病理生理学-肾功能衰竭-ppt课件.ppt

1、概概 述述1急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭2慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭3尿毒症尿毒症 4 正常肾脏的功能主要是：正常肾脏的功能主要是：泌尿泌尿 排泄代谢废物排泄代谢废物 调节机体水、电解质、酸碱平衡调节机体水、电解质、酸碱平衡内分泌内分泌 肾素、肾素、PG、缓激肽、缓激肽、EPO、1，25-（OH）2D3 、 灭活灭活 PTH 、胃泌素、胃泌素 指各种原因严重指各种原因严重损害损害肾脏功能，导肾脏功能，导致各种致各种代谢废物代谢废物在体内在体内潴留潴留，伴有，伴有水、水、电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱，以及，以及内分泌功内分泌功能障碍能障碍，从而出现一系列症状和体征，从而出现一系列症

2、状和体征，这种临床综合征被称为肾功能不全。这种临床综合征被称为肾功能不全。（一）概念）概念急性急性 功能性功能性 器质性器质性 少尿型少尿型 非少尿型非少尿型 慢性慢性 （二）分类（二）分类二、急性肾功能不全二、急性肾功能不全( acute renal insufficience ARI )（一）概念概念 是指各种原因引起肾脏是指各种原因引起肾脏排泄功能排泄功能在短在短时间内时间内( (数小时至数天数小时至数天) )急剧减退急剧减退，以致，以致机体内环境出现严重紊乱的综合征。机体内环境出现严重紊乱的综合征。（二）病因学分类（二）病因学分类肾前性肾前性（功能性功能性 ARI ARI ） 低血容量

3、、心输出量减低血容量、心输出量减少、肾血管收缩少、肾血管收缩 肾脏血液灌流量严重减少肾脏血液灌流量严重减少 GFR降低降低 尿量减少尿量减少同时，肾小管内压也低于正常，流同时，肾小管内压也低于正常，流经肾小管的原尿少而慢，肾小管对经肾小管的原尿少而慢，肾小管对BUN、水及钠的重吸收相对增加，、水及钠的重吸收相对增加，也导致尿量的减少。也导致尿量的减少。肾实质性损害肾实质性损害. .肾性（器质性肾性（器质性ARIARI）肾间质疾患肾间质疾患肾血管疾患肾血管疾患肾小球损伤肾小球损伤最常见的是最常见的是急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATN) （）肾毒

4、物（）肾毒物 重金属：重金属： 汞汞 、砷、铅等、砷、铅等 有机溶剂：有机溶剂： CCL4 、甲醇等甲醇等 药物：药物： 新霉素、氨基甙类、新霉素、氨基甙类、PPA等等 生物性毒素：蛇毒生物性毒素：蛇毒 、生鱼胆、血红蛋白尿、生鱼胆、血红蛋白尿、 肌红蛋白尿等肌红蛋白尿等（）持续性肾缺血（）持续性肾缺血（）感染性疾病（）感染性疾病 流行性出血热、钩体病流行性出血热、钩体病 肾后性肾后性 急性尿路梗阻急性尿路梗阻(结石、结石、血块、药物结晶等血块、药物结晶等)（三）发病机理（三）发病机理GFR GFRGFR高低主要取决于高低主要取决于肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压大小大小 Parameters

5、 influence the effective glomerular filtration pressureBloodA f f e r e n t ArterioleEfferent ArterioleCapillary pressureBowmans pressurePlasma colloid Osmotic pressure1.1.肾血流减少肾血流减少肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压肾灌注压的下降肾灌注压的下降肾血管收缩肾血管收缩 交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 肾素肾素- -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 肾内舒血管物质减少肾内舒血管物质减少 （PGPG）

6、 内皮细胞源性收缩与舒张因子的作用内皮细胞源性收缩与舒张因子的作用 (ET(ET, NO , NO ) ) 肾血管内皮细胞肿胀肾血管内皮细胞肿胀 缺氧或肾毒物缺氧或肾毒物ATPNaATPNa+-K +-K +泵失灵泵失灵细细胞内钠水潴留胞内钠水潴留细胞水肿细胞水肿 肾血管内凝血肾血管内凝血 血液粘度血液粘度 白细胞粘附白细胞粘附 微血管改变微血管改变 内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集2. 2. 肾小球滤过膜的变化肾小球滤过膜的变化. . 滤过膜面积减少滤过膜面积减少3.3.急性肾小管损害急性肾小管损害肾小球囊内压肾小球囊内压 (1)(1) 肾小管阻塞肾小管阻

7、塞 原尿返漏入间质原尿返漏入间质 缺血、缺氧、中毒缺血、缺氧、中毒凋亡、坏死凋亡、坏死少尿或无尿少尿或无尿低比重尿低比重尿尿钠高尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒氮质血症氮质血症少尿型急性肾功能衰竭少尿型急性肾功能衰竭1 1）尿量及尿成分的变化尿量及尿成分的变化 少尿少尿 400ml / 24h 无尿无尿 1.020 1.020 1.015 1.015尿钠尿钠 20 mmol 40 mmol 40 mmol/L /L 尿蛋白尿蛋白阴性阴性阳性阳性尿沉渣尿沉渣基本正常基本正常管型、

8、细胞管型、细胞尿尿/ /血血CrCr比值比值 401 40110 110 1尿钠排泄分数尿钠排泄分数1 12 2补液实验补液实验尿量增加尿量增加尿量不增加尿量不增加输液原则输液原则充分扩容充分扩容量出为入量出为入2 2）水中毒水中毒 water intoxicationwater intoxication水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿稀释性低钠血症稀释性低钠血症肾排水减少肾排水减少分解代谢加强分解代谢加强摄入水摄入水 分解代谢加强分解代谢加强 GFR排泄障碍排泄障碍 肾小管排酸保碱能力肾小管排酸保碱能力 排钾减少排钾减少 分解代谢加强，细胞释放分解代谢加强，细胞释放K增多增多 酸中毒酸中毒 血中

9、尿素、肌酐、尿酸等非蛋血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮（白氮（NPN)NPN)含量超过含量超过40mg/dl40mg/dl，称为氮质血症。称为氮质血症。排泄减少排泄减少产生增多产生增多 多尿期（多尿期（1 1月月） 1 1）肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复，滤出原尿逐渐增多；）肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复，滤出原尿逐渐增多； 2 2）代谢废物经肾小球滤过，使原尿溶质浓度增高而引起渗透）代谢废物经肾小球滤过，使原尿溶质浓度增高而引起渗透性利尿；性利尿； 3 3）肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，肾小管阻塞解除；）肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，肾小管阻塞解除； 4 4）肾小管上皮细胞再生

10、修复，功能不完善，重吸收钠、水功）肾小管上皮细胞再生修复，功能不完善，重吸收钠、水功能仍低下。能仍低下。 恢复期（恢复期（3月月1年年 ）多尿机制 非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭 尿量减少不明显尿量减少不明显 尿比重低而固定尿比重低而固定 氮质血症氮质血症（一）概念（一）概念 各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成造成: : 代谢废物潴留代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍（二）原因 原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病 1. 肾脏疾病肾脏疾病 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 间质性肾

11、炎间质性肾炎 2 .肾血管疾病肾血管疾病 3. 尿路慢性梗阻尿路慢性梗阻继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病纤维肌性发育异常 肾肾 功功 尿毒症尿毒症 能能 衰衰 临临 肾功能衰竭肾功能衰竭 的的 床床 表表 肾功能不全肾功能不全 现现 肾功能储备降低肾功能储备降低 25 50 75 100 内生性肌酐清除率占正常值的百分比内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）分期 GFR BUN 血肌酐 症状 (ml/min) (mmol/L) (mol/L)代偿期 50 9 178 原发病，无特殊症状肾功能 2550 920 178445 乏力，轻度贫血不全期 夜尿增多 消化道症状衰竭期 25 2028 4517

12、07 贫血 酸中毒 低钙 高磷尿毒症期 10 28.6 707 全身中毒症状疾病疾病肾功能障碍肾功能障碍？肾单位肾单位进行性丧失进行性丧失CRICRI发展到一定阶段，即使原始病因已去除，有功发展到一定阶段，即使原始病因已去除，有功能的肾单位仍进行性减少，病情加重，为什么能的肾单位仍进行性减少，病情加重，为什么? ?（四）发病机理（四）发病机理肾脏病变肾脏病变 肾单位破坏肾单位破坏 健存肾单位血流增加健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压 内皮损伤内皮损伤 基膜通透性基膜通透性 蛋白质滤出增加蛋白质滤出增加肾小管沉积肾小管沉积生长因子生长因子肾小球纤维肾小球纤维化、硬化化、硬化

13、内皮损伤内皮损伤血小板聚集，血小板聚集，微血栓形成微血栓形成“肾小球过肾小球过度滤过学说度滤过学说” “健存肾单健存肾单位学说位学说” 肾小管重吸收、肾小管重吸收、分泌分泌代谢代谢耗氧量耗氧量、氧自由、氧自由基生成基生成、钙超载、钙超载肾小管肾小管-间质间质损害损害慢性炎症、慢性炎症、缺血缺氧缺血缺氧“肾小管高肾小管高代谢学说代谢学说” GFRP(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常PTH骨营养不良骨营养不良(失衡失衡)( (促进排泄促进排泄) )“矫枉失衡矫枉失衡(trade-off) 学说学说” 肾小管钙磷沉积肾小管钙磷沉积、肾单位进行性破坏肾单位进行性破坏(失衡失衡)尿的变化尿的变化内环境紊乱内环

14、境紊乱并发症并发症尿量尿量尿液成分尿液成分尿渗透压尿渗透压酸中毒酸中毒水电解质紊乱水电解质紊乱氮质血症氮质血症肾性高血压肾性高血压肾性骨营养不良肾性骨营养不良出血倾向出血倾向肾性贫血肾性贫血尿的变化尿的变化1 1）尿量）尿量 夜尿夜尿(nocturia(nocturia) ) 夜间尿量和白天尿量相近甚至超夜间尿量和白天尿量相近甚至超过白天尿量或夜间尿量过白天尿量或夜间尿量750ml，称为夜尿称为夜尿(nocturia)。多尿多尿(polyuria(polyuria) ) 2000ml2000ml24h24h 1 1）由于健存肾单位的肾血流量代偿性增加，）由于健存肾单位的肾血流量代偿性增加， G

15、FRGFR增加，原尿形成增多增加，原尿形成增多, ,流速快；流速快； 2 2）原尿中溶质含量高而产生渗透性利尿；）原尿中溶质含量高而产生渗透性利尿； 3 3）髓质高渗状态受影响，重吸收）髓质高渗状态受影响，重吸收；(3)少尿少尿(oliguria(oliguria) ) 2) 2)尿渗透压的变化尿渗透压的变化 低渗尿低渗尿(hyposthenuria(hyposthenuria) ) 1.020 1.020 等渗尿等渗尿(isosthenuria(isosthenuria) ) 1.008-1.012 1.008-1.012 尿渗透压接近于血浆渗透压，尿渗透压为尿渗透压接近于血浆渗透压，尿渗透

16、压为260260300mOsm/L(300mOsm/L(正常为正常为360-1450mOsm/L)360-1450mOsm/L)故称之为等渗尿。故称之为等渗尿。 早期早期尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍稀释功能正常稀释功能正常低渗尿低渗尿尿浓缩、稀释功能尿浓缩、稀释功能均丧失均丧失等渗尿等渗尿晚期晚期 3) 3)尿液成分的变化尿液成分的变化 蛋白尿、血尿、管型2 2内环境紊乱内环境紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒： 肾小管产氨泌氢功能下降；肾小管产氨泌氢功能下降； 酸性代谢产物排出酸性代谢产物排出； 酸性代谢产物产生酸性代谢产物产生。 水、电解质紊乱水、电解质紊乱： 水代谢失调：水代谢失调：调节能力

17、减退调节能力减退 不能适不能适 应水负荷的突然变化，易水中毒，也应水负荷的突然变化，易水中毒，也易脱水易脱水 钠代谢失调：钠代谢失调： CRFCRF患者钠平衡一般可维持，但患者钠平衡一般可维持，但调节适应能力远比正常人差调节适应能力远比正常人差。 易发生低钠血症，也可发生水钠储留易发生低钠血症，也可发生水钠储留。CRFCRF患者患者一般尿钠含量高一般尿钠含量高 “ “ 失盐性肾失盐性肾” 钾代谢失调：钾代谢失调：CRFCRF患者因醛固酮分泌增多患者因醛固酮分泌增多 血钾可维持正常。但也常出现低钾血血钾可维持正常。但也常出现低钾血症症( (摄钾减少，腹泻摄钾减少，腹泻) )或高钾血症或高钾血症(

18、 (酸中酸中毒、溶血、分解代谢加强毒、溶血、分解代谢加强）。 钙磷代谢失调：钙磷代谢失调：高血磷高血磷 低血钙低血钙 低钙血症低钙血症PTHPTH分泌分泌肾小管肾小管重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷降血磷降血磷早期早期晚期晚期GFRGFR排磷排磷血磷血磷CRFCRF1,25(OH)2D3肠道磷酸钙沉淀肠道磷酸钙沉淀毒性物质毒性物质钙磷乘积不变钙磷乘积不变肠钙吸收肠钙吸收溶骨溶骨GFRGFR排磷排磷血磷血磷CRFCRF 氮质血症氮质血症：血中血中NPNNPN（BUNBUN、CrCr、UAUA等）含量等）含量 血浆尿素氮血浆尿素氮 NPN 42.84mmol/L BUN占75 NPN 71.4mmol/L

19、 BUN占80-90 BUN与肾单位的逐步破坏之间，并无平行关系与肾单位的逐步破坏之间，并无平行关系 CRF晚期，晚期，BUN才明显升高才明显升高。 只有当只有当GFR降至正常值的降至正常值的25以下时，以下时，BUN的大幅度上升才与病情的发展严重程度相当的大幅度上升才与病情的发展严重程度相当 受氮受氮负荷负荷（外源性和内源性外源性和内源性）的的影响影响。 血浆肌酐血浆肌酐 (Cr) 与蛋白质摄入量无关，反应肾功能也不与蛋白质摄入量无关，反应肾功能也不敏感敏感 肌酐清除率肌酐清除率代表具有功能的肾单位数量代表具有功能的肾单位数量Ccr=Ucr/Scr*VCcr=(140-年龄)体重(kg)/7

20、2Scr(mg/dl) （女性按计算结果0.85）*Ccr：内生肌酐清除率； Scr：血肌酐浓度 血浆尿酸（血浆尿酸（UA） GFR降至正常值的降至正常值的12时，血浆尿时，血浆尿酸持续升高。酸持续升高。 远曲小管可分泌尿酸增多，肠道内远曲小管可分泌尿酸增多，肠道内尿酸分解加强，可使血浆尿酸升高不明尿酸分解加强，可使血浆尿酸升高不明显显。1）肾性高血压）肾性高血压(renal hypertension)(renal hypertension) 钠依赖性高血压钠依赖性高血压 (sodium-depentent(sodium-depentent hypertension) hypertension

21、) 水、钠潴留导致血容量增多水、钠潴留导致血容量增多 肾素依赖性高血压肾素依赖性高血压 (renin(renin-dependent hypertension)-dependent hypertension) 肾素血管紧张素系统活性增高肾素血管紧张素系统活性增高 肾脏减压物质生成减少肾脏减压物质生成减少 PGEPGE2 2、PGAPGA2 2、激肽、激肽3并发症并发症2）肾性骨营养不良）肾性骨营养不良 (renal osteodystrophy)又称肾性骨病又称肾性骨病CRFCRFGFRGFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨肾性骨营养不良肾性骨营养不良1,25-(O

22、H)1,25-(OH)2 2D D3 3 肠道吸收钙肠道吸收钙骨质钙化障碍骨质钙化障碍代谢性代谢性酸中毒酸中毒骨质脱钙骨质脱钙48（1 1）血小板的黏附性降低；）血小板的黏附性降低；（2 2）血小板在）血小板在ADPADP作用下的聚集功能减退；作用下的聚集功能减退；（3 3）血小板第三因子释放受抑。）血小板第三因子释放受抑。 3）出血倾向）出血倾向血小板质的变化血小板质的变化4） 肾性贫血肾性贫血(renal anemia)(renal anemia) 红细胞红细胞生成减少生成减少 1 1）促红细胞生成素减少）促红细胞生成素减少 2 2）骨髓造血功能抑制）骨髓造血功能抑制 3 3）肠道对铁和叶

23、酸吸收减少）肠道对铁和叶酸吸收减少 红细胞红细胞破坏增多破坏增多 溶血溶血 红细胞红细胞丢失过多丢失过多 出血倾向出血倾向 （一）概念（一）概念 急性和慢性肾功能衰竭晚期，代谢终末产急性和慢性肾功能衰竭晚期，代谢终末产物和内源性毒性物质在体内储留，水、电解质物和内源性毒性物质在体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能失调，因而出和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能失调，因而出现一系列自体中毒症状，称为现一系列自体中毒症状，称为尿毒症尿毒症(uremia)(uremia)。 （二）几种常见的尿毒症毒素二）几种常见的尿毒症毒素 1. 1. 甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH） 2. 2. 胍

24、类化合物胍类化合物 胍类化合物中最主要的是甲基胍和胍基琥珀酸，胍类化合物中最主要的是甲基胍和胍基琥珀酸，它们是体内精氨酸的代谢产物。它们是体内精氨酸的代谢产物。 3. 3. 尿素尿素 4. 4. 胺类胺类 脂肪族胺脂肪族胺 芳香族胺芳香族胺 多胺多胺 5. 5. 中分子毒性物质中分子毒性物质 0.5-50.5-5k kD D 6. 6. 其它其它 肌酐、尿酸、酚类肌酐、尿酸、酚类 ( (三）尿毒症时机体机能代谢三）尿毒症时机体机能代谢 变化变化防治原则防治原则 治疗原发病治疗原发病 低盐饮食低盐饮食 消除能增加肾功能负担的诱因消除能增加肾功能负担的诱因 有效降低高血压有效降低高血压 对症治疗对

25、症治疗 采用腹膜和血液透析（人工肾）采用腹膜和血液透析（人工肾） 肾移植肾移植 肾移植是治疗尿毒症最根本的方法肾移植是治疗尿毒症最根本的方法 患者男,35岁,因“水肿5年,夜尿增多2年，乏力、厌食1个月”就诊。 患者5年前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，无乏力，纳差，腰痛，血尿等，于当地医务所测血压150/90mmHg，未规律诊治。此后水肿间断出现，未予重视。近2年来出现夜尿增多，34次夜，未诊治。患者近1个月无诱因感乏力、厌食，症状进行性加重，遂就诊。 查体：T36.8，P90次分，R20次分，BP160100mmHg。慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味。双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 88gL；尿常规：蛋白（+），RBC（+）。血生化：Cr900molL，HC0 3-15mmolL，血磷升高。B超：双肾缩小，左肾8.7cm4.0cm，右肾9.0cm4.1cm，双肾皮质回声增强，皮髓质分界不清。 Q：该患者存在哪些病理过程？