乳腺癌讲课PPT课件.ppt

1、乳腺癌课件1乳腺癌课件2前前 言言 3流行病学流行病学4我我 国国 乳乳 腺腺 癌癌 的的 发发 病病 状状 况况四个最：发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长；死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位；治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%；对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；5乳腺癌发病危险性乳腺癌发病危险性高风险组（RR4)中等风险组(RR 2-4)低风险组(RR 1-2)个人或家族不典型增个人或家族不典型增生性乳腺病史生性乳腺病史绝经后单侧乳腺癌家绝经后单侧乳腺癌家族史族史酒精摄入史酒精摄入史个人乳腺癌病史个人乳腺癌病史初次妊娠延迟或不育初次妊娠延迟或不育月

2、经初潮早于月经初潮早于12岁岁家族性乳腺癌易患综家族性乳腺癌易患综合症合症绝经后肥胖绝经后肥胖激素替代治疗激素替代治疗双侧乳腺癌或双侧乳腺癌或/和绝经和绝经前乳腺癌家族史前乳腺癌家族史卵巢癌或子宫内膜癌卵巢癌或子宫内膜癌家族史家族史口服避孕药口服避孕药良性增生性乳腺病良性增生性乳腺病社会经济地位优越社会经济地位优越继往辐射史继往辐射史饮食因素（高脂肪）饮食因素（高脂肪）6乳房的解剖结构乳房的解剖结构78病病 理理91011转移途径12BREAST CANCERSites of distant metastases13另外，与以往观点不同的是，目前认为，乳腺癌淋巴转移方式不是弥散性，而是以瘤栓方

3、式进行淋巴与血行转移之间不存在时间上的次序性。右乳乳腺癌骨转移：14右乳乳腺癌根治术后肺转移、胸膜转移：15乳腺癌脑膜、板障多发转移瘤 16临床表现临床表现 1718乳腺外形的改变1&219202122232425诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断26乳腺腺癌B超示：乳腺内巨大低回声团块，呈分叶状，边界欠清晰，后方回声衰减。2728核素显像5min、2H对比示：左侧乳腺上方浓聚影；病理证实左乳腺导管癌。29乳腺癌分期乳腺癌分期（T）分期：Tx： 原发肿瘤情况不详（已被切除）。T0 ：原发肿瘤未扪及。Tis 原位癌，Paget病，乳房内未扪及块物。T1：肿瘤最大径小于2cm。T2： 肿瘤最大径25cr

4、n。T3 ：肿瘤最大径超过5cm.。T4：肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁或皮肤（胸部包括肋骨、肋间肌、前锯肌、但不包括胸肌）。（N）分期：N0区域淋巴结未扪及。Nx：区域淋巴结情况不详（以往已切除）。N1：同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。N2：同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。N3：同侧内乳淋巴结有转移。（M）分期：Mx：有无远处转移不详。M0：无远处转移。M1：远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）。 0期 TisN0M0 I 期 T1N0M0 a期T0N1M0；T1 N1*M0（*N1的预后同N0）；T2N0M0 b期T2N1M0；T3N0M0 a期T0N2M0；T1N2M0；T2N2

5、M0；T3N1，2M0 b期T4，任何N，M0；任何T，N3M0 期 任何T，任何N，M130早期乳腺癌早期乳腺癌I 期期, IIA期期, IIB期的期的T2N1可手术局部晚期乳腺癌可手术局部晚期乳腺癌IIB期期 的的T3N0 和和IIIA期期不可手术的局部晚期乳腺癌不可手术的局部晚期乳腺癌III B 和和 III C期期31治疗原则治疗原则32现代乳腺癌治疗观念乳腺癌是一种以局部表现为主的全乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病身系统性疾病受体内多种因素的影响受体内多种因素的影响其治疗应包括全身和局部两部分其治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步局部治疗的过分扩大并不能

6、进一步改善治疗效果改善治疗效果33乳腺癌综合治疗手段外科手术放射治疗化疗内分泌治疗局部局部/ /局部区域性治疗手段局部区域性治疗手段全身治疗手段全身治疗手段34乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗u早期乳癌保乳术后早期乳癌保乳术后u改良根治术后改良根治术后4个腋窝淋巴结个腋窝淋巴结T3-4适应证适应证u改良根治术后改良根治术后T1-2N0M0u早期乳癌保乳术后早期乳癌保乳术后70岁岁, T1N0, ER/PR+不需要放疗不需要放疗35乳腺癌放疗的新概念乳腺癌放疗的新概念旧观念旧观念新概念新概念放疗主要目的为局部控制放疗主要目的为局部控制局部区域放疗影响远处转移，因此可治愈乳腺癌局部区域放疗影响远处转移

7、，因此可治愈乳腺癌.放疗效果评价根据局部区域复放疗效果评价根据局部区域复发率发率低估了放疗对全身疾病和乳腺癌治愈的影响低估了放疗对全身疾病和乳腺癌治愈的影响,放疗的作用应以全身复发率评价放疗的作用应以全身复发率评价.全身复发来源于局部区域复发全身复发来源于局部区域复发局部区域复发仅是全身复发的标记。局部区域复发仅是全身复发的标记。局部区域和全身复发都来源于深部的肿瘤克隆；局部区域和全身复发都来源于深部的肿瘤克隆；放疗可影响局部区域和全身复发。放疗可影响局部区域和全身复发。放疗可能仅在使用不适宜的放疗可能仅在使用不适宜的(中低剂量中低剂量)化疗剂量时有效化疗剂量时有效不论化疗强度如何，放疗均能减

8、少复发；不论化疗强度如何，放疗均能减少复发；放疗绝对有效率和化疗强度相关；放疗绝对有效率和化疗强度相关；放疗相对有效率比较稳定放疗相对有效率比较稳定放疗可能仅在不适宜的腋窝清放疗可能仅在不适宜的腋窝清扫术有效扫术有效腋窝清扫不彻底时，放疗绝对有效率增加；腋窝清扫不彻底时，放疗绝对有效率增加；腋窝完全或不完全清扫，放疗相对有效率相同腋窝完全或不完全清扫，放疗相对有效率相同36乳腺癌放射治疗的进步u应用高能应用高能X线和电子线线和电子线u照射野靶区的改进照射野靶区的改进 不做内乳区和腋窝照射不做内乳区和腋窝照射u更好地保护心脏大血管更好地保护心脏大血管37乳腺癌的放疗乳腺癌的放疗38 早期乳腺癌的

9、放射治疗 目前，在欧美各国用保留乳房的保乳手术和根治性放疗的综合疗法已成为治疗早期乳腺癌的主要方法之一。大量文献资料证明这种综合疗法，无论在长期生存率方面，还是在局部控制率方面，其疗效均和根治术或改良根治术相同。 国内I、期乳腺癌在保乳手术和放射治疗的综合治疗后，5年生存率为78.8100，美容效果满意和一般者达92左右，5年局部复发率为4.66.1；表明国内的疗效已接近国际水平。 39 40 1）乳腺单发病灶，最大径3cm。 2）乳腺与肿瘤相比要有足够大小，行肿瘤切除术后乳腺外形无明显畸形。 3）乳腺肿瘤位于乳晕区以外的部位。 4）腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结。 5）无胶原血管

10、病病史。 6）病人愿意接受保乳手术治疗。 （一）保乳手术的适应症（一）保乳手术的适应症41（二）保乳治疗的术后放疗（二）保乳治疗的术后放疗1.1.保乳术后放疗的适应症保乳术后放疗的适应症 对几乎所有接受保乳治疗的患者都应该进行术对几乎所有接受保乳治疗的患者都应该进行术后放疗。后放疗。 对钼靶片显示无多发钙化，临床检查和术后病对钼靶片显示无多发钙化，临床检查和术后病理检查无多中心病变、腋窝淋巴结阴性的导管理检查无多中心病变、腋窝淋巴结阴性的导管内癌可以不常规行保乳术后放疗。内癌可以不常规行保乳术后放疗。 对小叶原位癌是否术后放疗有争议。对小叶原位癌是否术后放疗有争议。42u 2 2照射范围、靶区

11、照射范围、靶区 腋窝淋巴结未清扫者照射范围应包括乳腺、同侧腋窝及锁骨上淋巴结。作腋窝淋巴结清扫的病人，照射范围依腋窝淋巴结转移情况而定。腋窝淋巴结无转移者只照射乳腺。腋窝淋巴结有转移者应照射乳腺、锁骨上（包括腋顶）淋巴结。腋窝淋巴结仅作低位取样者，淋巴结有转移时应照射腋窝全部。 432 2放射源及照射剂量放射源及照射剂量 60Co或46MVX射线，乳腺切线野照射剂量为45005000cGy，4.55.5周，每天1次，每次剂量为180200cGy。如原发肿瘤已彻底切除，对原发病灶区再追加照射1000cGy；如原发肿瘤切除不彻底，追加照射剂量为15002000cGy。追加剂量照射的范围根据术中置放

12、的金属标记来定或者为手术疤痕周围3cm。 区域淋巴引流区的剂量为预防剂量：5000cGy，55.5周。腋窝作单独放疗时照射剂量为60007000cGy，67周。 44乳腺癌保留乳房术后放疗技术乳腺癌保留乳房术后放疗技术45 46 适应证扩大适应证扩大 1、导管内原位癌 2、侵润性小叶癌 3、腋窝淋巴结转移4个 4、原发肿瘤4cm术前化疗 术前放疗早期乳腺癌放疗进展47 治疗技术的改进治疗技术的改进1.腋窝前哨淋巴结的研究腋窝前哨淋巴结的研究 前哨淋巴结是区域淋巴结区中最早发生转移的淋巴结，乳腺癌前前哨淋巴结是区域淋巴结区中最早发生转移的淋巴结，乳腺癌前哨淋巴结检出率达哨淋巴结检出率达95%以上

13、，对腋窝淋巴结转移状况的阳性预测以上，对腋窝淋巴结转移状况的阳性预测率接近率接近100%。对前哨淋巴结的检测结果可指导局部治疗。对前哨淋巴结的检测结果可指导局部治疗。2.乳腺癌调强适形放疗的研究乳腺癌调强适形放疗的研究3.部分乳腺短程治疗的研究部分乳腺短程治疗的研究48九、根治性或改良根治术后放疗九、根治性或改良根治术后放疗 术后放疗的作用 降低局部和区域淋巴结复发，尤其对腋窝淋巴结阳性4个个或T3患者。，术后化疗或内分泌治疗在降低局部或区域淋巴结复发率方面作用较弱，放疗仍是最有效的手段，术后放疗可以提高生存率。 492、术后放疗的适应症、术后放疗的适应症经过腋窝淋巴结清扫后，经过腋窝淋巴结清

14、扫后，T3或腋窝淋巴结或腋窝淋巴结阳性患者或切缘阳性或切缘距离肿瘤太近阳性患者或切缘阳性或切缘距离肿瘤太近均需要做术后放疗均需要做术后放疗。未清扫的？未清扫的？50乳腺癌改良根治术后放疗现状乳腺癌改良根治术后放疗现状Wang SL, et al. PRO, Accepted适应证选择适应证选择T3-4 or N2T1-2N1T1-2N051乳腺癌改良根治术后放疗的结果乳腺癌改良根治术后放疗的结果中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院: 2000-2004例数例数手术手术/化疗化疗(%)手术手术/化疗化疗+放疗放疗 (%)PT1-2/N1-3+397 无局部区域复发生存率无局部区域复发生存

15、率89.596.90.0259 无病生存率无病生存率80.782.20.8022 总生存率总生存率85.287.80.4316T1-2/N4+或或T3-4454 无局部区域复发生存率无局部区域复发生存率77940.001 无病生存率无病生存率50.471.70.001 总生存率总生存率62.3800.001Wang SL, et al. PRO, 2:106-113, 201252乳腺癌根治术后放疗乳腺癌根治术后放疗靶区确定靶区确定u最小靶区最小靶区: 胸壁、锁骨上和腋顶胸壁、锁骨上和腋顶u争议靶区争议靶区: 内乳、腋窝内乳、腋窝Level II Evidence53乳腺癌改良根治术后放疗现状

16、乳腺癌改良根治术后放疗现状Wang SL, et al. Submitted照射部位照射部位胸壁胸壁锁骨上下锁骨上下内乳区内乳区腋窝腋窝54乳腺癌根治术后放疗乳腺癌根治术后放疗支持内乳区照射观点支持内乳区照射观点u肿瘤位于中央区或内象限、腋肿瘤位于中央区或内象限、腋 淋巴结阳性时，内乳淋巴结转淋巴结阳性时，内乳淋巴结转 移发生率移发生率49-54% （扩大根治术资料）（扩大根治术资料）55乳腺癌根治术后放疗乳腺癌根治术后放疗不支持内乳区照射观点不支持内乳区照射观点u内乳淋巴结切除未改善生存率内乳淋巴结切除未改善生存率u未治病人内乳淋巴结临床复发极低未治病人内乳淋巴结临床复发极低uNSABP-B

17、o4:10年随诊无内乳复发年随诊无内乳复发u并发症危险性高，心脏毒性并发症危险性高，心脏毒性u可能要治疗对侧乳腺可能要治疗对侧乳腺56乳腺癌改良根治术后内乳区照射乳腺癌改良根治术后内乳区照射随机对照研究（随机对照研究（SFRO Trial)入组条件入组条件u年龄年龄0.05死亡死亡 (19%) (19%)58乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位局部区域局部区域失败部位失败部位 (占复发病人的占复发病人的%)作者作者研究组研究组时间时间治疗治疗复发例数复发例数胸壁胸壁锁骨上下锁骨上下腋窝腋窝内乳内乳WallgrenIBCSG I-VII1978-1986MRM

18、 化疗化疗,未做放疗未做放疗113853%26%13%1%TaghianNSABP 15,16,18, 22.251984-1994MRM 化疗化疗,未做放疗未做放疗115756.9%22.6%11.7%1%KatzMDACC1975-1994MRM+CMF,未做放疗未做放疗12468%47%14%8%占所有病占所有病人的比例人的比例10-30%18%0-3%0-4%59乳腺癌根治术后放疗乳腺癌根治术后放疗靶区靶区60典型病人胸壁解剖典型病人胸壁解剖- -中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院Wang, et al. PRO, 2011614、射线、剂量、射线、剂量 常规分割照射。胸壁6

19、-9MeV 电子束，5000cGy/25次；或与6MV X线切线1:1,总剂量5000cGy/25次。锁骨上6MV X线+9-12MeV电子束混合1：1或3：2总剂量5000cGy/25次。62局部晚期乳腺癌的放疗局部晚期乳腺癌的放疗 治疗原则：综合治疗，新辅助化疗3-4周期后，局部治疗（手术和/或放疗），后再辅助化疗。 放疗方法：射野 全乳腺放疗同保乳术后放疗射野 5060GY后缩小射野 病灶追加1025GY。 淋巴引流区：4550GY/45W.肿大淋巴结部位追加1015GY。63根治术后局部和区域淋巴结复发的放疗根治术后局部和区域淋巴结复发的放疗 局部或区域淋巴结复发率3-27%， 胸壁占

20、50%。 少部分适合手术治疗， 大多数需要做放射治疗。 疗效见表： 6465 照射范围： 剂量： 3cm者,6500-7000cGY. 预防照射：5000cGY。66远地转移的放疗远地转移的放疗初诊时发生率：30根治或改良根治术后：最终发生50 多器官受累20 单器官受累中，骨转移50，肺及胸膜1/3, 肝转移5%。67 治疗目的：姑息、减症 治疗方法： 放疗：骨转移、脑转移等首选放疗。 脉络膜转移，放疗唯一有效。有效率：60-90%。 眼眶转移也可放疗。 放疗剂量：3000-4000cGY. 内分泌治疗、化疗：肺、肝等其他一些转移选择 68局部区域性复发的治疗 放射治疗的几项原则:1.胸壁复发者使用全胸壁照射胸壁复发者使用全胸壁照射2.锁骨上复发照射野必须充分包括锁骨下淋巴锁骨上复发照射野必须充分包括锁骨下淋巴结结3.内乳和锁骨上复发时内乳和锁骨上复发时, 综合患者整体预后因素综合患者整体预后因素考虑作胸壁预防性照射考虑作胸壁预防性照射4.复发灶完整切除后放射剂量复发灶完整切除后放射剂量50Gy以上以上5.单纯放疗的剂量必须在单纯放疗的剂量必须在60Gy以上以上6.胸壁照射要保证皮肤和胸肌间淋巴结的剂量胸壁照射要保证皮肤和胸肌间淋巴结的剂量 69