内科病人静脉血栓栓塞性疾病(VTE)风险和国内外课件.ppt

1、 内科病人 静脉血栓栓塞性疾病(VTE) 风险和国内外预防现状 李小鹰教授李小鹰教授 解放军总医院解放军总医院全面认识全面认识VTE全球全球VTEVTE的发生率居高不下的发生率居高不下VTEVTE是患者死亡的主要因素是患者死亡的主要因素VTEVTE带来沉重的负荷带来沉重的负荷多数多数VTEVTE的发生与入院时存在的基础疾病和手术情况相关的发生与入院时存在的基础疾病和手术情况相关院内或院外院内或院外适宜的适宜的静脉血栓预防可降低静脉血栓预防可降低VTEVTE所带来的危害所带来的危害。VTE VTE 是是可预防的严峻的公共卫生保健问题可预防的严峻的公共卫生保健问题1Cohen AT. Presen

2、ted at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine; 2005.2Eurostat statistics on health and safety 2001. Available from: http:/epp.eurostat.cec.eu.int.VTEVTE所致死亡所致死亡- - 触目惊心触目惊心VTEVTE所导致的死亡例数所导致的死亡例数: 543,454: 543,4541 1 （20052005第第5 5欧盟内科年会）欧盟内科年会） VTEVTE所致死亡超过了以下原因所致死亡的

3、总数所致死亡超过了以下原因所致死亡的总数: :AIDS AIDS 5,8605,8602 2乳腺癌乳腺癌 86,83186,8312 2前列腺癌前列腺癌 63,63663,6362 2交通事故交通事故 53,59953,5992 220062006年中国住院患者年中国住院患者PTEPTE死亡率达死亡率达9.74%9.74%2525个欧盟国家总的个欧盟国家总的VTEVTE事件和死亡率事件和死亡率* *接受了治疗或未经治疗的死亡率 基于EPI-GETBO 研究.1所估算VTE.事件434,723543,454684,0190100,000200,000300,000400,000500,00060

4、0,000700,000DVT PE 总死亡率总死亡率*Cohen AT. Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine; 2005. 1Oger E. Thromb Haemost. 2000;83:657-60.事件数事件数 内科患者中的内科患者中的VTE：一个被低估的全球疾病负担：一个被低估的全球疾病负担住院人群统计，死亡者中住院人群统计，死亡者中10% 死于死于PTE1PTE死亡者中，死亡者中，75% 合并有内合并有内科疾病科疾病2住院期间住院期间17% 的重症患

5、者发生的重症患者发生症状性症状性 DVT 375% 的内科重症患者存在的内科重症患者存在2个以个以上上VTE的危险因素的危险因素41. Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203-5.2. Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997;50:60910.3. Mismetti P et al. Thromb Haemost 2000;83:149.4. Anderson FA et al. J Vasc Surg 1992;19:557-8内科患者存在内科患者存在VTE的风险的风险普通内科普通内科1,2 1026%脑卒中脑卒中3

6、1175%心肌梗死心肌梗死3 1734%脊髓损伤脊髓损伤36100%充血性心衰充血性心衰42040%内科内科ICU1,5,6 2542% 6所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到诊断的不足一半前得到诊断的不足一半 11.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 8

7、2:203-205.7静脉血流缓慢静脉血流缓慢血管内皮受损血管内皮受损极高危极高危中中/高危高危低低/中危中危高凝状态高凝状态急性内科住院患者急性内科住院患者VTE危险因素危险因素 基础及慢性疾病 高龄（75岁）、癌肿、VTE史、CHF、慢性肺病、肥胖、静脉曲张、血管胶原病变、遗传性易栓症 导致急性入院的 短期因素 AMI、急性卒中、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性感染性疾病、其它导致活动受限制3天情况 增加VTE危险的治疗措施因素 抗肿瘤治疗、中心静脉置管、呼吸机支持、永久性起搏器或ICD置入、激素治疗、抗精神病药物治疗VTE高危患者一般是指具备急性短期因素高危患者一般是指具备急性短期因素加

8、上加上1项基础慢性疾病或项基础慢性疾病或/和治疗因素和治疗因素中国中国PTE发病并不少见发病并不少见全国全国PTE-DVT形成防治协作组报道的形成防治协作组报道的PTE病例数病例数（年）（年）VTE in Clinical Medical Elderly Patients (VTE-CMEP)VTE-CMEP VTE-CMEP 研究方法研究方法前瞻性前瞻性2006年年6月至月至2007年年12月月, 所有入选患者随访所有入选患者随访90天。天。多中心多中心北京、山东、山西、广州地区北京、山东、山西、广州地区41家医院。家医院。描述性描述性无干预措施，无对照药物。无干预措施，无对照药物。VTE

9、CMEP VTE CMEP 入选入选/ /排除标准排除标准入选标准入选标准n 充血性心衰充血性心衰 心功能心功能III-IVIII-IV级、呼吸衰竭、肺栓塞、级、呼吸衰竭、肺栓塞、 内脏炎症、急性脑梗死、风湿性内脏炎症、急性脑梗死、风湿性 疾病活动期疾病活动期n 6060岁岁n 预期卧床预期卧床3 3天以上天以上n 预期第三周能来院随访者预期第三周能来院随访者n 签署知情同意书签署知情同意书排除标准排除标准n 因手术或创伤制动者；因手术或创伤制动者；n 预期寿命预期寿命 90 90天；天；n 不能配合随访；不能配合随访；n 已经入选本研究的再次住院患者。已经入选本研究的再次住院患者。0天天14

10、-21天天90天天入选老年内科急症入选老年内科急症住院患者住院患者607例例首次随访首次随访CUS二次随访二次随访VTE事件，事件，CUS三次随访三次随访电话电话VTE事件事件VTE - CMEPVTE - CMEP 主要终点事件主要终点事件 90天内客观检查证实的天内客观检查证实的DVT； 90天内客观检查证实的致死性或非致死性天内客观检查证实的致死性或非致死性PE； 客观检查证实的无症状的客观检查证实的无症状的DVT。 90天内全因死亡。天内全因死亡。 入选患者基础疾病情况入选患者基础疾病情况 % % 结结 果果VTE - CMEPVTE - CMEP 主要终点事件主要终点事件主要终点患病

11、主要终点患病 率（）率（）9.7%01.534.567.59VTE事件事件7.3%2.1%DVTPEDVT+PE0.5%VTE - CMEPVTE - CMEP 次要终点事件次要终点事件内科急症不同患者内科急症不同患者VTEVTE的发生率的发生率不同基础疾病VTE发生率 不同治疗措施患者不同治疗措施患者VTEVTE发生率发生率0246810121416MEDENOXPREVENTCMEPVTE发病率（）发病率（）4.96%14.9%9.7%ARTEMIS10.5%药物及机械预防药物及机械预防VTEVTE措施应用情况措施应用情况 VTE-CMEPVTE-CMEP研究结论研究结论25RAMP RA

12、MP 研究研究一项在一项在ICU/CCUICU/CCU开展的全国性、开展的全国性、多中心多中心VTEVTE危险因素及其预防的危险因素及其预防的流行病学现况调查研究流行病学现况调查研究26ICU vs CCU 符合标准病人入组情况符合标准病人入组情况 ( ( N N = = 12941294 ) )57%43%ICU(N =551)CCU(N =743)ICU(N =551)57%43%27内科重症内科重症患者患者VTEVTE危险因素危险因素比例比例 评估的患者中，有99.0%的患者采用血栓预防治疗后受益的证据，其中56.5%患者有多重危险因素危险因素个数28% %17.124.121.1051

13、0152025ICU（N=510）CCU(N=771)Total(N=1281)接受接受ACCACCP P指南指南推荐的预防措施的推荐的预防措施的比例比例* * * *ACCPACCP指南推荐的内科重症患者的预防方法包括：指南推荐的内科重症患者的预防方法包括：无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素; ;有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置）有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置）29 预预防治疗的现状需要得以改善：防治疗的现状需要得以改善：仅有仅有2121.1.1% % 的的住院患者按住院患者按ACCPACCP

14、推推荐进行了血栓预防治荐进行了血栓预防治疗疗 ( (ICUICU患者为患者为1717.1.1% % ，而而CCUCCU患者为患者为2424.1.1%)%)研究中心间的预防比例差距显著：研究中心间的预防比例差距显著：2.1%-100%2.1%-100%国内国内VTEVTE预防状况与全球范围的调查结果还存在很大预防状况与全球范围的调查结果还存在很大的差距的差距 RAMP RAMP研究研究结论结论 ENDORSE研究研究 -急症住院急症住院VTE危险患者流行病学危险患者流行病学国际评估研究国际评估研究ENDORSE - Epidemiologic InterNational Day for the

15、EvaluatiOn of Patients at Risk of Venous Thrombosis in the Acute Hospital Care Setting31外科及内科患者所占比例外科及内科患者所占比例 ( ( N N = = 68,18368,183 ) )外科患者外科患者(N =30,827)内科患者内科患者(N =37,356)32主要研究目的42 % 存在存在VTE危险危险内科患者内科患者( n = 37,356 )次要研究目的40 % 接受了接受了 ACCP治疗推荐治疗推荐64 % 存在存在VTE危险危险59 % 接受了接受了ACCP推荐治疗推荐治疗外科患者外科患者

16、( n = 30,827 )存在存在VTEVTE危险并接受推荐预防治疗的内科危险并接受推荐预防治疗的内科患者患者52 % 存在存在VTE危险危险50 % 接受了接受了ACCP推荐治疗推荐治疗总计总计( N= 68,183 )33存在存在VTEVTE危险的外科和内科患者进行推荐危险的外科和内科患者进行推荐预防治疗情况预防治疗情况n n 外科患者外科患者n n 内科患者内科患者8882665947髋髋/膝关节置换膝关节置换髋部骨折髋部骨折胃部疾病胃部疾病结肠疾病结肠疾病泌尿系统疾病泌尿系统疾病45414025急性呼吸系统疾病急性呼吸系统疾病急性心衰急性心衰肺部感染肺部感染缺血性卒中缺血性卒中025

17、5075100 %0255075100 %34ENDORSE结论结论- VTE危危险人群比例高险人群比例高 : 占占住院患者的住院患者的52% (外外科患者为科患者为64% ，而内科患者为而内科患者为 42%)- 预预防治疗的比例需要得以改善防治疗的比例需要得以改善: 50% 的的住院患者按住院患者按ACCP推推荐进行了血栓预防治疗荐进行了血栓预防治疗 (外外科患者为科患者为59% ，而内科患者而内科患者 为为40%) 内科内科VTEVTE预防治疗循证医学资料预防治疗循证医学资料 MEDENOX PREVENT PRINCE PRINCE-II ARTEMIS36012345相对危险性相对危险

18、性肝素较好肝素较好肝素较差肝素较差Belch 1981Dahan 1986Ibara-Perez 1988Bergmann 1996Gardlund 1996Fraisse 1998总总 PERR=0.480.34-0.68, P0.001 方差分析：方差分析：P=NS37低分子肝素杰出的疗效进一步被证实低分子肝素杰出的疗效进一步被证实几项较大的研究结果显示，低分子肝素预防内科住院患者VTE显著优于安慰剂 研究研究病例病例数数药物治疗药物治疗VTE发病率发病率OR 95%CI NNTP MEDENOX 1102 依诺肝素依诺肝素 20mg,qd,14天天 40mg,qd,14天天5.50.37

19、0.22-0.639例例 0.001 安慰剂安慰剂 14天天14.9 PREVENT 3681 达肝素达肝素 5000IU,qd,14天天2.60.550.38-0.8045例例=0.002 安慰剂安慰剂 14天天5.0 ARTEMIS 849Fondparinux 2.5mg,qd,14天天1.50.530.31-0.92=0.085 安慰剂安慰剂3.4NNT:每挽救1例VTE所需要治疗的病人数380481216所有所有 静脉栓塞事件静脉栓塞事件所有近端所有近端 的深静脉血栓事件的深静脉血栓事件安慰剂安慰剂 (n=288)依诺肝素依诺肝素 40 mg (n=291)P=0.037P=0.00

20、02NS患者患者 (%)DVT, 深静脉血栓深静脉血栓; PE, 肺栓塞肺栓塞NS, 无显著意义无显著意义; VTE, 静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞; RRR, 相对风险降低相对风险降低RRR 63%RRR 65%Medenox 研究：患者随机分组，分别接受依诺肝素研究：患者随机分组，分别接受依诺肝素20毫克或依诺肝素毫克或依诺肝素40毫克治疗，或者给予安慰毫克治疗，或者给予安慰剂，接受依诺肝素剂，接受依诺肝素20mg治疗的患者与接受安慰剂治疗的患者相比，其预后没有显示显著差异。治疗的患者与接受安慰剂治疗的患者相比，其预后没有显示显著差异。Samama et al. A comparison of

21、 enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med 1999;341:793-800 MEDENOX研究研究 39051015安慰剂安慰剂依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素4000A Xa IUNSn=27(7.5%)n=39(10.8%)n=5(1.4%)n=6(1.7%)14天治疗期间的出血事件

22、：天治疗期间的出血事件：N=4(1.1%)Samama et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med 1999;341:793-800 MEDENOX研究研究 402121天时，达肝素（法安明）显著降低主要终点发生率天时，达肝素（法安明）显著降低主

23、要终点发生率达达 45 主要终点：主要终点：DVT/PE/猝死猝死法安明法安明5000IU组组安慰剂组安慰剂组主要终点发病主要终点发病 率（）率（）2.77%4.96%01234545P=0.0015Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.41出血事件发生率出血事件发生率 （）（）00.20.40.60.81.01.2大出血事件大出血事件小出血事件小出血事件0.49%0.16%1.03%0.55%P=NSP=NS法安明法安明5000IU安慰剂安慰剂Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; 1

24、10: 874-879.42MEDENOX n=11021PRINCE n=4512PRINCE II n=20630246810121416VTE; 第第1-14天天 (%)P0.001024681012VTE (%)024681012141618VTE (%)0510152025303540VTE (%)P=0.015 等效性检验AP=0.014等效性检验AP=0.044依诺肝素 40 mg (4000 IU 抗Xa) qd依诺肝素 20 mg (2000 IU 抗Xa) qd安慰剂 qd肝素钙 5000 IU s.c. tidVTE, venous thromboembolic even

25、tsLMWH, low-molecular-weight heparin1. Samama MM, et al. N Engl J Med 1999;341:793-800. 2. Kleber et al. Thromb Haemost 1999;(suppl)1552.3. Kleber et al. Unpublished DataA.等效性检验：两种治疗等效，等效的定义是两组的最大差异为4%43普通肝素更好普通肝素更好低分子肝素更好低分子肝素更好DVTPE死亡死亡大出血大出血P=NSP=NSP=NSP=0.049012相对危险性相对危险性Mismetti P, et al. Thromb Haemost 2000; 83: 14-19.454647机械性预防措施机械性预防措施 药物预防性治疗药物预防性治疗48患者是否属于高危人群是患者是否无法接受药物性血栓预防开始血栓预防治疗：法安明5000IU/依诺肝素4000IU 1/d或普通肝素5000IU 1/12h血栓预防治疗一般需要维持6-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短以确定血栓预防的疗程随着病情的变化，对可能导致静脉血栓栓塞性疾病的危险因素进行重新评估考虑非药物血栓预防方法如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵否否是4950