腹膜透析患者贫血管理-ppt课件.ppt

1、便捷高效 回归生活腹膜透析患者贫血管理目录1腹膜透析患者贫血的流行病学 2贫血对腹透患者预后和生活质量的影响 3腹透患者贫血的病理生理基础4益比奥治疗腹透贫血的循证证据3腹膜透析的CKD患者易发生贫血腹膜透析是目前治疗肾功能不全的主要有效方法。适应症主要包括终末期肾脏病（ESRD）、急性肾衰竭等1贫血在CKD人群中发病率高，对患者的长期存活及生存质量有重要影响2贫血的定义2人群Hb浓度 (g/L)成年非妊娠女性(15岁)120成年妊娠女性110成年男性 (15岁)130*在诊断CKD贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响1.中华人民共和国卫生部.血液净化标准操作规程（2010版）.2

2、010.12.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志.2013,29(5):389-3924腹膜透析患者贫血发病率国外数据英国肾脏注册研究2011年报指出15%的新发PD患者Hb10.0g/dl仅有53%的腹膜透析患者达到Hb靶目标Rao A, Gilg J, Williams A.UK Renal Registry 15th annual report: Chapter 6 haemoglobin, ferritin and erythropoietin amongst UK adult dialysis patients in 2011: national and centre-s

3、pecific analyses.Nephron Clin Pract. 2013;123 Suppl 1:125-50.腹膜透析患者贫血发病率国内数据一项观察性队列研究纳入我国6城市9个大型透析中心共2388名成人ESRD患者，其中PD患者共613名。 PD患者的贫血管理情况不佳 透析患者贫血发病率高的原因可能与促红素剂量不合理、炎症或继发甲 旁亢等有关Hb（g/L)超过半数患者Hb未达标ZHOU Qiu-gen,JIANG Jian-ping,WU Sheng-jie,et al.Current pattern of Chinese dialysis units.Chin Med J 20

4、12;125(19):3434-3439 6目录1腹膜透析患者贫血的流行病学 2贫血对腹透患者预后和生活质量的影响 3腹透患者贫血的病理生理基础4益比奥治疗腹透贫血的循证证据7腹膜透析合并贫血显著升高腹透患者死亡率研究设计：纳入2001年7月至2006年6月间DaVita透析诊所9269名ESA治疗的PD患者，随访至2007年6月。研究数据采用时效分析。研究结果：低血红蛋白水平显著升高全因死亡率研究结论：血红蛋白水平较低与ESA治疗的PD患者死亡率升高相关。Miklos Z. Molnar. et al.Association of Hemoglobin and Survival in Per

5、itoneal Dialysis Patients.Clin J Am Soc Nephrol .2011.6: 19731981, 全因死亡率风险比血红蛋白水平（g/dl）未校正病例组合病例组合+MICS3210.79.09.0 to 10.010.0 to 11.011.0 to 12.012.0 to 13.013.0 to =14腹膜透析患者的生活质量丹麦一项问卷调查显示 研究方法：纳入71名HD患者、59名PD及63名CKD患者。收集人口学及临床数据。采用肾脏病生活质量问卷1.3版评估患者健康相关生活质量。 研究结果：腹膜透析患者各项健康相关生活指数均低于总体人群（p0.01）Mol

6、sted S,et al.Nephron Clin Pract. 2007;106(1):c24-33非常/极其困扰有些/中度困扰完全不受困扰旅行能力性生活外出工作能力因肾脏病引起的担忧饮食限制个人外表液体限制依赖医疗人员腹膜透析患者日常生活困扰问题（n=59）PD患者83%旅行、76%性生活产生困扰0% 25% 50% 75% 100%9贫血对左心室重构的影响Fabien Metivier, Sylvain J. Marchais, Alain P. Guerin, et al.Pathophysiology of anaemia: focus on the heart and blood

7、vessels stroke volume.Nephrol Dial Transplant ( 2000) 15 Suppl 3 : 1418 贫血组织缺氧心输出量增加血流量代偿性增加长期容量及压力负荷增加左室肥厚、室腔扩大，收缩功能不全、慢性心力衰竭、死亡腹膜透析患者伴发贫血的治疗现状P0.05林攀等.上海市透析患者贫血治疗现况调查.肾脏病与透析肾移植杂志.2011.20(4):332-337EPO治疗剂量U/kgw)我国一项大样本量横断面流行病学调查 目的：了解维持性透析患者贫血治疗情况及相关影响因素 方法：收集2008年8月-10月上海市12家综合医院1632例维持性透析3月以上 患者的

8、临床和实验室检查资料；Hb达标指Hb110g/L,达标后暂时停止 治疗也作为达标PD组：n=262人 研究结果：PD组Hb达标率仅为40.86%PD患者中Hb达标组EPO剂量显著高于未达标组11研究结论 腹膜透析患者贫血治疗仍不充分,Hb达标率较低 本研究中EPO用量与国外报道数据相比偏低，特别是重度贫血组患者，每周用量未达到10000U；目前透析患者贫血治疗达标率低与EPO剂量不足有关，特别是中重度贫血患者 肾性贫血治疗应重视EPO的早期、足量应用腹膜透析患者伴发贫血的治疗现状林攀等.上海市透析患者贫血治疗现况调查.肾脏病与透析肾移植杂志.2011.20(4):332-33712目录1腹膜透

9、析患者贫血的流行病学 2贫血对腹透患者预后和生活质量的影响 3腹透患者贫血的病理生理基础4益比奥治疗腹透贫血的循证证据13EPO缺乏是腹膜透析患者贫血的首要原因1贫血的病理生理基础1.姚泰等.生理学.人民卫生出版社.2010:832.张之南.血液病学.人民卫生出版社.2011:1449-1450干细胞爆式红系集落形成单位红系集落形成单位可识别红系前体细胞骨髓大气氧分压组织血流血红蛋白氧亲和力组织耗氧肾脏组织缺氧红细胞数量-+其他影响因素2血液稀释、红细胞寿命缩短、溶血尿毒症综合征、出血倾向、营养缺乏促红细胞生成素+14腹膜透析伴贫血的影响因素炎症 通过多种途径抑制EPO的活性，影响红细胞生成

10、加强外周红细胞的清除 炎症状态时使铁的利用障碍，导致生理性铁缺乏1钙磷代谢异常2甲状旁腺功能亢进31. 管红斌,桓文穆,吕路等.腹膜透析患者C-反应蛋白水平与贫血及营养不良的关系.2005,21(6):739-7422. ZHOU Qiu-gen,et al.Current pattern of Chinese dialysis units: a cohort study in a representative sample of units.Chin Med J 2012;125(19):3434-34393. 穆霖,傅淑霞.慢性肾脏病患者甲状旁腺激素水平对肾性贫血的影响.中华肾脏病杂志.2

11、011,27(4):266-270 15循证证据提示促红素不仅具有促红细胞生成的作用，亦有肾脏保护作用1EPO对肾脏保护机制抗凋亡作用2抗炎作用3提高机体免疫功能4促血管生成作用5抗氧化作用6,71.Nasri H.Renal Cell Protection of Erythropoietin beyond Correcting The Anemia in Chronic Kidney Disease Patients.Cell J. 2014 Winter;15(4):378-80. 2.Sharpies EJ,Patel N,Brown P,et al.Erythropoietin pro

12、tects the kidney against the injury and dysfunction caused by ischemia reperfusion.J AmSoc Nephrol,2004,15:2115-21243.Choi DE.Jeong JY,I im BJ,et al.Pretreatment with darbepoetin attenuates renal injury in a rat model of cisplatin-induced nephro-toxicity.Korean j Intern Med,20()9,24:238-246. 4.Schae

13、fer RM,Paezek L,Berthold G,et al.Improved immunoglobulin production in dialysis patients treated with recombinant erythropoietin.Int J Artif Organs,1 992,15:204-208. 5.Jaquet K,Krause K,Tawakol-Khodai M,et al.Erythropoietin and VEGF exhibit equal angiogenic potential.Mieovasc Res, 2002,64:326 333. 6

14、.Ohashi R,Shimizu A,Masuda Y,et al.Per(tubular capillary regression during the progression of experimental obstructive nephropathy.J Am Soc Nephrol,2002,13:1795 1805.7.Sun D,Feng J,Dai C,et al.Role of pertubular capillary loss and hypoxia in progressive tubulointerstitial fibrosis in a rat model of

15、aristolochic acid nephropathy.Am J Nephrol,2006,26:363-371.16重组人促红素可预防血肌酐及血尿素氮升高研究目的：评估重组人促红素对庆大霉素诱导的肾小管损害的保护作用研究方法：40只雄性Wistar大鼠随机分为4组。第1组为假手术组。第2组大鼠经腹腔注射100mg/kg庆大霉素10天（阳性对照组）后处死。第3组大鼠经腹腔注射100mg/kg庆大霉素10天后再腹腔注射重组人促红素100U/kg10天，第20天处死。第4组大鼠腹腔注射庆大霉素（80mg/kg）+重组人促红素100U/kg10天后处死。研究结果：重组人促红素可预防血肌酐及血尿素

16、氮升高。各实验组血清BUN及Cr水平组别BUN (mg/dl)Cr (mg/dl)治疗前治疗后治疗前治疗后121.800.4922.600.650.80.720.540.02 0.550.020.010.02221.750.4377.9016.28*5616.23*0.540.011.550.33*1.010.33*321.800.4931.601.089.81.170.540.020.590.03 0.050.02421.780.5545.222.0923.42.090.540.020.810.030.260.04P值n.s0.010.001n.s0.010.01第1组：假手术组 第2组：庆

17、大霉素10天（阳性对照组）第3组：庆大霉素10天+重组人促红素10天 第4组：庆大霉素+重组人促红素10天*较其他组具有显著差异Rafieian-Kopaei M et al.Erythropoietin ameliorates genetamicin-induced renal toxicity.J Nephropathol. 2012 Jul;1(2):109-16. 重组人促红素可有效减少肾脏组织损害第1组：假手术组 第2组：庆大霉素10天（阳性对照组）第3组：庆大霉素10天+重组人促红素10天 第4组：庆大霉素+重组人促红素10天*较假手术组具有显著差异，P0.05 较阳性对照组具有显

18、著差异，P0.05研究结果：病理损伤评分提示庆大霉素联合重组人促红素用药可有效减少肾脏组织损害，优于对照组 (P0.05)。研究结论：重组人促红素具有肾脏保护作用。Rafieian-Kopaei M et al.Erythropoietin ameliorates genetamicin-induced renal toxicity.J Nephropathol. 2012 Jul;1(2):109-16. 病理损伤评分543210*1 2 3 4目录1腹膜透析患者贫血的流行病学 2贫血对腹透患者预后和生活质量的影响 3腹透患者贫血的病理生理基础4益比奥治疗腹透贫血的循证证据19腹透患者伴贫血

19、治疗重组人促红细胞生成素是治疗腹膜透析贫血的一线用药重组人促红细胞生成素 重组人促红细胞生成素纠正肾性贫血安全有效改善贫血对患者的获益左室重量及结构异常生活质量国内专家共识推荐腹膜透析贫血的一线用药重组人促红细胞生成素我国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识推荐 因成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白10.0g/dl(100g/L)的患者可以个体化使用ESA治疗以改善部分患者的生活质量 常用ESA：第1代ESA，重组人促红细胞生成素1. 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志.2013,29(5):389-392改善全球肾脏病预后组织慢性肾脏病贫血指南推荐ESA作为一线治

20、疗药物成人CKD5期透析患者，为避免Hb跌至9.0g/dl(90g/L)以下，建议Hb在9.0-10.0g/dl(90100g/L)时开始ESA治疗。(2B)部分患者Hb高于10.0g/dl(100g/L)时开始ESA治疗能改善其生活质量，所以需个体化治疗(未分级)部分患者ESA治疗时Hb高于11.5g/dl(115g/L)能改善其生活质量，所以需要个体化的治疗，但也需注意相应风险。(未分级)KDIGO2012重组人促红素有效纠正腹膜透析伴贫血*红细胞水平（ ml/mm3）*Hb水平（g/dL)波兰一项实验研究评估了重组人促红素对持续不卧床腹膜透析伴贫血患者的作用Mayszko J, Such

21、owierska E, Mayszko JS,et al.Some aspects of hemostasis in CAPD patients treated with erythropoietin.Kidney Blood Press Res. 2002;25(4):240-4.*p0.01vs 对照组 #p0.001 vs 基线水平结论：重组人促红素显著改善腹透伴贫血患者血红蛋白及红细胞水平重组人促红素安全有效纠正肾性贫血研究目的 观察不同剂量rhuEPO治疗肾性贫血的疗效研究人群：贫血透析患者 促红素3000 IU sc tiw组（n=60） 4000 IU sc biw组（n=60）

22、 10000 IU sc qw组（n=60）结果 治疗后Hb、Hct、RBC、Ret均较治疗前明显升高(P0.05)，10000的每周1次重组人红细胞生成素Hb和Hct升高幅度高于3000的每周3次、4000的每周2次(P0.05)。 10000IU皮下注射1次/周不良反应最少（p0.05)。刘兴佳等.中国医药指南.2012.10(30):505-50624重组人促红素安全有效纠正肾性贫血结论：10000IU的每周1次重组人红细胞生成素对肾性贫血疗效好、给药方便、安全性可靠刘兴佳等.中国医药指南.2012.10(30):505-506注：与治疗前比较：*P0.05 #P0.0525重组人促红素

23、对CKD患者左室重构的作用一项前瞻性、开放性单中心研究，纳入2004年6月至9月台湾马偕医院肾病门诊CKD患者 EPO组（n=20），对照组（n=13） 研究结论：重组人促红素可显著改善贫血的同时改善左室重量指数、左室射血分数等左室肥厚指标。Chen HH, Tarng DC, Lee KF,Epoetin alfa and darbepoetin alfa: effects on ventricular hypertrophy in patients with chronic kidney disease.J Nephrol. 2008 Jul-Aug;21(4):543-9.Hb(g/L)

24、左室肥厚人数（n)LVMI(g/m2)LVEF (%)EPO组基线时8.5 0.813 (65%127.1 25.663.50 5.39治疗后10.6 0.611 (55%)121.3 20.865.95 5.37P值0.0010.0010.001对照组基线时8.8 0.68 (62%)111.2 19.064.69 3.33治疗后8.9 0.57 (54%)120.3 19.063.54 5.50P值0.210.010.28EPO组与对照组间存在显著差异（p0.05）基线水平与治疗后参数值比较重组人促红素对腹透伴贫血患者左室重构的作用日本一项评估腹膜透析患者心脏功能与结构的纵向分析纳入32名

25、腹透伴贫血患者 研究结果：重组人促红素可改善患者血红蛋白及红细胞压积水平rhuEPO剂量血红蛋白水平(g/dL)红细胞压积(%)观察起始时( n =32)26 5009100a8.81.4a26.44.7a治疗6月后(n =32)20 300630010.00.729.92.6治疗12月后(n =30)21200630010.10.930.52.7治疗18月后(n =27)22 000670010.01.230.13.4治疗24月后(n =24)18 00010 30010.01.030.43.0a与治疗6、12、18、24个月时相比p0.05Io H, Ro Y, Sekiguchi Y,

26、et al.Cardiac function and structure in longitudinal analysis of echocardiography in peritoneal dialysis patients.Perit Dial Int. 2010 May-Jun;30(3):353-61重组人促红素对腹透伴贫血患者左室重构的作用随访心超数据显示A.治疗6、12、18、24个月的左房直径（LAD）显著降低(p0.05)B.治疗6、12、18、24个月 的 左 室 重 量 指 数（ LV M I ） 显 著 降 低(p0.05)C.治疗6个月后左室短轴缩 短 率 显 著 增

27、加(p0.05)D.治疗6个月后射血分数显著增加(p0.05)经重组人促红素治疗，腹透患者的左室结构、收缩能力及顺应性等功能指标良好Io H, Ro Y, Sekiguchi Y, et al.Cardiac function and structure in longitudinal analysis of echocardiography in peritoneal dialysis patients.Perit Dial Int. 2010 May-Jun;30(3):353-61504540353025* p0.05(mm)0 6 12 18 24LADA(months)*220* p

28、0.05(mm)0 6 12 18 24LVMIB(months)*200180160140120100805045403530* p0.05(mm)0 6 12 18 24FSC(months)*807060* p0.05(mm)0 6 12 18 24EFD(months)*KDQ评分范围：1-7 最终值为基线值后的末次随访值变化均值为末次及基线值之差 变化均值具有统计学意义，p0.0001* *总体评分定义为全体KDQ评分之和，范围在1-35(如评分缺失则不计算）改善贫血的获益生活质量一项前瞻性、多中心、开放性、非随机研究，纳入1557名成人CKD伴贫血患者，接受rhuEPO 10000

29、U sc qw 16周结果:患者血红蛋白水平较基线明显上升(p0.001），全部生活质量参数均较基线明显升高(p0.001）。结论：每周一次大剂量重组人促红素可安全有效纠正CKD患者的贫血，并且可明显改善患者的功能状态及生活质量Provenzano R, et al.Clin Nephrol. 2004 Jun;61(6):392-405.项目基线评分SD(n)最终评分SD(n)变化均值SD(n)症状3.0 1.1 (1,218)4.5 1.4 (1,098)1.5 1.5 (1,056)乏力3.5 1.5 (1,323)4.9 1.4 (1,222)1.4 1.5 (1,219)抑郁4.5

30、1.6 (1,306)5.4 1.3 (1,216)0.8 1.4 (1,201)人际关系4.2 1.4 (1,323)5.0 1.3 (1,222)0.8 1.3 (1,219)烦躁4.7 1.7(1,296)5.5 1.4 (1,214)0.8 1.6 (1,192)总体情况* *19.7 6.2 (1,199)25.1 5.7(1,046)5.4 5.9 (1,002)基线及末次随访的肾脏疾病问卷评分*29用法用量治疗期： 每周分次给药： 开始推荐剂量为血液透析患者每周100-150国际单位（IU）/公斤体重，非透析病人每周75100IU/公斤体重。若红细胞压积每周增加少于0.5vol，

31、可于4周后按1530IU/公斤体重增加剂量，但最高增加剂量不可超过30IU/公斤体重/周。红细胞压积应增加到 30-33vol，但不宜超过36。 每周单次给药： 推荐剂量为成年血透或腹透患者每周10000（IU）益比奥说明书总结腹膜透析患者易发生贫血，应重视EPO的早期、足量应用。贫血可显著升高患者死亡率、影响生活质量CKD引起肾性贫血的主要原因是EPO减少重组人促红细胞生成素治疗的意义 有效纠正CKD患者贫血 减少CKD患者左室重量及结构异常等心血管合并症发生 改善患者脑功能和认知能力 提高生活质量和机体活动能力 降低住院率和死亡率重组人促红素治疗期每周单次推荐剂量： 成年血透或腹透患者每周10000（IU）THANK YOU!