病态窦房结综合征课件.ppt
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《病态窦房结综合征课件.ppt》由用户(三亚风情)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 病态 窦房结 综合征 课件
- 资源描述:
-
1、 Sick Sinus Syndrome, SSS病态窦房结综合征(sicksinussyndromeSSS)亦称为窦房结功能障(SinusnodedysfunctionSND),是由窦房结(SAN)和(或)SAN周围组织的病变,导致SAN起搏和(或)窦房传导障碍,产生多种心律失常的综合征。简称病窦(SSS)或窦障(SND)。 1907年Keith和Flack发现窦房结。1910年Lewis首次描述窦房结为心脏起搏点。1912年Cohn和Lewis首次发现本症。1966年由Lown命名。同年我国颜和昌、陶清等报告5例。1977年Cramer记录了家兔窦房结电图。据统计50岁以上就诊人群中,每5
2、000人有3例SSS;在65岁以上就诊人群中,每600人即有1例。近年来,SSS诊治取得了很大的进展。 窦房结起搏细胞有优势起搏细胞和潜在起搏细胞,它们的跨膜电位具有4期自动去极化的特征,是心脏自律性最高的组织。窦房结受交感神经和副交感神经支配,当交感神经兴奋时,其释放的递质可使舒张期自动除极化速度加快,提高起搏细胞的自律性,心律加快。此外交感神经释放的递质可提高心肌的兴奋性,使Ca2+内流增加,复极过程加速。由于慢内向电流(Isi)增大,动作电位的0期除极加快,兴奋传导加快。副交感神经兴奋时,可引起膜的超极化,慢内向电流减弱,4期自动除极化速度减慢,传导减慢。图4-9 窦房结动作电位和起搏电
3、位的离子机制A跨膜电位 B.越膜电位 C. 胞浆Ca2+浓度表示动作电位升支由Ica,f构成,起搏电位由Ik和If及Ina/Ca构成窦房结每分钟可自动的兴奋100余次。在整体条件下,由于副交感神经对窦房结细胞的抑制作用,窦性心律只有70次/min左右。在实验和临床上,凡可影响窦房结起搏细胞4期除极化速度、最大舒张电位或域电位水平的因素均可能导致窦性心律失常。当窦房结自律性明显降低时可出现窦性心动过缓。当窦房结起搏细胞不能发放激动时可造成窦性静止。当窦房结发放的激动不能传导到心房时,则表现为窦房传导阻滞。1.可逆性1.1药源性:洋地黄、阻滞剂、奎尼丁、胺碘酮、钙拮抗剂等;1.2窦房结动脉供血减少
4、;1.3高血钾(窦室传导);1.4缺氧;1.5内分泌异常:甲减;1.6感染:伤寒、布氏杆菌病;1.7迷走神经张力增高:如呕吐、颈A窦过敏、血管神经性晕厥、麻醉、睡眠、颅内高压、眼部手术等。 2.病理性2.1冠心病(下壁心肌梗塞者半数发现窦房结功能低下);2.2心肌病;2.3心肌炎;2.4先天性、家族性窦房结发育不全及Q-T延长综合征;2.5淀粉样变、纤维化与脂肪浸润,硬化与退行性变;2.6外伤和手术创伤;2.7肿瘤;2.8血色素沉着症;2.9高心病;2.10风心病;2.11肺心病等;2.12内分泌疾病(甲减)。2.13传染性疾病(伤寒、白喉等)。以冠心病最常见。 病态窦房结综合征习惯上仅指窦房
5、结结构异常并有功能低下的临床症状,而不包括自主神经平衡失调及某些药物等引起的窦房结功能低下。近来认为各种原因引起的副交感神经张力过高常伴有昏厥,如颈动脉窦过敏综合症(心脏抑制型),这种以窦房结以外因素引起的窦房结功能低下又有人称之为结外病窦,性质严重或发作频繁也需植入起搏器。故对结外性窦房功能低下也应引起重视。颈动脉窦过敏综合症临床上主要有三型:(1)心脏抑制型:以心动过缓为主要表现。(2)血管抑制型:以血压低为主。(3)脑型:以意识丧失为主。1.心动过缓1.1显著而持久的心动过缓。1.2窦性静止。1.3窦房阻滞。1.4房室交界性逸搏心律。1.5心脏复律后窦性节律恢复不良。2.快慢心律交替2.
6、1房性早搏后或室上速后的长停顿间歇。2.2心动过缓-过速综合症3.双结或全传导系病变3.1伴有房室结病变的心电图表现。3.2伴有心室率特别慢的慢性房颤3.3全传导系统障碍4.上述表现的不同组合病态窦房结综合征心电图表现取决于窦房结病变的程度及其窦房结电生理的特点。1.窦性心动过缓窦性心律多慢于50次/min。单纯的窦性心动过缓可见于健康人,尤其是运动员和重体力劳动者。而持久的心动过缓,如窦性心率45次/min,能排除药物等因素,则不论其有无临床症状均应考虑病态窦房结综合征可能。(2)窦房传导阻滞度窦房传导阻滞:单凭体表心电图上P波无法诊断。度窦房传导阻滞:可分为度1型(文氏型)和度2型。度1型
7、窦房传导阻滞:可因窦房传导时间逐渐延长,每搏延长的增量逐渐缩短,出现P-P间期逐渐缩短,直至心电图上脱落一次窦性P波,但该P-P间期却较其余P-P间期的二倍要短。应为高度窦房阻滞度2型窦房传导阻滞:在心电图上窦性P波脱落前,窦性P-P间期固定,其脱落一次窦性P波的长P-P间期是短P-P间期的二倍。高度窦房阻滞:在体表心电图上表现为长时间窦性P波阙如,出现低位如房室交界性的逸搏或逸搏心律,其长窦性P-P间期与短周期呈3:1以上的倍数关系。度(完全性)窦房传导导阻滞:由于窦房结发出的激动均不能传至心房,在心电图上窦性P波消失,故单凭心电图难与窦性静止鉴别。若在发生度窦房传导导阻滞前,能够记录到度或
8、高度窦房阻滞心电图,则往往是以后发展为度窦房传导阻滞的有力佐证。在少数病窦综合征者,当窦房结周围同时存在窦-房传出和房-窦传入阻滞时,称为窦房结周围双向性阻滞。(3)窦性静止或窦性停搏窦房结无激动发出,处于静止或停搏状态。在心电图上窦性P波消失,往往出现房室交界性逸搏心律。窦性静止可分为不完全性和完全性静止,完全性静止较少见,临床上以不完全性静止多见。不完全性静止尚有P波出现,而长窦性P-P间期与短P-P间期无倍数关系。2.061.241.101.04可能为度1型窦房阻滞(4)逸搏心律不论是窦性静止还是窦房传导阻滞,只要窦房结激动不能到达心房,心脏激动即由低位节奏点发出,多数为房室交界性逸搏心
9、律,QRS波形态与窦性下传者相同,但在少数情况下也可出现房性逸搏,而房性逸搏往往持续时间较短。较少见的双结病变时或全传导系障碍时,窦房结、房室结均不能发出激动可由室性逸搏取代。在心电图上P波消失,基本心律为宽大畸形的QRS波,频率往往也较交界性心律为慢。不要误诊为双结病变,窦性心率75次/min 在心电图上不伴有窦性P波的房室交界性逸搏心律,往往提示窦房结有病变,有三种可能:窦房结不能起搏呈窦性静止;完全性窦房传导阻滞;心房不能应激。曾有报道青年病窦患者病理解剖未见窦房结本身病变,而是由于广泛心房病变不能应激所致(此时结间束传导功能也丧失)。(5)心脏复律后窦性节律恢复不良见于电击终止异位快速
10、心律失常后窦性节律较长时间内未能恢复而出现长窦性停搏或伴交界区逸搏心律。对电击复律后长时间不能恢复窦性节律者,应疑为病态窦房结综合征。(6)房性早搏或室上性心动过速后的长停搏间歇这种现象多数情况下是由于室上性快速激动传至窦房结,对窦房结产生抑制所致,其后可表现为长窦性停搏间歇,也可出现低位的逸搏或逸搏心律。(7)心动过缓心动过速综合症这是病态窦房结综合症临床和心电图的特殊表现,导致过缓心律多为窦房结本身病变引起的显著窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性静止等。引起过速心律原因多为心房或心脏其它部位同时受累,其心电图表现为房扑、房颤、阵发性室上速等。有报道在心动过缓心动过速综合症中有8%-10%出现
11、室性心律失常。在心电图上可间歇性出现快、慢交替的心动过速。(8)双结病变和全传导系障碍双结病变在心电图上即可出现窦房结低下的心律失常表现,又可呈现房室结传导障碍或自律性减低,表现为窦房结和房室结同时受累现象。该现象在冠心病(尤其是右冠状动脉受累)、心肌炎、心肌病等患者中均可发生。除此之外,有人认为严重的病态窦房结综合症者最常见基本心律是慢性房颤,这种病例的房颤或房扑往往因高度房室传导阻滞而伴有缓慢的心室率(室率为30-50次/min)并可同时伴有逸搏。全传导系统障碍指窦房传导阻滞、窦性静止合并房内、房室、室内传导阻滞。梁庆祥等根据心脏传导糸统解剖生理学特点和SSS发生心律失常的心电图表现,将其
12、分为五型: 型(单纯窦缓型) 仅见于SAN起搏功能低下者,ECG为单纯窦缓。此型多见,症状轻微,预后良好。 型(窦房病变型) 系SAN同时存在冲动形成和传导障碍,ECG为窦缓伴窦性停搏,窦房阻滞或交界区逸搏心律。此型常有发作性晕厥,严重者需起搏治疗。 型(慢快综合征) 为SAN起搏功能障碍,而次级起搏点代偿功能尚存所致,ECG为I、II型合并阵发性异位快速型心律失常(AT、AF、Af、PSVT)。此型药物治疗甚为棘手,预后差,常需起搏治疗。(有学者提出有快慢综合征,此型系在快速心律基础上发生缓慢心律,不适宜起搏。) 型(双结病变型)为SAN和AVN均有冲动形成和传导障碍,ECG为I、II型合并
13、下列之一:(1)交界区逸搏心律迟于2s或100次/分)可有心悸、心绞痛,持续时间长短不一,心动过速中止后有心跳暂停,伴或不伴有昏厥发作;6.有症状的变时性功能不全(chronotropicresponse);7.长时间心室停搏(包括3秒)是否出现黑朦、晕厥与停搏时间、频度,当时体位,心功能状况,脑血管情况、脑血流量、脑组织摄氧量,血粘稠度等综合因素有关。 1.符合下列符合下列ECG表现之一即可确诊表现之一即可确诊1.1窦缓1分钟;1.2II度二型窦房传导阻滞;1.3窦性停搏3.0秒;1.4窦缓伴短阵房颤、房扑和室上速,发作停止时窦性搏动恢复时间2秒。 2.下列下列ECG表现之一为可疑表现之一为
14、可疑2.1窦缓50次/分,但末达到上述标准者;2.2窦缓60次/分,在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应;2.3间歇或持续出现II度一型窦房传导阻滞,结性逸搏心律;2.4显著窦性心律不齐,RR间期多次超过2秒。 目的目的对可疑SSS病人进一步确诊;结合临床症状,判断其病变的严重程度;对安置或选择不同类型永久型起搏器提供依据;估计患者受迷走神经张力影响的程度,以指导临床应用抗迷走神经药物。 1.动态心电图(Holter) 适用于间歇发作者,朱玉仑等拟定的SSS诊断标准:1.1 24h总心率80000次(相当与每分钟55.6次);1.2平均心率55次/分;1.3最高窦性心率100次/分;1.4
15、最低心率2秒或窦房阻滞;1.6 BTS(心动过缓心动过速综合征bradycardiatachycardia syndrome,TBS)。敏感性、特异性70%。宗普等认为HolterRR间歇3秒者,可准确诊断SSS。 2.运动试验 当双倍或三倍二级梯运动时,HR不能超过基础HR30次/分或出现交界区逸搏心律,II度窦房阻滞为阳性。也可采用下蹲(30秒起身下蹲15次,心率90次/min为筛选试验阳性)、跑步、平板运动和踏车试验。变时性功能不全者,可参照最大HR估计值=(220年龄)80%。 心率的变化是运动试验检测的主要指标之一。人体运动时或在各种生理和病理因素的作用下,心率能够随着机体代谢需要的
16、增加而适宜增加的功能称为心脏变时性功能,当心率不能随着机体代谢需要而增加并达到一定程度或者不能满足机体代谢需求时称为心脏变时性功能不全(chronotropic incompetence,CI)3.阿托品试验 用阿托品0.030.04mg/kg(1.5-2mg) i.v. 5min后观察ECG,直致20min,HR90次/min为阳性。有助于判断迷走神经高敏者,对可疑SSS者的诊断。4.异丙肾上腺素试验 用0.1mg异丙肾100ml生理盐水 i.v. gtt,开始20gtt/min,后增至60gtt/min(3g/min),510分钟后HR675ms为阳性。相当于校正窦房结恢复时间(CSNRT
17、)550ms。敏感性64%,特异性100%。 应为校正的窦房结恢复时间腺苷激发试验在诊断病态窦房结综合征的临床研究腺苷激发试验在诊断病态窦房结综合征的临床研究【摘要摘要】 目的目的 诊断病态窦房结综合征(SSS)需要用有创的电生理刺激方法以测定窦房结恢复时间(SNRT)和矫正后的窦房结恢复时间(CSNRT),我们用一种敏感而特异的无创腺苷激发试验方法替代之。方法方法 17例SSS(A组),18例窦性心动过缓者(B组),46例健康受试者(C组),19例阵发性室上性心动过速(D组)。用大剂量腺苷注射液注射(0.15mg/kg)及食道调搏术测定SNRT,CSNRT及ADO(腺苷激发后的CSNRT)。
18、结果结果 SNRT长于2200ms和CSNRT长于550ms就判定窦房结功能异常。食道调搏法CSNRT A组(3173.803377.07)ms,B组(361.38179.02)ms,C组(282.4583.24)ms,D组(342.59264.54)ms;SNRT A组(4372.803159.58)ms,B组(1443288.16)ms,C组(1016.4585.22)ms,D组(1039.41322.45)ms;ADO A组(1921.251713.65)ms,B组未影响,C组未影响,D组未影响。组间有显著性差异(P0.001)。统计学采用t检验。结论结论 我们认为ADO是一种敏感而特异
19、无创的诊断SSS的方法,ADO:CSNRT诊断SSS的敏感性是89%,特异性是100%,而两者结合分析诊断SSS的敏感性是100%。与食道调搏敏感性是80%,特异性是97%无明显差别。可等同于有创的食道调搏法,并可替代作为诊断疑似SSS者。6.窦房结功能测定6.1窦房结恢复时间(sinusnoderecoverytime,SNRT)正常值2000ms可确诊SSS;连续结性心律亦属阳性。4000ms或继发性SNRT2000ms为安装人工起搏器的绝对指证。 SNRT为窦房结受抑制后恢复自身节律所需时间。采用分级递增S1S1刺激法,开始用比患者基础窦性心率快10 20次/min的频率起搏心房,每次刺
20、激30s,休息1min后,再按每次递增1020次/min的频率进行下一次刺激,依次类推,且同时做心电图记录,直至刺激脉冲停止后的长间歇不再延长时或刺激频率已达170180次 /min时结束。以最长的末次脉冲信号至首次恢复的窦性P波时距为SNRT。如刺激停止后先出现逸搏,后出现窦性P波,则末次脉冲逸搏间距为SNRT。末次脉冲信号至首次恢复的窦性P波时距末次脉冲逸搏间距6.2校正窦房结恢复时间(correctedsinusrecoverytime,CSNRT)正常值600ms为阳性,有较大诊断意义。 为摒除基本心率对SNRT影响而设立的检测指标,特异性较SNRT为高。CSNRT=SNRT-SCL(
21、为刺激终止后恢复的第1个窦性周期长度)也有计算SNRTI者,公式为:SNRTI=SNRT/SCL6.3如SNRT正常,但随后PP间期明显延长,为继发性SNRT延长,是窦房传导阻滞的表现,属诊断SSS阳性标准。6.4总恢复时间(TRT)是窦房结受抑制后(末次刺激信号)到恢复原有基础窦性周期长度所需时间。其重复性差,易受窦性心律不齐影响,临床应用价值较小。正常范围50005800ms或短于5个自身窦性周期。 6.5调搏频率130次/min,出现文氏型AVB,可能合并AVN传导功能低下。6.6窦房结传导时间(sino atrialconductiontime,SACT)正常值200ms为显著延长。对
展开阅读全文