类固醇制剂、类固醇制剂、 ACTH、生长激素、甲状腺素、生长激素、甲状腺素、 降钙素、降钙素、胰升糖素、泌乳素等均有拮抗胰升糖素、泌乳素等均有拮抗INS作用作用4 DKADKA临床表现临床表现早期表现早期表现原有原有DMDM症状加重和诱发因素表现,症状加重和诱发因素表现,进展加重进展加重,出现疲乏软弱、四肢无力、出现疲乏软弱、四肢无力、极度口渴,多饮
5、多尿,极度口渴,多饮多尿,轻轻度脱水时尿量仍多度脱水时尿量仍多,消化系统症状常见,消化系统症状常见,50%50%,厌食、,厌食、恶心、呕吐、弥漫性腹痛等,恶心、呕吐、弥漫性腹痛等,当肾血流量不足或当肾血流量不足或休克休克时少尿或无尿时少尿或无尿、周围循环衰竭、中枢神经受抑制而出、周围循环衰竭、中枢神经受抑制而出现头痛、嗜睡、意识模糊,最终昏迷现头痛、嗜睡、意识模糊,最终昏迷 5DKA典型体征 严重脱水的表现(皮肤黏膜干燥、低血压、心动过速) Kussmaul深大呼吸 呼气中的烂苹果味6 DKADKA诊断诊断对临床具有对临床具有DKA症状者,立即查尿糖、尿酮、血糖及血气症状者,立即查尿糖、尿酮、
6、血糖及血气 当血酮当血酮3mmol/L或或尿酮体阳性,血糖尿酮体阳性,血糖13.9mmol/L或已知为或已知为糖尿病患者糖尿病患者,血清,血清HCO3-18mmol/L和和/或动脉血或动脉血PH值值7.3mmol/L时,可诊断为糖尿病酮症,血清时,可诊断为糖尿病酮症,血清HCO3-18mmol/L和和/或动脉血或动脉血PH值值7.3mmol/L时,即可诊断为时,即可诊断为DKA,如发生,如发生昏迷可诊断为昏迷可诊断为DKA伴昏迷伴昏迷7 DKADKA诊断诊断防止漏诊防止漏诊 昏迷、偏瘫病人常规查尿糖、酮体昏迷、偏瘫病人常规查尿糖、酮体 静点静点GSGS溶液的病人均询问有无溶液的病人均询问有无D
7、MDM史并测血糖史并测血糖 应用肾上腺皮质激素的病人定期检测血糖应用肾上腺皮质激素的病人定期检测血糖8 DKADKA危重指标危重指标 临床表现临床表现: :严重失水、酸中毒呼吸、昏迷严重失水、酸中毒呼吸、昏迷 血血pH7.1pH7.1, COCO2 2CP10 mmol/L CP33.3mmol/L33.3mmol/L,伴有高渗现象,伴有高渗现象 电解质紊乱,高钾或低钾电解质紊乱,高钾或低钾 尿素氮持续增高尿素氮持续增高9 DKADKA治疗治疗 治疗目的和原则治疗目的和原则 迅速恢复有效血容量恢复有效血容量 补充胰岛素、降低血糖、消除酮体补充胰岛素、降低血糖、消除酮体 纠正酸中毒和电解质紊乱纠
8、正酸中毒和电解质紊乱 祛除诱因祛除诱因 防治并发症防治并发症 10纠正纠正DKADKA需检测的指标需检测的指标 血糖血糖 尿糖、尿酮尿糖、尿酮 电解质电解质 CO2CP、血气分析、血气分析 血象血象 BUN、Cr BP 24小时出入量小时出入量 阴离子间隙阴离子间隙 血浆有效渗透压血浆有效渗透压11 DKADKA胰岛素治疗胰岛素治疗INSINS方法方法 小剂量小剂量INSINS剂型剂型 一律采用短效一律采用短效INSINS剂量范围剂量范围 1-12u/h (1-12u/h (平均平均5-6u/h)5-6u/h) 0.1-0.15u/kg/h 0.1-0.15u/kg/h 12小剂量小剂量INS
9、INS应用理论依据应用理论依据 10mu/L 10mu/L 抑制肝糖原分解抑制肝糖原分解 20mu/L 20mu/L 抑制糖原异生抑制糖原异生 30mu/L 30mu/L 抑制脂肪分解抑制脂肪分解 50-60mu/L 50-60mu/L 促进肌肉、脂肪等对葡萄糖摄取促进肌肉、脂肪等对葡萄糖摄取 100-200mu/L100-200mu/L促进钾进入细胞内。促进钾进入细胞内。注入注入5u/h 5u/h 可达常人可达常人INSINS高水平高水平100mu/L100mu/L,小剂量已能起治,小剂量已能起治疗疗DKADKA作用,并防止低血钾、低血糖发生,安全可靠作用,并防止低血钾、低血糖发生,安全可靠
10、13 INSINS给药途径给药途径分次皮下分次皮下、肌注肌注 轻症轻症 静推静推 缺点:血缺点:血药浓度波动大,血糖不稳定药浓度波动大,血糖不稳定 优点:血糖下降过快时,停药后不会造成优点:血糖下降过快时,停药后不会造成长时间低血糖长时间低血糖持续静脉滴注持续静脉滴注 血药浓度稳定,作用迅速可靠,剂量易调血药浓度稳定,作用迅速可靠,剂量易调整,控制血糖平稳,并发症少,首选整,控制血糖平稳,并发症少,首选14 INSINS治疗步骤治疗步骤 第一阶段第一阶段 如血糖如血糖13.9mmol/L13.9mmol/L,予生理盐水,予生理盐水+INS+INS 注意:注意: 连续静脉输注连续静脉输注INSI
11、NS0.1U/Kg/h0.1U/Kg/h,重症,重症DKADKA给予负荷量给予负荷量0.1U/Kg0.1U/Kg,若第,若第1 1小时血糖下降不足小时血糖下降不足10%10%,则以,则以0.14U/Kg0.14U/Kg静脉输注后继续以先前速度输注静脉输注后继续以先前速度输注 血糖下降目标每血糖下降目标每h下降下降4.2-5.6mmol/L15第二阶段第二阶段 血糖下降至血糖下降至13.9mmol/L 13.9mmol/L 开始此阶段治疗。开始此阶段治疗。2 2点变化:点变化: 将生理盐水改为将生理盐水改为5%GS5%GS或或5%GNS5%GNS 理由理由 防止低血糖发生防止低血糖发生 防止血糖
12、下降过快引起血浆渗透压的急剧防止血糖下降过快引起血浆渗透压的急剧改变改变 利于抑制脂肪进一步分解和酮体生成利于抑制脂肪进一步分解和酮体生成16INSINS按一定比例加入按一定比例加入GSGS中中 依血糖情况调依血糖情况调GSGS:INSINS比,一般比,一般 2-4 g2-4 g:1u1u 维持血糖在维持血糖在11.1mmol/L11.1mmol/L左右,至尿酮转(左右,至尿酮转(- -)血糖稳定在此水平的好处血糖稳定在此水平的好处 防止低血糖防止低血糖 防止和减少脑水肿防止和减少脑水肿 防止低血压(尤其是高血糖伴低血钠者)防止低血压(尤其是高血糖伴低血钠者)17第三阶段第三阶段 当DKA缓解
13、,患者可进食时,应开始常规皮下注射胰岛素方案;若患者无法进食,推荐持续静脉胰岛素及补液治疗 DKA缓解标准:血糖11.1mmol/L,血酮 0.3mmol/L,HCO315mmol/L,静脉血PH7.3mmol/L,AG 12mmol/L18为杜绝为杜绝INSINS间隙,停输间隙,停输INSINS前必须皮下追加前必须皮下追加INSINS已经确诊已经确诊DMDM患者可给予起病前的剂量,未用过患者可给予起病前的剂量,未用过INSINS的患者,起始可给予的患者,起始可给予0.5-0.8U/Kg/d0.5-0.8U/Kg/d的胰岛素治疗的胰岛素治疗方案,注射后进餐;方案,注射后进餐;DKADKA缓解,
14、缓解,不能进食时,不可皮下注射不能进食时,不可皮下注射INSINS。酌以。酌以5% GS5% GS或或GNS + INSGNS + INS持续静点,维持血糖在持续静点,维持血糖在8.3mmol8.3mmol/L/L左右,直至恢复进食左右,直至恢复进食19 掌握重点 小剂量小剂量INSINS的有效剂量范围的有效剂量范围 INSINS输入量必须以输入量必须以h h计算计算 血糖下降速度以血糖下降速度以4 4. .2-5.62-5.6mmol/Lmmol/L/h/h为宜为宜 血糖低于血糖低于13.9mmol/L13.9mmol/L, ,液体内加液体内加GSGS 静脉停输静脉停输INSINS前,皮下追
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