教学查房过敏性紫癜PPT课件.ppt

1、教学查房1病例摘要于XX，女，5岁5月。主因“皮疹2天，双下肢紫癜1天”入院。病例特点:2天前患儿无明显诱因出现皮疹，起初为腹部为主，为红色斑丘疹，伴痒感，后蔓延至四肢，均为红色斑丘疹，伴痒感，诉腹痛，不剧烈，脐周为主，无发热、呕吐、腹泻等表现，就诊于当地卫生院，给予口服药物治疗（头孢克洛分散片，氯雷他定分散片，余不详），无腹痛，皮疹较前增多。1天前发现双下肢皮肤紫癜样皮疹，呈对称型，伴痒感，无发热、呕吐、腹痛等表现，为进一步诊治，今来诊，门诊以“过敏性紫癜”收入院，发病来，精神、饮食欠佳，大小便正常。 既往体质尚可，既往有“荨麻疹”史，1岁因“肺炎”住院治疗，家族史无特殊。2入院体检:T:3

2、6.7 R:26次/分 P:106次/分 体重:22kg，神志清，精神欠佳，头面部、躯干、上肢、大腿根部及臀部可见红色斑丘疹，压之褪色，痒感明显；双下肢及双侧踝部可见皮肤紫癜，压之不褪色，无痒感。前囟闭合，面色稍苍白，口唇红，口腔黏膜光滑。咽充血，未见脓点及疱疹，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率106 次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾脏肋下未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双侧踝关节肿胀，伴触痛。神经系统检查：四肢肌张力可，双侧腱反射对称引出，病理反射未引出。3辅助检查血常规（2018-07-15本院）：WBC 10.83109/L，NE:66.3%，LY:27.2

3、%，RBC :4.511012/L，Hb:126 g/L，PLT:385109/L，CRP:8.8mg/L,MP-IgM：阴性。过敏原（2018.07.16 本院）结果回示：户尘螨 1.7级；桑树 3.2级；蟑螂 1.7级；鸡蛋白 2.1级；苋 3.0级；牛奶 1.0级；牛肉 1.4级；贝 1.8级；蟹 1.1级；点青/分枝/烟曲/黑曲/交链霉 3.9级；矮豚草蒿葎草藜 3.0级；柏榆柳栎桦枫胡桃梧桐杨 3.2级，提示过敏体质；4电解质，肝功能，肾功能，电脑血糖监测，心肌酶谱：间接胆红素3.7umol/L,总胆红素5.9umol/L,直接胆红素2.2umol/L,谷丙转氨酶20U/L,谷草转氨

4、酶22U/L,碱性磷酸酶192U/L,Y-谷氨酰转移酶11U/L,总蛋白77.3g/L,白蛋白46.1g/L,球蛋白31.2g/L,白球比值1.48,胆碱酯酶7984U/L,钾4.04mmol/l,钠137.9mmol/l,氯104.3mmol/L,钙2.40mmol/L,离子钙1.18mmol/L,尿素氮4.20mmol/l,肌酐33.0umol/L,尿酸268umol/L,肌酸激酶59U/L,乳酸脱氢酶320U/L,肌酸激酶同工酶15U/L,胱抑素C1.51mg/L,2-微球蛋白1.80mg/L,总胆汁酸4.90umol/L,前白蛋白168mg/L,碳酸氢盐30.20mmol/L,-羟丁酸

5、脱氢酶235U/L,电脑血糖测定6.8mmol/L,5红细胞沉降率测定7mm/h,抗链球菌溶血素O测定(定性)200U/L,均正常。尿常规回示正常；粪常规回示正常，隐血试验阴性。泌尿系彩超：双肾、输尿管及膀胱未见明显异常。6入院诊断：过敏性紫癜7诊治经过入院后给予头孢噻肟钠针抗感染治疗；补液、抗过敏等对症治疗；卧床休息，低敏饮食，完善相关检查。87.16入院第2天9107.17第3天11127.18第四天13147.19第五天15167.20第6天17187.21第7天19207.23第天2122过敏性紫癜(anaphylactoidpurpura)，即Henoch-Schonlein紫癜(H

6、enoch-Schonlein purpura)，又称自限性急性出血症，是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性血管炎，发病原因可能是病原体感染、某些药物作用、过敏等致使体内形成IgA或IgG类循环免疫复合物，沉积于真皮上层毛细血管引起血管炎。主要表现为紫癜、腹痛、关节痛和肾损害，但血小板不减少。有认为过敏性紫癜与变应性皮肤血管炎属于同一个谱系疾病。本病是儿童时期最常见的一种血管炎，多发于学龄期儿童，常见发病年龄为714岁，1周岁以内婴儿少见。23过敏性紫癜的原因 发病原因和机制至今未完全阐明，可能与链球菌感染、病毒感染、药物、食物、虫咬等有关，发生机制是由于抗原与抗体结合形成免疫复

7、合物在血管壁沉积，激活补体，导致毛细血管和小血管壁及其周围产生炎症，使血管壁通透性增高，从而产生各种临床表现。故予抗生素抗感染。2425临床表现1 1.皮肤：大多数以皮肤紫癜为首发症状。皮损表现为针头至黄豆大小瘀点、瘀斑或荨麻疹样皮疹或粉红色斑丘疹，压之不退色，即为紫癜。紫癜可融合成片，最后变为棕色。一般12周内消退，不留痕迹。严重者可发生水疱、血疱，坏死甚至溃疡。皮疹多发生在负重部位，好发于四肢伸侧，尤其是双下肢、踝关节周围和臀部。皮损对称分布，成批出现，容易复发。仅有皮肤损害者也称单纯性紫癜。26临床表现2 消化系统：约2/3病例出现消化道症状。一般出现在皮疹发生1周以内。常见腹痛，多表现

8、为阵发性脐周痛、绞痛，腹痛也可发生在腹部其他部位。可有压痛，少见反跳痛。同时伴有呕吐。约半数患儿大便潜血阳性，部分可有血便，甚则呕血。如果腹痛在皮肤症状之前出现，易误诊为外科急腹症，甚至误行手术治疗。少数患儿可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎。伴有腹痛、腹泻、便血，甚至胃肠道出血者也称为胃肠型紫癜。27临床表现3 泌尿系统：多数于紫癜后24周出现肉眼血尿或显微镜下血尿及蛋白尿，或管型尿。泌尿系统症状可在病程的任何时期发生，也可于皮疹消退后或疾病静止期出现。病情轻重不等，重症可出现肾功能衰竭和高血压。半数以上患儿的肾脏损害可以临床自行痊愈。伴血尿、蛋白尿，肾损害者也称为肾型紫癜。决定预后

9、的关键28临床表现4 关节：大多数患儿仅表现为关节及关节周围肿胀、疼痛、触痛或关节炎，可同时伴有活动受限。膝关节、踝关节等大关节最常受累，腕关节、肘关节及手指也有波及。关节病变常为一过性，多在数日内消失而不留关节畸形。伴有关节肿胀、疼痛、甚至关节积液者称为关节型紫癜。295.5.其他：其他：中枢神经系统症状少见，表现有昏迷、蛛网膜下腔出血、视神经炎及格林巴利综合征。或者两个系统以上同时出现，称为混合型。30过敏性紫癜的检查有哪些？ 1.血液学检查：血小板计数正常或升高。出血时间、凝血时间及血块收缩时间等均正常。部分患儿白细胞总数增高达20.0109/L，伴核左移。血沉可增快。 2.感染及病原学

10、检查：C反应蛋白增高及抗链球菌溶血素可呈阳性，咽培养可见溶血性链球菌。 3.免疫学检查：抗核抗体及类风湿因子常阴性。约半数患儿急性期血清IgA、IgM升高。 4.潜血试验：有消化道症状如腹痛患儿，大便潜血可阳性。 5.尿常规：肾脏受累时可出现镜下血尿及肉眼血尿。有时严重蛋白尿可致低蛋白血症。 6.影像学检查：对有消化道症状者可进行腹部B型超声波检查和X线检查，有利于肠套叠的早期诊断。31过敏性紫癜的诊断依据有哪些？双下肢紫癜、伴腹痛、关节痛或双下肢紫癜、伴腹痛、关节痛或肾脏损害等具有典型症状者诊断肾脏损害等具有典型症状者诊断不难。但当全身症状如关节疼痛、不难。但当全身症状如关节疼痛、腹痛等出现

11、于皮肤紫癜之前时，腹痛等出现于皮肤紫癜之前时，容易误诊为风湿性关节炎或急腹容易误诊为风湿性关节炎或急腹症，临床上需与这些疾病及其他症，临床上需与这些疾病及其他类型的紫癜和血管炎鉴别。类型的紫癜和血管炎鉴别。32鉴别诊断 1.特发性血小板减少性紫癜：根据皮疹的形态、分布及血小板数量加以鉴别，一般不难区别。 2.外科急腹症：如在皮疹出现以前表现为急性腹痛，应与急腹症鉴别。过敏性紫癜的腹痛较为剧烈，但位置不固定，压痛轻，除非出现肠穿孔，一般没有无腹肌紧张和反跳痛，如果出现血便，需与肠套叠、梅克尔憩室进行鉴别。 3.细菌感染：脑膜炎双球菌菌血症、败血症及亚急性细菌性心内膜炎均可出现紫癜样皮疹。这些疾病

12、的紫癜，其中心部位可有坏死。一般情况危重，血培养阳性可资鉴别。 4.肾脏疾病：肾脏症状突出时，应与链球菌感染后肾小球肾炎、IgA肾病等相鉴别。 5其他：还需与系统性红斑狼疮、弥漫性血管内凝血及溶血、尿毒症相鉴别。33过敏性紫癜治疗方案有哪些？1.病因治疗：积极寻找、治疗可能的病因。绝大多数过敏性紫癜难以找到明显诱因,且容易反复发作,难以彻底根治,单纯皮肤型紫癜以休息为主不宜过度药物治疗。2.一般治疗：急性期应卧床休息。注意出入液量、加强营养、维持电解质平衡。消化道出血仅表现为大便潜血阳性时，如腹痛不重，可用流食。消化道出血严重者应禁食。注意寻找和避免接触过敏原。对症治疗，发热、关节痛者可使用解

13、热镇痛药如吲哚美辛，芬必得；腹痛者应用解痉挛药物，如山莨菪碱口服或肌注，或阿托品肌注；如有明显感染，给予有效抗生素。34过敏性紫癜治疗方案有哪些？3.抗组胺药：适用于单纯型紫癜，可同时使用芦丁、维生素C、钙剂、安络血或止血敏等。有荨麻疹或血管神经源性水肿时，应用抗组织胺药物和钙剂；近年来又提出用H2受体阻滞剂西米替丁治疗。4.抗血小板凝集药：阿司匹林每日一次口服；潘生丁分次服用。5.抗凝治疗：本病可有纤微蛋白原沉积、血小板沉积及血管内凝血的表现，故近年来使用肝素治疗，或使用尿激酶。35治疗方案6.肾上腺皮质激素：适用于严重皮肤损害或关节型、腹型、肾型紫癜。使用激素的指征：（1）严重消化道病变，

14、如消化道出血时，泼尼松分次口服，或用地塞米松、甲基泼尼松龙，症状缓解后即可停用；（2）肾病综合征者可用泼尼松，不短于8周。（3）急进性肾炎可用甲基泼尼松龙冲击治疗，剂量同狼疮性肾炎。激素治疗无效者，可加用免疫抑制剂，如环磷酰胺。7.血浆置换：该法能有效清除血循环中的免疫复合物，从而防止血管阻塞和梗死。适用于血浆中存在大量免疫复合物的严重腹型、肾型患者。8.其他：对严重病例可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗。36过敏性紫癜的预后大多数紫癜性肾炎(HSPN)预后良好，多数可以痊愈。但HSPN的肾脏受损程度有轻有重，经验证明，本症预后取决于以下几个因素：首先是年龄：儿童紫癜性肾炎患者预后较好，除极少数于急

15、性期死于急进性肾炎外，发展至终末期肾脏病者215，发展至终末期肾者常有急性期后迁延不愈，缓慢进展的病史；成年起病的紫癜性肾炎患者预后相对较差。临床表现：出现大量蛋白尿及伴有高血压的紫癜性肾炎患者预后较差；特别是经常规治疗效果不显着者，早期出现肾功能损害者。肾脏病理改变：肾脏病理改变越重的患者，进展为慢性肾功能不全的可能性越大。值得注意的是有些患儿急性期肾受累不明显或曾尿检已正常，但其后又发生高血压、肾功能障碍，女孩还有成年后妊娠易伴高血压、蛋白尿者。所以过敏性紫癜患儿应定期复查尿常规。37过敏性紫癜的注意事项过敏性紫癜的饮食原则：一方面是防止再过敏；一方面是保肾补肾，减轻肾脏的损害程度。具体原

16、则如下：1、过敏性紫癜患儿应立即停止食用可能引起过敏的食物，如牛奶、鱼、虾、蟹、羊肉、海鲜等异种蛋白类，避免接触可疑过敏原。2、饮食宜清淡而富有营养且易消化吸收，忌一些饮食不节的做法。饮食忌肥腻，每餐切忌过饱，以免增加胃肠负担，诱发或加重胃肠道出血。腹痛较重或大便潜血阳性者进食流食、消化道有明显出血者应禁食。3、小儿过敏性紫癜患者有腹痛、便血时饮食应精加工，尽量少用粗食或粗纤维多的食物，如芹菜、油菜、笋、菠萝等，可损伤胃肠粘膜，诱发或加重胃肠道出血。4、忌烟酒和辛辣刺激食物，以免诱发或加重消化道出血。38什么时间可食用肉蛋奶等食物？临床中患儿家长最常问的就是这个问题。一般来说，无新出皮肤紫癜10天以上时，可逐渐增加肉蛋奶等食物，每次增加一种。试食用2天无新出皮肤紫癜者可再增加新食物。相对于蛋奶来说，肉类过敏机率更小一点，可先试食用肉类。我们临床经验是饮食要分级管理和个体化管理：分级管理：个体化管理：某些人明确对某种东西过敏，要禁止接触。皮肤紫癜顽固者，忌口、接触物品要求更严格，包括各种调料、新衣服、新书、新玩具等。39谢谢聆听40