胰十二指肠切除术课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要内容主要内容胰十二指肠解剖概要胰十二指肠解剖概要1适应症及临床诊断适应症及临床诊断2胰十二指肠切除术的手术步骤胰十二指肠切除术的手术步骤3胰十二指肠切除术的配合要点胰十二指肠切除术的配合要点4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。定义定义 胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术一种复杂且创伤很大的腹部手一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆囊、胆管下端、部分胃及空肠上段，并且需作胆囊、胆管下端、部分胃及空肠

2、上段，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。手术方式手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、 全胰腺切除全胰腺切除 进行淋巴结清扫、神经丛廓清、以及血管联合切除，再吻合 简称PPPD手术，保留了完整的幽门，不切除胃窦，对于手术后营养恢复具有很大好处 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。解剖概要解剖概要胰腺解剖位置胰腺解剖位置胆囊解剖位置胆囊解剖位置十二指肠解剖位置十二指肠解剖位置文档仅供参考，不能作为科学

3、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胰腺解剖位置胰腺解剖位置1胰形态细长，可分为胰胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。头、胰体和胰尾三部分。2胰头部宽大被十二指肠胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。上，至脾门后下方。3胰管位于胰腺内与胰的胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十胆总管

4、合并，共同开口于十二指肠大乳头。二指肠大乳头。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胰腺解剖图胰腺解剖图文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胆囊解剖位置胆囊解剖位置胆囊位于肝脏下面，胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约正常胆囊长约8 812cm12cm，宽，宽3 35cm5cm，容量约为容量约为303060ml60ml。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。十二指肠解剖位置十二指肠解剖位置十二指肠介于胃与空肠之间，十二指肠成人长度为2025cm，管径 45cm，紧贴腹后壁，是小肠

5、中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脾脾spleen脾动脉脾动脉splenicartery腹主动脉腹主动脉下腔静脉下腔静脉腹腔干腹腔干胃左动脉胃左动脉肝总动脉肝总动脉胰十二指肠上后胰十二指肠上后动脉动脉肝固有动脉肝固有动脉胃十二指肠动胃十二指肠动脉脉胰十二指肠上前胰十二指肠上前动脉动脉文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 胰头癌胰头癌 壶腹癌壶腹癌 胆总管下段

6、癌胆总管下段癌 壶腹周围的十二指肠癌。壶腹周围的十二指肠癌。 其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、 类癌、胰腺囊腺癌等疾病类癌、胰腺囊腺癌等疾病 手术适应症手术适应症文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肝、肝管、胆总管转移肝、肝管、胆总管转移肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行严重黄疸，条件

7、极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行PTCDPTCD、ERCPERCP引流后，待病情好转后再行引流后，待病情好转后再行二期二期或择期根治切除。或择期根治切除。二期手术一般争取在第二期手术一般争取在第1期手术后期手术后10日左右施行，最迟不得超过日左右施行，最迟不得超过2周。二周。二期手术常因粘连造成困难，故原则上期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。应尽量争取一期根治手术。 手术不适应症手术不适应症文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。内窥镜逆行胆管胰管造内窥镜逆行胆管胰管造影，简称影，简称ERCP经皮肝穿刺胆道经皮肝穿刺胆道引

8、流引流,简称简称PTCD什么是什么是ERCPERCP和和PTCDPTCD？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现临床表现早期无特殊临床症状早期无特殊临床症状 无痛性黄疸无痛性黄疸消化道症状消化道症状文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断诊断影像学检查（影像学检查（B B超、超、CTCT、MRIMRI、动脉、动脉造影、钡餐）造影、钡餐）腹水和胰液的细胞学检查腹水和胰液的细胞学检查实验室检查实验室检查文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胰十二指肠切除术主要步骤胰十二

9、指肠切除术主要步骤1探查探查2切除切除3消化道重建消化道重建探查探查包括小包括小网膜囊、腹网膜囊、腹膜后组织、膜后组织、肠系膜上静肠系膜上静脉，脉，是决定是决定可否切除可否切除的的必要步骤必要步骤。切除切除是将胰头是将胰头部、胃幽门窦部、胃幽门窦部、十二指全部、十二指全部和胆总管下部和胆总管下段及区域淋巴段及区域淋巴结切除结切除。重建重建包括胆包括胆总管空肠吻总管空肠吻合、胰腺空合、胰腺空肠吻合、胃肠吻合、胃空肠吻合和空肠吻合和空肠空肠吻空肠空肠吻合。合。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 肝左管肝左管胆囊体胆囊体胆总管胆总管上部上部十二指肠上曲十二

10、指肠上曲十二指肠小乳头十二指肠小乳头降部降部十二指肠大乳头十二指肠大乳头十二指肠下曲十二指肠下曲下部（水平部）下部（水平部）升部升部空肠空肠胰管胰管胰体胰体胰尾胰尾钩突钩突肠系膜上动静脉肠系膜上动静脉胆囊底胆囊底胆囊颈胆囊颈胆囊管胆囊管肝右管肝右管肝固有动脉肝固有动脉 门静脉门静脉围围文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4.3.2.1.断断 肝肝 总总 管管断断 胃胃断断 胰胰 腺腺断断 空空 肠肠切除病变切除病变文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。LOGO初初吻吻再吻再吻吻别吻别吻吻别别胰胰肠肠吻吻合合胆胆肠

11、肠吻吻合合胃胃肠肠吻吻合合肠肠肠肠吻吻合合消化道重建消化道重建文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、手术体位：平卧位一、手术体位：平卧位二、麻醉方式：全身麻醉二、麻醉方式：全身麻醉三、手术仪器：电刀、吸引器、超声刀三、手术仪器：电刀、吸引器、超声刀四、手术物品：常规布类包、剖腹包院士特殊包、肝脏拉钩、荷包钳四、手术物品：常规布类包、剖腹包院士特殊包、肝脏拉钩、荷包钳五、一次性物品：手术敷料、五、一次性物品：手术敷料、1 1、4 4、7 7号线若干、号线若干、11#11#和和23#23#刀片、吸引器连接管、医刀片、吸引器连接管、医 用膜、电刀、长电刀头

12、、电刀清洁片、洁净袋用膜、电刀、长电刀头、电刀清洁片、洁净袋* *2 2、红色导尿管、红色导尿管1010号、号、 8 8号、号、2828号引流管号引流管* *3 3、各型、胰管、一次性清创器、各型、胰管、一次性清创器六、特殊材料：六、特殊材料：3-03-0可吸收线（可吸收线（GL33MG)GL33MG)、3-06-0prolene3-06-0prolene缝线、荷包线、鼻肠管、缝线、荷包线、鼻肠管、 直线型切割闭合器直线型切割闭合器TLC55TLC55、TLC75TLC75、TLC100TLC100、管型消化道吻合器、管型消化道吻合器CDH25CDH25、 数即纱数即纱手术配合手术配合- -物

13、品准备物品准备文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术配合手术配合- -手术简要步骤手术简要步骤腹部切口 - 探查肿瘤范围 - 切除胆囊 - 切断胆总管 - 切断胃十二指肠动脉 - 切断胃体 - 切断闭合空肠 - 切断胰腺 - 胰 - 肠吻合 - 胆总管 - 空肠端侧吻合 - 胃 - 空肠端侧吻合-放置鼻肠管- 冲洗、置管、关腹文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术配合手术配合- -手术步骤手术步骤1 1、消毒、铺单、做切口：常规上腹部消毒铺巾，贴医用膜，铺大洞巾，常用上腹弧形切口，加、消毒、铺单、做切口：常

14、规上腹部消毒铺巾，贴医用膜，铺大洞巾，常用上腹弧形切口，加中点向上延伸至胸骨剑突，右侧切口过腋中线，左侧切口过腹直肌至腋前线。中点向上延伸至胸骨剑突，右侧切口过腋中线，左侧切口过腹直肌至腋前线。2 2、暴露术野：依次切开皮肤、皮下组织，肌肉进入腹腔，三角针、暴露术野：依次切开皮肤、皮下组织，肌肉进入腹腔，三角针7 7号线缝皮肤与洞巾，断肝圆号线缝皮肤与洞巾，断肝圆韧带，韧带，7 7号线结扎。号线结扎。3 3、探查腹腔：湿手依次探查肝脏、胆道、胃十二指肠、盆腔、肝门部，肠系膜及腹主动脉淋巴、探查腹腔：湿手依次探查肝脏、胆道、胃十二指肠、盆腔、肝门部，肠系膜及腹主动脉淋巴结有无转移。结有无转移。4

15、 4、解剖十二指肠外侧，沿十二指肠外侧切开后腹膜，探查胰头病变范围：递长镊、血管钳、剪、解剖十二指肠外侧，沿十二指肠外侧切开后腹膜，探查胰头病变范围：递长镊、血管钳、剪刀或电刀分离，刀或电刀分离，4 4号线结扎或缝扎，棉垫保护肠管。号线结扎或缝扎，棉垫保护肠管。5 5、显露肠系膜上静脉（牵引胆囊，显露横结肠韧带并离断。剪断横结肠系膜和胰头部之间的疏、显露肠系膜上静脉（牵引胆囊，显露横结肠韧带并离断。剪断横结肠系膜和胰头部之间的疏松结缔组织，结扎切断肠系膜上静脉的胰头分支）：递松结缔组织，结扎切断肠系膜上静脉的胰头分支）：递S S拉钩牵开胆囊，血管钳钳夹韧带，组织拉钩牵开胆囊，血管钳钳夹韧带，组

16、织剪剪断，剪剪断，4#4#线结扎。线结扎。6 6、探查肿瘤是否侵及门静脉和肠系膜上静脉（切开胃结肠韧带，显露胰头体部，探查肠系膜上、探查肿瘤是否侵及门静脉和肠系膜上静脉（切开胃结肠韧带，显露胰头体部，探查肠系膜上静脉，切开肝十二指肠韧带，探查门静脉关系）：递血管钳、剪刀、长镊子钳夹韧带离断后静脉，切开肝十二指肠韧带，探查门静脉关系）：递血管钳、剪刀、长镊子钳夹韧带离断后4#4#线结扎，术中及时更换纱条。线结扎，术中及时更换纱条。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术配合手术配合- -手术步骤手术步骤7 7、切除胆囊（分离胆囊动脉，离断结扎；游离胆囊三

17、角，游离出胆囊管，离断结扎；用电刀沿、切除胆囊（分离胆囊动脉，离断结扎；游离胆囊三角，游离出胆囊管，离断结扎；用电刀沿胆囊床疏松组织完整的游离胆囊；胆囊床彻底止血）：递血管钳、组织剪，胆囊床疏松组织完整的游离胆囊；胆囊床彻底止血）：递血管钳、组织剪，4#4#线结扎胆囊动脉线结扎胆囊动脉和胆囊管。和胆囊管。8 8、游离胆总管，、游离胆总管，8 8号红尿管牵引，离断胆总管，号红尿管牵引，离断胆总管，7#7#线结扎，游离胃十二指肠，清除肝动脉、门线结扎，游离胃十二指肠，清除肝动脉、门静脉旁淋巴结，肝动脉及门静脉用静脉旁淋巴结，肝动脉及门静脉用 8 8 号红尿管牵引。号红尿管牵引。8 8、游离肝固有动

18、脉、肝总动脉和胃十二指肠动脉，清扫肝门部及胰头后淋巴结，切断肝总管、游离肝固有动脉、肝总动脉和胃十二指肠动脉，清扫肝门部及胰头后淋巴结，切断肝总管、胃十二指肠动脉：胃十二指肠动脉用双重胃十二指肠动脉：胃十二指肠动脉用双重4#4#线结扎，清扫淋巴结时递镊子和电刀，线结扎，清扫淋巴结时递镊子和电刀，1#1#或或4#4#线结线结扎。扎。9 9、游离胃大弯，胃小弯，剪开肝胃韧带，血管钳夹、游离胃大弯，胃小弯，剪开肝胃韧带，血管钳夹4#4#线结扎，切断胃右动脉，递血管钳、组织线结扎，切断胃右动脉，递血管钳、组织剪，剪，4#4#线结扎。线结扎。1010、切除胃（切除远端胃，其范围取决于病人年龄及有无胃酸过

19、多等，最多可达胃远端、切除胃（切除远端胃，其范围取决于病人年龄及有无胃酸过多等，最多可达胃远端50%50%的的胃）：胃）：TLC100TLC100断胃（近端胃小弯侧部分缝闭，大弯侧留做吻）残余胃用断胃（近端胃小弯侧部分缝闭，大弯侧留做吻）残余胃用2 2把大直钳夹住，电刀切把大直钳夹住，电刀切断，断，PVPPVP碘棉球消毒。碘棉球消毒。1111、游离近端空肠，找到屈氏韧带下、游离近端空肠，找到屈氏韧带下10-15cm 10-15cm 处切断空肠：递处切断空肠：递TLC55TLC55切断空肠，远端空肠从分离切断空肠，远端空肠从分离出的网膜孔穿出。出的网膜孔穿出。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿

20、模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术配合手术配合- -手术步骤手术步骤1212、分离胰头：圆针、分离胰头：圆针4#4#线缝胰头部，线缝胰头部，4 4针牵引，用蚊氏钳夹线牵引，院士特殊包内小直角分离门针牵引，用蚊氏钳夹线牵引，院士特殊包内小直角分离门静脉小分支，静脉小分支，1#1#线结扎，短精细组织剪分离门静脉周围组织。线结扎，短精细组织剪分离门静脉周围组织。1313、于胰腺颈部切除胰腺，显露并保留胰管，将胰头部、胃十二指肠、空肠上和胆总管整块取、于胰腺颈部切除胰腺，显露并保留胰管，将胰头部、胃十二指肠、空肠上和胆总管整块取下，下，4#4#线缝扎残端，分离胰管，线缝扎残端，分离胰管，6

21、-0prolene6-0prolene缝合细血管。缝合细血管。1414、准备、准备9 9号胰管，插入胰管，号胰管，插入胰管，3-03-0可吸收缝线固定胰管。可吸收缝线固定胰管。1515、消化道重建：、消化道重建：胰胰- -空肠吻合：用电刀在空肠上切一小口，小圆针空肠吻合：用电刀在空肠上切一小口，小圆针1#1#线缝空肠与胰管胰体周围，包埋胰管，中线缝空肠与胰管胰体周围，包埋胰管，中圆针圆针1#1#线加固。线加固。胆总管胆总管- -空肠吻合：电刀在胰肠吻合口远端切一小口，空肠吻合：电刀在胰肠吻合口远端切一小口，4-04-0小针小针proleneprolene缝合（先双针包绕缝合缝合（先双针包绕缝合

22、一圈，后单针间断缝合），蚊氏钳夹线牵引。一圈，后单针间断缝合），蚊氏钳夹线牵引。胃胃- -空肠吻合：空肠远端做荷包，残端胃放吻合器吻合，空肠吻合：空肠远端做荷包，残端胃放吻合器吻合，3-0GL33MG3-0GL33MG加固缝合。加固缝合。1616、冲洗，检查有无出血，放置数即纱止血，放引流管、冲洗，检查有无出血，放置数即纱止血，放引流管3 3根（根（3 3个吻合口）个吻合口）1717、清点，关腹。、清点，关腹。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据

23、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。消化道重建后简图消化道重建后简图文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胰十二指肠切除术器械配合要点胰十二指肠切除术器械配合要点1.术前做好手术器械准备，并分类放置，熟悉特殊器械的用法及功能。2.切除的淋巴结要注明部位，并分开放置。3.分离血管过程中应精力集中、及时、准确传递手术器械及材料。术中如发生大出血，应主动配合医生止血，做到稳、准、快。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胰十二指肠切

24、除术器械配合要点胰十二指肠切除术器械配合要点4.肿瘤切除后，应以生理盐水纱布包垫保护周围组织与残端。防止胰液、胆汁、肠液污染腹腔。5.用普理灵缝血管时，用蚊氏钳夹住线尾，并准备水节于术者打结时用盐水润湿术者手背。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胰十二指肠切除术巡回配合要点胰十二指肠切除术巡回配合要点1.术前与患者进行良好沟通，了解其心理反应，告知有关手术的注意事项、麻醉方法和安全性，并介绍手术室环境、设备。提高其对疾病的认识，减轻患者恐惧心理，以稳定的情绪主动配合手术。2.控制室温2224，湿度50一60。因手术时间较长，手术病人做好预防压疮措施，

25、以预防压疮的产生。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胰十二指肠切除术巡回配合要点胰十二指肠切除术巡回配合要点3.手术出血较多，巡回护士应给患者打16G留置针，保持输液通畅。4.手术病人术前需留置浅静脉管、深静脉管、动脉监测管、胃管、尿管、鼻肠管，术后将留置腹腔引流管、胰腺管引流等等，各项管道应做好标识，并妥善固定，防止脱出。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胰十二指肠切除术巡回配合要点胰十二指肠切除术巡回配合要点5.术前备两个有效吸引器，备有充足血源，代血浆，速即纱，以备术中使用。6.长时间的手术和大切口暴露使患者体液丢失增快，大量输液和麻醉的影响，均可导致患者体温降低，所以应予患者保温，以预防术中低体温的发生。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胰十二指肠切除术巡回配合要点胰十二指肠切除术巡回配合要点7.手术时注意手术进程，根据手术需要随时调节手术灯的角度和亮度，及时提供用物，并做好清点、记录工作。密切观察病人病情、尿量、出血量、肤温度等。