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1、冠心病基础知识冠心病基础知识1心脏解剖/生理学2345678910111213斑块形成141516冠状动脉粥样硬化性心脏病概述 冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease CHD)是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。171819男性男性3574岁人群中冠心病死亡率岁人群中冠心病死亡率 1999年年202000 世界卫生组织报告（世界卫生组织报告（1）17,000,00017,000,000人死于动脉粥样硬化疾病人死于动

2、脉粥样硬化疾病 1/31/3全球死亡全球死亡第一位第一位8080 分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家 20202020年年 预计动脉粥样硬化疾病死亡增加预计动脉粥样硬化疾病死亡增加 达达25,000,00025,000,00019,000,00019,000,000发生在发展中国家发生在发展中国家21 2223次要危险因素次要危险因素：肥胖肥胖缺少体力活动缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素遗传因素A型性格者型性格者24近年来发现的危险因素血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因

3、子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染25临床分型世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。26急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征acute coronary syndrome，ACS 包括： 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 2728主要内容 心绞痛心绞痛 ：稳定型心绞痛：稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 心肌梗死心肌梗死29 稳定型心绞痛稳定型

4、心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 病因与发病机制病因与发病机制 发病机制发病机制 临床表现临床表现 临床表现临床表现 实验室及其他检查实验室及其他检查 治疗要点治疗要点 诊断要点诊断要点 治疗要点治疗要点 303132333435363738394041 心绞痛的分级：国际上一般采用CCSC加拿大心血管协会分级法。 级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作。 级：日常活动因心绞痛而轻度受限。 级：日常活动因心绞痛发作而明显受限。 级：任何体力活动均可导致心绞痛发作。424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727

5、3747576777879808182838485868788899091929394959697 9899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130131132133临床表现1.症状（1）典型胸痛 因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠

6、脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。如胸痛性质发生变化，如新近出现的进行性胸痛，痛阈逐步下降，以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定心绞痛。心绞痛的分级：国际上一般采用CCSC加拿大心血管协会分级法。级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作。级：日常活动因心绞痛而轻度受限。级：日常活动因心绞痛发作而明显受限。级：任何体力活动均可导致心绞痛发作。发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰。（2）需要注意 一部分患者的

7、症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。（3）猝死 约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。（4）其他 可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。合并心力衰竭的患者可出现134 2.体征 心绞痛患者未发作时无特殊。患者可出现心音减弱，心包摩擦音。并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全者，可于相应部位听到杂音。心律失常时听诊心律不规则。135相关辅助检查 1.心电图 心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。尤其是患者症状发作时是最重要的检查手段，还能够发现心律失常。不发作时多数无特异性。心绞痛发作时S-T段异常压低，变异型心

8、绞痛患者出现一过性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。心肌梗死时的心电图表现：急性期有异常Q波、S-T段抬高。亚急性期仅有异常Q波和T波倒置（梗死后数天至数星期）。慢性或陈旧性期（36个月）仅有异常Q波。若S-T段抬高持续6个月以上，则有可能并发室壁瘤。若T波持久倒置，则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血。136 2.心电图负荷试验 包括运动负荷试验和药物负荷试验（如潘生丁、异丙肾试验等）。对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者，可以通过运动或药物增加心脏的负荷而诱发心肌缺血，通过心电图记录到ST-T的变化而证实心肌缺血的存在。运动负荷试验最常用，结果阳性为异常。但是怀

9、疑心肌梗死的患者禁忌。137 3.动态心电图 是一种可以长时间连续记录并分析在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于1947年由Holter首先运用于监测电活动的研究，所以又称Holter。该方法可以观记录到患者在日常生活状态下心电图的变化，如一过性心肌缺血导致的ST-T变化等。无创、方便，患者容易接受。138 4.核素心肌显像 根据病史、心电图检查不能排除心绞痛，以及某些患者不能进行运动负荷试验时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动负荷试验，则可提高检出率。 5.超声心动图 超声心动图可以对心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常

10、用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。但是，其准确性与超声检查者的经验关系密切。1396.血液学检查通常需要采血测定血脂、血糖等指标，评估是否存在冠心病的危险因素。心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。目前临床中以心肌肌钙蛋白为主。7.冠状动脉CT多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创、低危、快速的检查方法，已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段。适用于：不典型胸痛症状的患者，心电图、运动负荷试验或核素心肌灌注等辅助检查不能确诊。冠心病低风险患者的诊断。可疑冠心病，但不能进行冠状动脉造影。无症状的高危冠心病患者的筛查。已知冠

11、心病或介入及手术治疗后的随访。8.冠状动脉造影及血管内成像技术是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度。光学相干断层成像（OCT）是一种高分辨率断层成像技术，可以更好的观察血管腔和血管壁的变化。左心室造影可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为：对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术;胸痛似心绞痛而不能确诊者。140诊断 断冠心病的诊断主要依赖典型的临床症状，再结合辅助检查发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据，以及心肌损伤标志物判定是否有心肌坏死。发现心肌缺血

12、最常用的检查方法包括常规心电图和心电图负荷试验、核素心肌显像。有创性检查有冠状动脉造影和血管内超声等。但是冠状动脉造影正常不能完全否定冠心病。通常，首先进行无创方便的辅助检查。141治疗 冠心病的治疗包括：生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等；药物治疗：抗血栓（抗血小板、抗凝），减轻心肌氧耗（受体阻滞剂），缓解心绞痛（硝酸酯类），调脂稳定斑块（他汀类调脂药）；血运重建治疗：包括介入治疗（血管内球囊扩张成形术和支架植入术）和外科冠状动脉旁路移植术。药物治疗是所有治疗的基础。介入和外科手术治疗后也要坚持长期的标准药物治疗。对同一病人来说，处于疾病的某一个阶段时可用药物理想

13、地控制，而在另一阶段时单用药物治疗效果往往不佳，需要将药物与介入治疗或外科手术合用。1421.药物治疗目的是缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死；延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，并减少冠心病死亡。规范药物治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的发生，并改善患者的临床症状。而对于部分血管病变严重甚至完全阻塞的病人，在药物治疗的基础上，血管再建治疗可进一步降低患者的死亡率。（1）硝酸酯类药物 本类药物主要有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、5单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂（硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片）等。硝酸酯类药物是稳定型心绞痛患者的常规用药。心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或使用硝

14、酸甘油气雾剂。对于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，先静脉给药，病情稳定、症状改善后改为口服或皮肤贴剂，疼痛症状完全消失后可以停药。硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，可间隔812小时服药，以减少耐药性。（2）抗血栓药物 包括抗血小板和抗凝药物。抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷（波立维）、替罗非班等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林为首选药物，维持量为每天75100毫克，所有冠心病患者没有禁忌证应该长期服用。阿司匹林的副作用是对胃肠道的刺激，胃肠道溃疡患者要慎用。冠脉介入治疗术后应坚持每日口服氯吡格雷，通常半年-1年。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、璜达肝癸

15、钠、比伐卢定等。通常用于不稳定型心绞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治疗术中。（3）纤溶药物 溶血栓药主要有链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等，可溶解冠脉闭塞处已形成的血栓，开通血管，恢复血流，用于急性心肌梗死发作时。（4）阻滞剂 受体阻滞剂即有康心绞痛作用，又能预防心律失常。在无明显禁忌时，受体阻滞剂是冠心病的一线用药。常用药物有：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔和兼有受体阻滞作用的卡维地洛、阿罗洛尔（阿尔马尔）等，剂量应该以将心率降低到目标范围内。受体阻滞剂禁忌和慎用的情况有哮喘、慢性气管炎及外周血管疾病等。（5）钙通道阻断剂 可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。常用药物有：维拉

16、帕米、硝苯地平控释剂、氨氯地平、地尔硫卓等。不主张使用短效钙通道阻断剂，如硝苯地平普通片。143（5）钙通道阻断剂 可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。常用药物有：维拉帕米、硝苯地平控释剂、氨氯地平、地尔硫卓等。不主张使用短效钙通道阻断剂，如硝苯地平普通片。（6）肾素血管紧张素系统抑制剂 包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素2受体拮抗剂（ARB）以及醛固酮拮抗剂。对于急性心肌梗死或近期发生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其应当使用此类药物。常用ACEI类药物有：依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利等。如出现明显的干咳副作用，可改用血管紧张素2受体拮抗剂。ARB包括：

17、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦等。用药过程中要注意防止血压偏低。（7）调脂治疗 调脂治疗适用于所有冠心病患者。冠心病在改变生活习惯基础上给予他汀类药物，他汀类药物主要降低低密度脂蛋白胆固醇，治疗目标为下降到80mg/dl。常用药物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。最近研究表明，他汀类药物可以降低死亡率及发病率。1442.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）应用特制的带气囊导管，经外周动脉（股动脉或桡动脉）送到冠脉狭窄处，充盈气囊可扩张狭窄的管腔，改善血流，并在已扩开的狭窄处放置支架，预防再狭窄。还可结合血栓抽吸术、旋磨术。适用于药物控制不良的稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首选急诊介入治疗，时间非常重要，越早越好。3.冠状动脉旁路移植术（简称冠脉搭桥术，CABG）冠状动脉旁路移植术通过恢复心肌血流的灌注，缓解胸痛和局部缺血、改善患者的生活质量，并可以延长患者的生命。适用于严重冠状动脉病变的患者，不能接受介入治疗或治疗后复发的病人，以及心肌梗死后心绞痛，或出现室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等并发症时，在治疗并发症的同时，应该行冠状动脉搭桥术。手术的选择应该由心内、心外科医生与患者共同决策。145