慢性心力衰竭的诊断治疗新进展课件.ppt
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- 慢性 心力衰竭 诊断 治疗 进展 课件
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1、 慢性心衰()是一种以呼吸困难、无力、和液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等),激活神经内分泌,引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。 心力衰竭为各种心脏病的严重阶段,其发病率高,年存活率与恶性肿瘤相仿。 我国心衰患病率为,按计算约有万心衰患者,其中男性为,女性为,女性高于男性() 心衰的死亡原因依次为:泵衰竭()、心律失常()、猝死()。 过去认为慢性心力衰竭()是不治之症,因为以往治疗心力衰竭的药物仅仅能够暂时改善症状,不能延长生存率。 神经内分泌激素和心肌重构之间的恶性循环才是心力衰
2、竭患者不断进展的关键所在。 治疗措施已从短期、血液动力学药理学的模式转变为更长期的修复性的策略,目的是有力地改变衰竭心脏的生物学特性。 心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重构的机制,防止和延缓心肌重构的发展,从而降低心衰的死亡率和住院率。 随着心衰发病机制和治疗理念的更新,拮抗神经内分泌的过度激活已成为治疗心力衰竭的关键。 级,日常活动无心衰症状; 级,日常活动出现心衰症状(呼吸困难、 乏力); 级,低于日常活动出现心衰症状; 级,在休息时出现心衰症状。 反映左室收缩功能的与心功能分级症状并非完全一致。 阶段:有发生心衰的高危因素,但无结构 或功能异常,无心衰症状
3、和体征; 阶段:有器质性心脏病,但无心衰症状; 阶段:有器质性心脏病,既往或目前有心 衰症状; 阶段:需要特殊干预治疗的难治性心衰; 一.阶段 “前心衰阶段”( ) 包括心衰的高发危险人群(高血压病、冠心病、糖尿病 肥胖、代谢综合征等 ),无心脏的结构或功能异常,也无心衰的症状和(或)体征。可以预防的,积极治疗原发病:如控制血压、血糖、血脂,戒烟限酒,有规律的运动,控制代谢综合征及多重危险因素。可应用、。二阶段二阶段 “ “前临床心衰阶段前临床心衰阶段”( ) 已有结构性心脏病(左室肥厚、瓣膜性心脏病、史已有结构性心脏病(左室肥厚、瓣膜性心脏病、史等)。无心衰的症状和(或)体征。相当于心功等)
4、。无心衰的症状和(或)体征。相当于心功能能级。级。积极治疗,关键是阻断或延缓心肌重构:包括阶段积极治疗,关键是阻断或延缓心肌重构:包括阶段的措施。、的措施。、受体阻滞剂用于低下的患者,冠脉受体阻滞剂用于低下的患者,冠脉血运重建术,瓣膜置换或修补术,血运重建术,瓣膜置换或修补术, 可应用可应用 。的。的推荐尚无证据。不用地高辛、心肌营养药。负性推荐尚无证据。不用地高辛、心肌营养药。负性肌力的有害。肌力的有害。三阶段三阶段 “ “临床心衰阶段临床心衰阶段” ” ( )已有基础的结构性心脏病,以往或目前有心衰的症已有基础的结构性心脏病,以往或目前有心衰的症状和(或)体征;相当于状和(或)体征;相当于
5、 、级和部分级和部分级。级。治疗包括阶段治疗包括阶段 、 的措施,常规应用利尿剂、的措施,常规应用利尿剂、 、受体阻滞剂。可加用地高辛、醛固酮受体拮抗受体阻滞剂。可加用地高辛、醛固酮受体拮抗剂、硝酸酯类可应用于某些患者。剂、硝酸酯类可应用于某些患者。 、可应用合适、可应用合适病例。病例。四阶段四阶段 “ “难治性终末期心衰阶段难治性终末期心衰阶段”有进行性结构性心脏病,积极的内科治疗后有进行性结构性心脏病,积极的内科治疗后休息时仍有症状,需要特殊干预。休息时仍有症状,需要特殊干预。治疗包括所有阶段治疗包括所有阶段 、 的措施,特殊干预的措施,特殊干预如:心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注如:心脏
6、移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药;如果肾功能不全可应用超滤正性肌力药;如果肾功能不全可应用超滤法或血液透析。法或血液透析。 心功能分级:可用来评价心衰治疗后症状的变化。 分钟步行试验:安全、简便、易行,不但能评定病人的运动耐力,而且可预测患者预后。 分钟步行距离为重度心衰;为中重度心衰;为轻度心衰。分钟步行距离, 提示预后不良。可作为评估运动耐力的客观指标,或评价药物治疗效果。下列药物可加重心衰症状,应尽量避免使用:非甾体类抗炎药和抑制剂 皮质激素。类抗心律失常药物。大多数。“心肌营养”药,包括辅酶、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等,其疗效尚不确定。 第一步:应用利尿剂,最
7、早。 第二步:尽早加用或受体阻滞剂 ,早用早受益。孰先孰后,并无差异,个体化选择。 第三步: 联合应用或受体阻滞剂 ,经典常规,尽早联合,均无须等达最大量。 第四步:加地高辛或螺内酯。 第五步:合用地高辛螺内酯联合多种药物。能够改善预后的药物证据充分的:各种或受体阻滞剂(琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛)有一定证据的(坎地沙坦、缬沙坦)、醛固酮受体拮抗剂。有待证实的:受体阻滞剂:酒石酸美托洛尔平片,其余的和受体阻滞剂。能够改善症状的药物证据充分可以长期应用的:利尿剂类呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪等,地高辛。有争议仅可短期应用的:正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、安力农;扩血管药物如硝酸
8、甘油、硝普钠、钙拮抗剂(二氢吡啶类)(一)利尿剂应用要点.利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物,是标准治疗中必不可少的组成部分。.所有心衰患者有或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂。阶段因无液体潴留,不用利尿剂。 .利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而、 受体阻滞剂需数周或数月。 .利尿剂应与和受体阻滞剂联合应用。 .襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者. (二)临床应用 .利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪 ,呋塞米 ,或托拉塞米 )逐渐加量。体重每日减轻 。.氢氯噻嗪 已达最大效应,呋塞米剂量不受限制。.
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