食管癌的外科治疗进展-ppt课件.ppt

1、医学资料1食 管 癌 的 外 科 治 疗 进 展医学资料2流行病学 医学资料3病理类型 医学资料4食管癌手术治疗的发展（一） 1969年至1979年 83,783例 122publications 手术率58 切除率39 术后死亡率29 五年生存率4 1980年至1988年 76,911例 130publications 切除率56 术后死亡率13 五年生存率10医学资料5食管癌手术治疗的发展（二） John Wong and Simon Y.K. Law HongKong, Queen Mary Hospital中位生存率（M）五年生存率（）根治性手术3234姑息性手术7.58总体8.814

2、医学资料6食管癌的TNM分期（AJCC，1997）医学资料7T分期 Tis 原位癌（carcinoma in situ） T1 累及粘膜下层 T2 累及固有肌层 T3 累及外膜及食管旁组织 T4 累及临近组织器官医学资料8医学资料9N分期N0 无淋巴结转移N1 区域淋巴结转移医学资料10M分期M0 无远处转移M1 远处转移 M1a 上段食管癌转移至颈部淋巴结 下段食管癌转移至腹腔淋巴结 M1b 远处脏器或非区域淋巴结转移 医学资料11分期分组STAGE GROUPINGTNM五年生存率（）Stage 0TisN0M0Stage IT1N0M060Stage IIAT2N0M030T3N0M0S

3、tage IIBT1N1M040T2N1M0Stage IIIT3N1M013T4Any NM0Stage A Any TAny NM1a3Stage BAny TAny NM1b医学资料12AJCC、UICC关于食管癌的改动（2002年第六版） 指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长 增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位 添加了Casson等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名(Casson AG et al, Ann Thorac Surg. 1994 )医学资料13针对最近食管癌分期的争议阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关系密切（Lerut T et al 2003,

4、Steven R. DeMeester et al 2003） -cox回归分析：012枚阳性淋巴结，预后呈线性下降 -淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异故不能简单划为N0、N1、M1a医学资料14食管癌分期的修改建议 Thomas W. Rice et al 2003， Valerie W. Rusch 2003 AJCC（02年） T1 N分期 M分期 修改建议 T1a（粘膜层）I 期 T1b（粘膜下层） N0 N1（02阳性淋巴结） N2（3个以上阳性淋巴结） M1a取消医学资料15临床诊断与分期（cTNM）方法全身体检影像学方法 胸部平片、GI CT、MRI EUS FDG-PET

5、食管镜、支气管镜胸腔镜、腹腔镜食管拉网、细针穿刺活检医学资料16EUS T分期（超声下第四层面） N分期（形态、大小、内在超声特征、边界） 细针穿刺活检 极早期局限于粘膜的病变的切除 术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度: 95%, 特异性: 80%, 阳性预测值: 88%, 阴性预测值: 82% ）医学资料17医学资料18医学资料19医学资料20医学资料21医学资料22T分期准确率（ 8289 ）T1：准确率为83.5， 16.5 夸大T2：准确率为73，10低估，17夸大T3： 准确率为89， 5 低估，6夸大T4：准确率为89， 11 低估 meta-analysis(21 series) ，

6、Rsch，1995医学资料23N分期灵敏度89，特异性75，准确率84（Catalano et al, 1994）N1：阳性预测值86，阴性预测值79N分期准确率77 （ Rsch，1995 ） N0：69 N1：89细针穿刺活检：灵敏度92，特异性93，准确率100，阴性预测值86（Wiersema,1997）腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度72，特异性97，阳性预测值95，阴性预测值82（Reed et al, 1999）医学资料24医学资料25CTT分期（食管壁厚度）准确率（5964） -正常上限5mm -T1、T2： 515mm -T3：15mm -T4：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气

7、管支气 管树、左主支气管、心包等） 准确率：43.8N分期（胸段食管） 准确率：4874 （Holscher et al, 1994） 准确率：6196，敏感度：8% 75% ，特异性：60 98 （Chandawarkar et al, 1996）M分期 ：肝脏、肺等远处脏器转移 医学资料26医学资料27医学资料28医学资料29MRI在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度 为放疗定位提供参考意见区分术后复发与术野纤维化 纤维化在T2加权显示为低信号区，在Gd-DTPA增强 T1加权显示为延迟信号或无信号区用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管 总体敏感度与特异性与CT类似：60自发吞咽动作、

8、呼吸和心脏跳动运动伪影空间分辨能力不及CT费用较高 医学资料30FDG-PET 发现早期食管癌 可发现淋巴结（1cm）转移或远处转移,主要用于证实cN0（Flamen et al，2000） 肿瘤附近的转移淋巴结不易区分 准确率：37%90%(低于肺癌) （ Luketich et al, 1999 ） methy1-11 Ccholine-PET可提高cN1准确率（Kobori et al,1999）医学资料31医学资料32食管癌伴肝脏多发转移医学资料33医学资料34医学资料35胸腔镜和腹腔镜胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵 隔胸膜，进行淋巴结取样活检腹腔镜：腹腔淋巴结活检及术中超声

9、探查有否 肝脏转移医学资料36胸腔镜和腹腔镜的目的 准确的TNM分期 评价术前放化疗效果 放疗范围个性化的实施医学资料37EUS、CT和胸腔镜腹腔镜的比较灵敏度（） 特异性（）阳性预测值（）胸部N1胸腔镜62.5100.0100.0CT27.374.215EUS62.560.820腹部N1腹腔镜84.6100.0100.0CT23.894.371.6EUS47.195.288.8医学资料38食管癌的治疗（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）手术治疗 -姑息性手术 -根治性手术内镜下治疗 -食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术 -内镜下电灼切除、 Nd:YAG激光切除、光动力疗法等化疗：5-Fu和

10、顺铂为主放疗：外放射为主以手术为主的综合治疗医学资料39手术适应证早期食管癌中期（）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者中期（）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者 医学资料40手术禁忌证 临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者 已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者 有严重心、肺或肝功能不全者 严重恶病质者医学资料41食管癌手术治疗的近况医学资料42食管切除的手术径路医学资料43经左胸径路在我国最为普遍医学资料44经右胸径路 西方国家常规使用医学资料4

11、5经右胸径路后外侧切口 国外较多见 食管床暴露良好 术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多 不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加前外侧切口 我国使用较多 食管床暴露较差 手术时间较短 可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小医学资料46Transhiatal esophagectomy (THE) 医学资料47THE在我国的应用医学资料48Orringer关于THE的报道 Orringer, et al. World J. Surg. 2001;25:196-203医学资料49吻合技术胸内吻合 国产吻合器：常州GW1、上海GF1 费用较少、安全性能不及进口吻合器 进口吻合器：强生、外科 价格较贵、切割

12、不全或钉合不全等机械故障较少 颈部吻合 连续或间断手工缝合 吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高 侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少 Orringer et al，2000医学资料50根治性切除医学资料51根治性切除范围医学资料52根治性切除生存率比较 Weill-Cornell Mdical College(1998)分期例数五年生存率中位生存期I2278IIA1972IIB7030MIII353953MA 2327%20M医学资料53淋巴结的3野清扫 (3-FL) Baba et al，1994；Kato et al，1994；Nishihira et al，1994医学资料54

13、不同分期的淋巴结转移发生率（）000医学资料55有关 3-FL的争论 医学资料56三野清扫与二野清扫比较五年生存率（） Akiyama et al，1984例数淋巴结（阴性）淋巴结（阳性）三野清扫3938443二野清扫3245528医学资料57三野清扫与二野清扫比较五年生存率（）随机对照实验三野清扫二野清扫PKato et al199165480.1（无差别）Nishihira et al199848330.03医学资料58幽门成形在食管切除术中的应用医学资料59胸腔镜在食管切除中的应用 国内外文献认为VATS行食管癌根治可行 Perry Y et al，Pittsburgh Medical

14、Center，2002 适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者 术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似 与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论 医学资料60新辅助治疗在食管癌中的应用理由 大多食管癌诊断明确时均为中晚期 对一部分患者来说手术均为姑息性 存在较高的术后复发率 术前了解耐药种类、便于术后方案选择缺点 延误手术时机 仅有50的患者对术前治疗有反应 医学资料61新辅助治疗在食管癌中的应用 化疗 以DDP加5-Fu为主 不增加术后并发症发生率及术后死亡率 存在完全缓解（CP）的患者可能有益 未明显提高生存率 Girling et al，Lancet，2002 放疗 术前总剂

15、量为2040Gy 理论上讲可通过最佳的局部控制而延长生存率 1147病例的meta分析显示未明显提高生存率 Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 1;41(3):579-83医学资料62新辅助治疗在食管癌中的应用术前放化疗 DDP加5-FU 放射剂量4060Gy 用于stage IIIII患者 完全缓解率（CP）有所提高 对提高五年生存率可能有所帮助 目前存在争议，尚需进一步研究证实医学资料63术后放疗 对生存率无明显影响 仅仅减少淋巴结阴性患者的局部复发率 由35降低至10 仅应用于不完全切除或切缘阳性者 根治性切除术后不推荐使用 复发率仅为10 Surg Gynecol Obstet 1991 Aug;173(2):123-30医学资料64术后化疗 目前疗效不明确 可能对术后淋巴结阳性者有效 五年生存率由35提高至53（P0.06） 对于不完全切除或切缘阳性者 如患者情况许可可以联合放疗，否则仅行放疗医学资料65术后放疗与术后化疗效果比较 术后病例随机分配术后病例随机分配N=258放疗放疗化疗化疗DDP/VDS2五年生存率五年生存率 : 44%五年生存率: 42%局部复发时间亦无差异 Chest 1993 Jul;104(1):203-7 医学资料66谢 谢 ！