卒中相关性肺炎讲解课件.ppt
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1、卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎(Stroke-associated pneumonia, SAP)(Stroke-associated pneumonia, SAP) 一、卒中相关性肺炎的定义一、卒中相关性肺炎的定义 二、卒中相关性肺炎的诊断二、卒中相关性肺炎的诊断 三、卒中相关性肺炎的危险因素三、卒中相关性肺炎的危险因素 四、卒中相关性肺炎的预防四、卒中相关性肺炎的预防 五、卒中相关性肺炎的综合治疗五、卒中相关性肺炎的综合治疗 六、卒中相关性肺炎的抗生素治疗六、卒中相关性肺炎的抗生素治疗 卒中后肺炎的发生率为卒中后肺炎的发生率为722,是卒中,是卒中死亡的重要危险因素之一,并导致医疗费死亡的重
2、要危险因素之一,并导致医疗费用急剧增加,用急剧增加,2003年德国科隆年德国科隆Hilker等提等提出了卒中相关性肺炎的概念。目前,国内出了卒中相关性肺炎的概念。目前,国内外对这一概念还没有统一的认识,为提高外对这一概念还没有统一的认识,为提高卒中相关性肺炎的诊疗水平,神经内科、卒中相关性肺炎的诊疗水平,神经内科、呼吸科、感染科及呼吸科、感染科及ICU专家共同讨论,制定专家共同讨论,制定了共识。了共识。 卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)是指原无肺部感染的卒是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广
3、义含肺泡壁即广义上的肺间质上的肺间质)炎症。其发病群体为卒中患者,炎症。其发病群体为卒中患者,与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系系。 1临床诊断:卒中发生后胸部影像学检测发现临床诊断:卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变,同时合并新出现或进展性肺部浸润性病变,同时合并2个个以上临床感染症状:以上临床感染症状:(1)发热发热38;(2)新出现的新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,伴或不咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,伴或不伴胸痛;伴胸痛;(3)肺实变体征,和肺实变体征,和(或或)湿啰音;湿啰音;(4)外周外周血白细胞血白细胞
4、10109L或或4109L,伴或不伴,伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等水肿、肺不张、肺栓塞等2病原学诊断:临床通常应用气管内吸引、肺泡病原学诊断:临床通常应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本,并进行细灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本,并进行细菌定量培养;菌定量培养;3种标本分别采用种标本分别采用10 、104、103 CFUml为阈值。超过阈值浓度生长的细菌判断为阈值。超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌,低于阈值浓
5、度的为定植或污染菌。推为病原菌,低于阈值浓度的为定植或污染菌。推荐尽可能积极采用病原学诊断方法,以提高卒中荐尽可能积极采用病原学诊断方法,以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。相关性肺炎诊断的准确性。 CFU 菌落形成单位菌落形成单位 卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要因素。要因素。 其他危险因素有年龄、性别、卒中的严重其他危险因素有年龄、性别、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。其中吞咽障碍是肺炎最常见的械通气等。其中吞咽障碍
6、是肺炎最常见的危险因素之一,也是致死的重要危险因素,危险因素之一,也是致死的重要危险因素,其发生率为其发生率为3778。Meisel C,Schwab JM,Prass K,et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci,2005,6:775一一786卒中后免疫抑制促发感染卒中后免疫抑制促发感染通通过过神神经经内内分分泌泌免免疫疫网网络络会会厌厌谷谷滞滞留留误吸误吸穿透穿透梨状窝滞留梨状窝滞留会厌谷滞留会厌谷滞留Stroke. 2005;36:2756-2763.S
7、troke. 2005;36:2756-2763 众多方法对预防卒中相关肺炎有帮助,包括翻身众多方法对预防卒中相关肺炎有帮助,包括翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流等;为防止交叉拍背、口腔分泌物或者痰液引流等;为防止交叉感染,医务人员接触患者前后应该规范化洗手,感染,医务人员接触患者前后应该规范化洗手,戴手套和口罩,必要时穿隔离衣、戴护目镜,特戴手套和口罩,必要时穿隔离衣、戴护目镜,特殊患者可以入住隔离房间;如肠道可以耐受尽早殊患者可以入住隔离房间;如肠道可以耐受尽早肠内营养;需要气管插管或者机械通气的患者尽肠内营养;需要气管插管或者机械通气的患者尽量避免选择经鼻气管插管,缩短机械通气时间,量避
8、免选择经鼻气管插管,缩短机械通气时间,有条件时行声门下吸引,尽早拔管。其他的方法有条件时行声门下吸引,尽早拔管。其他的方法还有减少使用还有减少使用H2受体阻滞剂或者质子泵抑制剂等。受体阻滞剂或者质子泵抑制剂等。针对卒中相关性肺炎的特殊性,特别强调以下几针对卒中相关性肺炎的特殊性,特别强调以下几个方面个方面。1喂养的管理:喂养管错位如置于食管或误入支气管喂养的管理:喂养管错位如置于食管或误入支气管是喂养的严重并发症之一,可以导致卒中相关肺炎。是喂养的严重并发症之一,可以导致卒中相关肺炎。x线检线检查是判断喂养管位置的金标准,昏迷、镇静或者咳嗽反射减查是判断喂养管位置的金标准,昏迷、镇静或者咳嗽反
9、射减弱或消失的患者首次喂养前进行弱或消失的患者首次喂养前进行x线检查核实喂养管的位线检查核实喂养管的位置有一定的意义;如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管置有一定的意义;如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位,应再次通过移位,应再次通过x线检查核实喂养管位置。存在幽门梗阻、线检查核实喂养管位置。存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者,采用幽门后置管喂养的方胃瘫、食管反流或者误吸的患者,采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生。式可以减少肺炎的发生。肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠置管(置
10、管(PEJ) 经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口(造口(PEG)时间长于时间长于6周周JAMA. 2008 ;300(23):2731-41. 长期营养的首选长期营养的首选 持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。 几个针对几个针对ICU中机械通气患者的研究发现与平卧中机械通气患者的研究发现与平卧位相比床头抬高位相比床头抬高3045度可以显著降低吸入的发度可以显著降低吸入的发生。抬高床头是否会降低卒中患者的脑灌注压还生。抬高床头是否会降低卒中患者的脑灌注压还存在争议。因此如果没有禁忌证,卒中患者进行存在争议。因此如果没有禁忌证,卒中患者进行喂养时床头应抬高喂养
11、时床头应抬高30度。度。 定期监测胃内容物残留量预防吸人性肺炎的方定期监测胃内容物残留量预防吸人性肺炎的方法存在一定的争议,但这是常用防止误吸的方法法存在一定的争议,但这是常用防止误吸的方法。2吞咽功能管理:吞咽功能管理: 陈胜云等研究了陈胜云等研究了152例急性卒中合并吞咽例急性卒中合并吞咽障碍患者,发现吞咽障碍的早期评估及康障碍患者,发现吞咽障碍的早期评估及康复降低了吸人性肺炎的发生率复降低了吸人性肺炎的发生率(P001)。 Hinchey等研究了等研究了2532例急性缺血性卒例急性缺血性卒中患者,发现正规吞咽功能筛查也能降低中患者,发现正规吞咽功能筛查也能降低肺炎发生率肺炎发生率(P00
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