参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗课件.ppt

1、中山大学公费医疗管理办公室中山大学公费医疗管理办公室二一五年八月二一五年八月 中山大学广州校区学生医保待遇政策宣传 参参 保保 参保范围：非在职全日制本科生、研究生均要参保 注意： 1.在职研究生、少数民族专项计划生、外校交换生默认不参保，如需参保，请提交参保申请书至公医办 2.休学学生、延期研究生，需到公医办办理参保手续缴费标准缴费标准v学生医保年度：当年的1月1日至12月31日。自2015年起，未参保的新入学学生，入学当年参加下一年度医保的，自当年9月1日开始享受相应的城乡居民医保待遇。居民医保卡居民医保卡 -在校区门诊部、普通门急诊转诊就医时无需出示医保卡 -到定点医疗机构办理门特、门慢

2、、产前门诊、住院登记时必须出示居民医保卡。在其出示居民医保卡前，就医所发生的医疗费用由参保人员自行承担 -急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示医保卡，参保人的亲属应当在入院三日内为其补办示证手续 -符合计生政策生育政策，办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时，除医保卡外，须出示有效的广东省计划生育服务证或婚育证明 -居民医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件替代居民医保卡。 v享受医疗待遇范围： 普通门（急）诊 产前门诊 指定慢性疾病 门诊特定疾病 住院 1.1.学校指定的各校区首诊医疗机构学校指定的各校区首诊医疗机构v北校区：中山大学附属第一医院北校区门诊

3、部北校区：中山大学附属第一医院北校区门诊部v南校区：中山大学附属第二医院南校区门诊部南校区：中山大学附属第二医院南校区门诊部v东校区：中山大学附属第一医院东校区门诊部东校区：中山大学附属第一医院东校区门诊部v珠海校区：中山大学附属第五医院珠海校区门诊部珠海校区：中山大学附属第五医院珠海校区门诊部普通门（急）诊管理普通门（急）诊管理 2. 普通门（急）诊医疗待遇普通门（急）诊医疗待遇v参保学生在学校校区门诊部就诊所发生的基本医疗参保学生在学校校区门诊部就诊所发生的基本医疗费用，按实际收费标准个人支付费用，按实际收费标准个人支付10%，普通门诊专，普通门诊专项资金支付项资金支付90%。诊治完毕后个

4、人只需缴纳应缴部。诊治完毕后个人只需缴纳应缴部分费用。分费用。 3.3.报销范围报销范围v学生普通门（急）诊医疗报销参照学生普通门（急）诊医疗报销参照广州市基本医广州市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录疗保险普通门诊统筹药品目录、广州市基本医广州市基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录及有关规定执及有关规定执行，行，详见中山大学学生医保信息网详见中山大学学生医保信息网。v对未列入开支范围及不符合报销范围的不得在普通对未列入开支范围及不符合报销范围的不得在普通门诊专项资金中列支。对普通门（急）诊医疗费中门诊专项资金中列支。对普通门（急）诊医疗费中超出范围和超标准的费用由

5、患者全部自费。超出范围和超标准的费用由患者全部自费。 4. 普通门（急）诊转诊、异地急诊就诊普通门（急）诊转诊、异地急诊就诊 （1）转诊）转诊v经校区门诊部同意转诊到指定定点医疗机构所发生的门经校区门诊部同意转诊到指定定点医疗机构所发生的门（急）诊基本医疗费用（急）诊基本医疗费用 （2 2）异地急诊异地急诊v法定假期、寒暑假期间在户籍所在县级以上公立医疗机法定假期、寒暑假期间在户籍所在县级以上公立医疗机构，或实习期在实习地所在县级以上公立医疗机构所发构，或实习期在实习地所在县级以上公立医疗机构所发生的生的急诊急诊基本医疗费用基本医疗费用 （3 3）转诊后或异地急诊后报销程序及标准）转诊后或异地

6、急诊后报销程序及标准v先先由学生参保人自费结算，后凭由学生参保人自费结算，后凭就诊门诊病历、正就诊门诊病历、正式的医疗收费票据、门诊费用清单和校园卡式的医疗收费票据、门诊费用清单和校园卡，在就，在就诊日期后诊日期后2 2个月内，向学生个月内，向学生所在校区门诊部所在校区门诊部申请零申请零星报销。经审核后，对基本医疗范围内的合理部分，星报销。经审核后，对基本医疗范围内的合理部分，由专项资金按由专项资金按 60% 60% 比例报销。比例报销。v门诊专项资金每年最高支付限额门诊专项资金每年最高支付限额1000元元/人。人。 v普通门诊流程普通门诊流程学生需门诊治疗学生需门诊治疗持校园卡、医保病历到持

7、校园卡、医保病历到所在校区门诊部所在校区门诊部挂号、诊查、治疗挂号、诊查、治疗 病情需要转诊到病情需要转诊到指定指定定点医院定点医院v自费结算医自费结算医疗费用疗费用 学生只学生只需交纳需交纳个人应个人应交部分交部分v诊治诊治完毕完毕v回校区门回校区门诊部进行诊部进行相关报销相关报销定点医院门诊就医定点医院门诊就医产前门诊产前门诊 参保学生在符合计划生育政策规定的生育参保学生在符合计划生育政策规定的生育期内，可在我市期内，可在我市生育保险定点医疗机构生育保险定点医疗机构中选中选定定1 1家家进行产前门诊检查，所发生的符合规定进行产前门诊检查，所发生的符合规定的产前门诊检查医疗费用，居民医疗保险

8、基的产前门诊检查医疗费用，居民医疗保险基金按金按5050的标准支付，支付限额为每孕次的标准支付，支付限额为每孕次300300元元/ /人。人。指定慢性病指定慢性病v指定慢性病共指定慢性病共1717种，包括：高血压病、冠心病、糖种，包括：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能级以级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性

9、肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。狂发作、抑郁发作及双相障碍）。 v参保人患有上述慢性病的，经指定定点医疗机构确参保人患有上述慢性病的，经指定定点医疗机构确诊登记后，可在诊登记后，可在具备治疗资格具备治疗资格的定点医疗机构就医。的定点医疗机构就医。v参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费，居民参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费，居民医保基金最高支付医保基金最高支付5050元元/ /人人 月月。居民医保基金每月。居民医保基

10、金每月最高支付限额标准当月有效，不累积、不滚存。最高支付限额标准当月有效，不累积、不滚存。v患有多种指定慢性病的参保人，患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中三种最多选择其中三种指定慢性病，享受相应的门诊医疗待遇。指定慢性病，享受相应的门诊医疗待遇。 门诊特定疾病待遇门诊特定疾病待遇项目类别起付标准每月最高支付限额（元）急诊留观480元/年度 恶性肿瘤化疗、放疗无 尿毒症血透、腹透肾移植术后抗排异治疗 6000肝脏移植术后抗排异治疗 5500血友病治疗 慢性丙型肝炎治疗 3000重型地中海贫血 3500慢性再生障碍性贫血 5000家庭病床120元/期 门慢、门特申请流程门慢、门特申请流程 参

11、保人患门诊指定参保人患门诊指定慢性病、门诊特定慢性病、门诊特定项目疾病项目疾病医保信息系统登记医保信息系统登记主诊医生填写主诊医生填写诊诊断证明书断证明书副主任以上医师副主任以上医师或科主任签或科主任签名名医务部门审核盖章医务部门审核盖章市医保局审核市医保局审核定点医疗机构门诊治疗定点医疗机构门诊治疗 此审核过程系统自动此审核过程系统自动处理，参保人无需亲处理，参保人无需亲自前往自前往住院住院 住院住院起付标准及共付段支付比例起付标准及共付段支付比例医院等级起付线基金支付比例统筹基金支付个人支付一级300元 8515二级600元 7525三级三级1000元元6535v患精神病的参保学生在我市基

12、本医疗保险指定精神病专科医院不设患精神病的参保学生在我市基本医疗保险指定精神病专科医院不设起付标准；在综合医院精神病专科病区住院治疗需支付起付标准。起付标准；在综合医院精神病专科病区住院治疗需支付起付标准。v精神疾病在中大附属三院治疗，门慢可定点，住院全自费。精神疾病在中大附属三院治疗，门慢可定点，住院全自费。精神病定点医疗机构序号医院名称待遇类别医院级别1 广州白云心理医院（白云区白云大道北586号）精神病床日一级2 广州市精神病医院（荔湾区明心路36号）精神病床日三级3 白云精神病康复医院（同和握山新村17号）精神病床日二级4 广州市民政局精神病院（佛山南海东秀路143号） 精神病床日三级

13、5 广州市精神病医院江村院区（荔湾区流花路97号） 精神病床日三级6 广东省第二工人医院精神病区（黄埔区长江路320号）精神病床日二级7 广州铁路石门精神疾病康复医院（白云区石井镇石门）精神病床日二级8 广州市萝岗区红十字会医院(精神病区)（萝岗区九龙镇镇龙大道429号）精神病床日一级10广州市番禺区岐山医院（沙湾镇西环路）精神病床日二级11广州市暨南大学华侨医院综合科、精神病科（限抑郁症）（天河区黄埔大道西613号）支付起付线三级住院费用支付图示住院费用支付图示 每次住院纳入基本医疗费用计算的检验检查费用，统筹基每次住院纳入基本医疗费用计算的检验检查费用，统筹基金按医疗机构级别设置最高支付标

14、准，一级医疗机构金按医疗机构级别设置最高支付标准，一级医疗机构500元，二级医疗机构元，二级医疗机构1000元，三级医疗机构元，三级医疗机构1500元。元。设立大病保险设立大病保险v在医保年度内，参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生在医保年度内，参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，属于医保统筹基金最高支付限额以下所的基本医疗费用中，属于医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分万元以上部分由大病保险资金支付由大病保险资金支付50%；全年累计超过医保统筹基金最高；全年累计超过医保统筹基金最高支付限

15、额以上部分，由大病保险资金支付支付限额以上部分，由大病保险资金支付70%。v在一个城乡居民医保年度内，大病保险资金累计支付参保人在一个城乡居民医保年度内，大病保险资金累计支付参保人员基本医疗费用的年度最高限额为员基本医疗费用的年度最高限额为12万元。万元。v本办法实施后，参保人连续参加本市城乡居民医保本办法实施后，参保人连续参加本市城乡居民医保2年以上年以上不满不满5年的，大病保险资金年度最高支付限额另外增加年的，大病保险资金年度最高支付限额另外增加3万元万元。参保人连续参加本市城乡居民医保满。参保人连续参加本市城乡居民医保满5年的，最高支付限年的，最高支付限额另外增加额另外增加6万元。万元。

16、 住院流程住院流程持持居民医保卡居民医保卡、有效身份证件、有效身份证件等资料到医保定点医疗机构等资料到医保定点医疗机构病人需住院病人需住院办理住院手办理住院手续、治疗续、治疗达到出院标准达到出院标准出院处出院处持居民医保卡、持居民医保卡、有效身份证件通有效身份证件通过系统结算过系统结算病人只需病人只需交纳个人交纳个人应交部分应交部分出院出院 定点医院定点医院举例说明举例说明参保缴费的某大中专学生在三级医院住院医疗医疗总费用总费用自费自费金额金额部分自部分自付项目付项目费用费用自付金额自付金额统筹基金统筹基金支付金额支付金额起付线起付线 共付段共付段10000500500100028005200

17、自费费用部分自付项目费用起付线（医疗总费用自费费用部分自付项目费用起付线（医疗总费用自费费用部分自付项目费用起付线）自费费用部分自付项目费用起付线） 共付段个人支付比例共付段个人支付比例=500+500+1000+(10000-500-500-1000)*35%=4800（占总费用的（占总费用的48）基金支付费用基金支付费用=10000-4800=5200（占总费用的（占总费用的52%）学生医保基金不予支付的情形学生医保基金不予支付的情形 有以下情形之一的，其当此治疗发生的医疗费用，基金有以下情形之一的，其当此治疗发生的医疗费用，基金不予支付：不予支付：1.未经批准，在非定点医疗机构就医的；未

18、经批准，在非定点医疗机构就医的；2.自杀、自残的（精神病除外）；自杀、自残的（精神病除外）；3.斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违法所致伤病的；斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违法所致伤病的；4.明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外 事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的；事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的；5.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；6.国家、省、市规定的不予支付的其他情形。国家、省、市规定的不予支付的其他情形。 医保局相关异地就医医保局相关异地就医 大中专学生以下异地

19、就医情形，可按规定到区医保局办理追溯报销：v异地急诊住院或急诊留观的；v寒暑假、因病休学期间回到户籍所在地或外地实习期间公立医疗机构进行住院、门特、指定慢性病治疗的；v经市医保局直属分局审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的。 参保人到市医保局直属分局进行零星报销申请，必须携带以下资料： 1、财政部门印制的医疗费收据（发票）原件； 2、医疗费用开支明细清单； 3、病案首页复印件并加盖医院公章； 3、出院（观）小结或诊断证明，属于门诊特定项目 或指定慢性病的，需提供经 “申请表”复印件； 4、医疗保险卡正、反面复印件； 5、经市医保局直属分局根据各种情况要求参保人提供的其它资料（假期证明、实习证明）。 零星报销须知零星报销须知查询网站：查询网站：v中山大学学生医保信息网中山大学学生医保信息网http:/v可查询相关医保待遇、报销规定、理赔地点和对外时间、可报可查询相关医保待遇、报销规定、理赔地点和对外时间、可报销范围等销范围等咨询电话：咨询电话：v中山大学公费医疗管理办公室电话：中山大学公费医疗管理办公室电话：84114118（周二、（周二、三、五）、三、五）、 87333085 （周二、四）（周二、四） 温馨提示温馨提示 谢谢！