常用免疫制剂课件.ppt

1、1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1常用免疫制剂常用免疫制剂 1959 1968 1983 1984 1994 1995 1997 1999 环磷酰胺环磷酰胺硫唑嘌呤硫唑嘌呤环孢素环孢素他克莫司他克莫司咪唑立宾咪唑立宾西罗莫司西罗莫司吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯利妥昔单抗利妥昔单抗1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2免疫抑制剂机制免疫抑制剂机制药物名称药物名称作用靶点作用靶点/机制机制在在T细胞分化周期中的细胞分化周期中的作用位点作用位点糖皮质激素作用于mRNA 的转录G G0, G0 G1环磷酰胺烷化导致

2、DNA链断裂及与DNA发生交叉连接。G2/M G1/G0硫唑嘌呤抗代谢药物S G2/MMMF嘌呤核成抑制剂(IMPDHi)，抑制鸟嘌呤的从头合成途径。S G2/M咪唑立宾来氟米特嘧啶合成抑制剂（DHODHi)环孢素抑制T细胞内钙依赖性信号转导通路G0 G1他克莫司西罗莫司mTOR抑制剂，抑制由抗原和细胞因子（ IL-2、IL-4 和IL-15）激发的T 淋巴细胞的活化和增殖G1 S1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3药物药物通用名称通用名称商品名商品名规格规格价格价格硫唑嘌呤硫唑嘌呤硫唑嘌呤片无（上海信谊）50mg,60片/盒61.9MMF吗替麦考

3、酚酯胶囊骁悉40片/盒577.6吗替麦考酚酯分散片赛可平40片/盒284.2麦考酚钠肠溶片米芙40片/盒674.9环孢素环孢素环孢素软胶囊新山地明25mg , 50粒/盒469.1新赛斯平50mg, 50粒/盒445.7田可25mg, 50粒/盒207.6他克莫司他克莫司他克莫司胶囊普乐可复0.5mg, 50粒/盒636.9无（中美华东）0.5mg, 50粒/盒472.8西罗莫司西罗莫司西罗莫司片雷帕鸣1mg, 10片/盒420.0西罗莫司胶囊无1mg, 10粒/盒390.0免疫抑制剂免疫抑制剂1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4h t t p s

4、 : / / w w w . u p t o d a t e . c o m / c o n t e n t s / z h -Hans/image?imageKey=RHEUM%2F65998&topicKey=RHEUM%2F7988&rank=3150&source=see_link&search=%E7%B3%96%E7%9A%AE%E8%B4%A8%E6%BF%80%E7%B4%A0糖皮质激素糖皮质激素ADR主要的不良反应由下丘脑-垂体-肾上腺功能受抑制及医源性库欣综合征的发生所致。1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5环磷酰胺环磷酰胺身体

5、系统身体系统不良反应不良反应建议建议备注备注血液和血液和淋巴系统淋巴系统骨髓抑制在治疗开始阶段定期监测白细胞计数，根据血细胞计数和血象最低值进行剂量调整。剂量相关。感染风险增加，潜在感染的激活。较严重的骨髓抑制往往发生在那些以往经历化疗和/或放疗或/和肾功能损肾功能损害严重的患者害严重的患者肾和泌尿道肾和泌尿道出血性膀胱炎，镜下血尿和肉眼血尿使用美司钠美司钠或强效水化和碱化尿液强效水化和碱化尿液可显著减少泌尿道副作用的发生频率和减轻严重程度膀胱毒性最显著（丙烯醛所致）。生殖系统生殖系统不育、卵巢功能紊乱、闭经知情同意。在治疗期间和治疗后至少至少6 6个个月内月内应采取适当的避孕措施。剂量相关，

6、部分为不可逆部分为不可逆。使用GnRH、睾酮，或低温冷藏精子、卵子。继发性肿瘤继发性肿瘤血液系统肿瘤或实体器官肿瘤。其他消化系统：恶心、呕吐，剂量相关。肝胆系统：肝炎、胆汁淤积、肝功能损害；静脉闭塞肝病。心脏系统：心脏骤停、心律失常、心衰、心肌病等。呼吸系统：高剂量可出现肺毒性（发生率低但受影响者预后差）。其他系统：可逆性脱发，手掌、指甲脚掌的色素沉积也有报告。禁忌禁忌：过敏者、严重骨髓功能损害者（WBC2.5109/L、PLT50109/L）、膀胱炎症、尿路阻塞、急性感染、孕妇及哺乳期妇女（D）。肌酐清除率（ml/min）环磷酰胺口服剂量（mg/kg/d）100250991.525491.2

7、1524115或透析患者0.8https:/ 注射用环磷酰胺电子版说明书（安道生） https:/ 或 6%正常剂量 或10%正常剂量且给药频次tiwNUDT 15TT78%，tiwTC2560%CC6595%硫唑嘌呤在体内的代谢过程Relling MV, Gardner EE, Sandborn WJ, et al. Clinical pharmacogenetics implementation consortium guidelines for thiopurine methyltransferase genotype and thiopurine dosing: 2013 update

8、. Clin Pharmacol Ther. 2013. 93(4): 324-5.https:/www.pharmgkb.org/gene/PA134963132https:/www.pharmgkb.org/pathway/PA20401文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。7硫唑嘌呤硫唑嘌呤药物药物/食物相互作用食物相互作用影响影响建议建议黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂：别嘌呤醇别嘌呤醇、氧嘌呤骨髓抑制风险增加硫唑嘌呤的剂量应减至原剂量的四分之一。华法林华法林抗凝血作用减弱细胞生长抑制剂/骨髓抑制剂：甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲恶唑可致严重的血液学异常其他氨基

9、水杨酸衍生物（奥沙拉秦、美沙拉秦和柳氮磺吡啶）对TPMT有抑制作用。可增强去极化药物（琥珀胆碱）作用。活疫苗。1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。8硫唑嘌呤硫唑嘌呤粒细胞缺乏粒细胞缺乏患者患者1药品通用名用量用法用药日期 疗程时间时间WBC(109/L)NUET(109/L)N%女，29岁，55kg，混合结缔组织病，结缔组织相关的肺间质性疾病。硫唑嘌呤片硫唑嘌呤片50mgpo, qd3.23-4.2130d3.1912.5110.9687.6100mgpo, qd4.22-5.413d4.207.725.3268.9重组人粒细胞刺激因子注射液150g

10、ih, bid5.11-5.133d5.050.460.036.5ih, qd5.141d5.101.100.08885.124.573.4274.85.2111.858.3270.2患者患者2，女，女，56岁，岁，55kg.诊断为：“ANCA相关性血管炎，慢性肾脏病（CKD4期）、肾性高血压、肾性贫血”。自2016.05.11开始使用硫硫唑嘌呤片（唑嘌呤片（100mg, po, qd），用至9.18。时间时间RBC(1012/L)HGB(g/L)PLT(109/L)WBC(109/L)NUET(109/L)肌酐肌酐（mol/L）4.133.991162329.186.423775.113.7

11、81102569.786.193957.132.25713843.981.874279.191.65571010.970.393829.221.49511111.090.459.261.76592071.911.159.292.77913758.975.2935810.052.75884464.721.5136810.112.86932435.363.941文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。9霉酚酸类霉酚酸类商品名商品名通用名通用名主要成分主要成分 分子量分子量换算换算参考参考Tmax（h)血药浓度监血药浓度监测时间点测时间点AUC参考值参考值骁悉吗

12、替麦考酚酯胶囊 吗替麦吗替麦考酚酯考酚酯433.49500mg 0.51.00、0.5、 2、4（h）35-70（mgh/L）赛可平吗替麦考酚酯分散片 米芙麦考酚钠肠溶片 麦考酚钠麦考酚钠319.32360mg 1.52.750、1.5、 4、6（h）霉酚酸类药物：活性成分为麦考酚酸（MPA），是一种选择性、非竞争性、可逆的次黄嘌呤单磷酸脱氢酶（IMPDH）抑制剂，能抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径。T、B淋巴细胞只能依靠经典途径合成嘌呤（其他细胞可通过补救合成途径合成）。霉酚酸酯用药相关基因：85IMPDH2(7766AG)：与免疫抑制效果相关，AA型、GA型、GG型。1. 98UGT1A8*

13、2(518CG)：与腹泻风险相关，CC型、CG型、GG型。https:/www.pharmgkb.org/pathway/PA165964832#1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10霉酚酸类霉酚酸类https:/www.pharmgkb.org/pathway/PA165964832#1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11霉酚酸类霉酚酸类药物相互作用影响建议阿昔洛韦MPAG与阿昔洛韦浓度均升高（因竞争从肾小管分泌）暂无明确调整方案更昔洛韦理论上存在相互作用，竞争肾小管分泌的机制。暂无明确调整方案，监测

14、。消胆胺消胆胺MPA的AUC将下降约40%。 不与影响肝肠循环的药物合用利福平利福平MPA的AUC将下降约70%。监测MPA浓度，相应调整MMF或MPA用量。司维拉姆MPA的Cmax和AUC将下降约30%、25%。服用MMF或MPA 2h后再服用司维拉姆。骁悉纸质版说明书（更新至2015.12.01）米芙纸质版说明书（更新至2014.12.04）赛可平纸质版说明书（更新至2015.03.13）1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。12霉酚酸类霉酚酸类身体系统身体系统不良反应（非常常见不良反应（非常常见10%）全身情况全身情况虚弱无力、发热、头痛、疼痛、

15、水肿、败血症感染感染病毒、细菌和真菌感染（泌尿道感染、口腔念珠菌病）血液和血液和淋巴系统淋巴系统贫血、白细胞增多症、白细胞减少症、血小板减少症泌尿系统泌尿系统血尿、肾小管坏死代谢及营养代谢及营养障碍障碍低钙血症，高钾血症、低钾血症，高尿酸血症，高胆固醇血症，高血糖血症，低磷酸血症血管疾病血管疾病高血压，低血压胃肠疾病胃肠疾病腹泻腹泻，便秘，消化不良，恶心、呕吐呼吸系统呼吸系统咳嗽增多、呼吸困难、咽炎、肺炎、支气管炎皮肤及其附件皮肤及其附件痤疮、单纯疱疹神经系统神经系统头晕、失眠、震颤慢性肾衰竭患者(即肾小球滤过率25mL/min)中，MMF最大剂量不应超过不应超过2g/d。治疗剂量的治疗剂量的

16、MPA不被透析清除。不被透析清除。骁悉纸质版说明书（更新至2015.12.01）米芙纸质版说明书（更新至2014.12.04）赛可平纸质版说明书（更新至2015.03.13）1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。13CNIhttps:/www.pharmgkb.org/pathway/PA165985892药物基因多态性药物基因多态性基因基因名称名称58CYP3A5*3（GA）基因型基因型GGGAAA酶活性酶活性低药物药物暴露量暴露量增加CsA剂量剂量下调20%下调15%常规剂量FK 506剂量剂量给药剂量最低未提及 未提及1文档仅供参考，不能作为科学

17、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。14CNI 环孢素环孢素相互作用类别相互作用类别所涉及药物所涉及药物/ /食物食物可增加肾毒性增加肾毒性的药物速尿、甘露醇、阿昔洛韦速尿、甘露醇、阿昔洛韦、万古霉素万古霉素、两性霉素、两性霉素B B、非甾体类抗炎药、非甾体类抗炎药、环丙沙星、氨基甙类抗生素、苯丙氨酸氮芥、甲氧苄氨嘧啶( +磺氨甲基异嗯唑 )可降低降低环孢素血浓度的药物利福平利福平、奥曲肽、普罗布考、巴比妥酸盐、苯妥英钠、卡马西平、噻氯匹定、奥利司他、新青霉素、酰氨咪嗪。圣约翰草。可提高提高环孢素血浓度的药物/食物氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、尼卡地平、甲泼尼龙( 高剂量 )、兰索

18、拉唑、雷贝拉唑、别嘌醇、秋水仙碱、甲氧氯普胺、胺碘酮、氯喹、大环内酯类抗生素、口服避孕药、地尔硫卓、维拉帕米、胆酸及其衍生物、强力霉素、普罗帕酮。西柚汁西柚汁可升高环孢素的浓度。环孢素环孢素对其他对其他药物的影响药物的影响环孢素与双氯芬酸合用，可造成后者的生物利用度显著升高。环孢素可降低地高辛、秋水仙碱、洛伐他汀和泼尼松龙的清除率。波生坦。禁忌禁忌：肾功能不全。肾病综合征除外，肾病综合征呈与病情有关的用药前血清肌酐值中度升高 (成人最高200 mol/L，儿童最高140 mol/L)，允许慎用，最大剂量不超过2.5mg/kg/d。未控制的高血压。已知和确诊的任何类型的恶性肿瘤史。不受控制的感染

19、。禁止禁止与瑞舒伐他汀、辛伐他汀合用。h t t p s : / / w w w . u p t o d a t e . c o m / c o n t e n t s / z h -Hans/image?imageKey=GAST%2F81998&topicKey=NEPH%2F7995&rank=3150&source=see_link&search=%E7%8E%AF%E5%AD%A2%E7%B4%A01文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。15CNI 环孢素环孢素身体系统身体系统不良反应（不良反应（10%）感染感染细菌，寄生虫，病毒和真菌感染的发

20、生危险增加，常为机会病原体。血管疾病血管疾病动脉高血压肾脏肾脏在治疗的最初几周内可以出现血浆肌酐和尿素氨水平的增高。环孢素可致肾脏的间质纤维化。神经系统神经系统震颤，无力，头痛，下身感觉消失特别是手足的烧灼感。代谢及营养代谢及营养障碍障碍轻度的可逆的血脂升高，特别是合并糖皮质激素使用时；因此，建议在开始治疗前后一个月的时候测定血脂水平，必要时减少剂量或改为低脂饮食。肝脏和胃肠道肝脏和胃肠道 齿龈增生，胃肠功能紊乱 (食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、胃炎、胃肠炎。)皮肤及其附件皮肤及其附件 多毛免疫系统免疫系统增加淋巴细胞增生性疾病和恶性肿瘤的发生率 (特别是皮肤)。发生的频率取决于免疫抑制的程度和

21、持续的时间。血药浓度监测血药浓度监测（谷浓度，单位（谷浓度，单位 g/L）：https:/ 他克莫司他克莫司他克莫司为CYP3A4抑制剂。他克莫司胶囊（普乐可复）说明书（更新至2015.04.21）https:/ 3A诱导剂诱导剂较强 利福平利福平、利福布汀、苯妥英，贯叶连翘、圣约翰草较弱 甲泼尼龙、强的松、可的松，卡马西平、异烟肼、安乃近其他其他与环孢素合用，环孢素。苯妥英。激素类避孕药。他汀类药物？现有数据，PK基本不变。氢氧化铝、氢氧化镁、甲氧氯普胺，FK 506。禁食状态禁食状态下FK 506的吸收速率和程度最大。反之，进食可降低本药的吸收速率和程度，在高脂饮食高脂饮食下这种降低作用最

22、为明显。1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。17CNI 他克莫司他克莫司身体系统身体系统不良反应不良反应(10%)感染和侵感染和侵袭袭感染风险增加，病毒、细菌、真菌和原虫等感染。血管疾病血管疾病高血压肾脏肾脏肾损伤神经系统神经系统震颤、头痛精神异常精神异常失眠代谢及营代谢及营养障碍养障碍高血糖、糖尿病、高钾血症肝脏和肝脏和胃肠道胃肠道腹泻、恶心他克莫司他克莫司谷浓度谷浓度（ng/ml）指南指南（+激素激素+MPA）与与AZA合用合用与与MMF合用合用术后术后1月内月内1015移植后1至12月，411术后术后13月月815720术后术后312月月512

23、 术后4至12月，515术后术后12月以上月以上5101文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。18mTORi 西罗莫司西罗莫司肝功能损害患者西罗莫司的维持剂量可减少约1/3 至1/2。不需要因为肾功能损害而调整剂量。对肾移植患者的建议负荷量为6 mg，维持量为2 mg/日。相互作用类别相互作用类别所涉及药物所涉及药物/食物食物建议建议环孢素环孢素合用增加西罗莫司的血药浓度。监测横纹肌溶解症的发生情况。在服用环孢素4 小时后服用西罗莫司CYP3A4 和和/或或P-gp 的强效的强效抑制剂抑制剂酮康唑、伏立康唑伏立康唑、伊曲康唑、红霉素、泰利霉素和克拉霉素、

24、西柚汁等西柚汁等不推荐联合使用CYP3A4 和和/或或P-gp 的强效的强效诱导剂诱导剂利福平和利福布丁、贯叶连翘等合用合用无需无需调整剂量调整剂量的药物的药物阿昔洛韦、阿托伐他汀、硝苯地平、泼尼松龙、地高辛、格列本脲、 炔诺孕酮/炔雌醇、磺胺甲基异噁唑/甲氧苄氨嘧啶1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。19mTORi 西罗莫司西罗莫司系统器官分类系统器官分类不良反应（非常常见不良反应（非常常见10%）感染和侵袭感染和侵袭肺炎、真菌、细菌、病毒（单纯疱疹）感染全身异常全身异常水肿、外周水肿、发热、疼痛、伤口不愈合伤口不愈合其他其他LDH升高，血肌酐升高

25、，肝功能检查异常血液和淋巴系血液和淋巴系统异常统异常血小板减少、白细胞减少、贫血代谢及营养障碍代谢及营养障碍低钾血症、低磷酸盐血症、高脂血症、高血糖、高甘油三酯血症、糖尿病胃肠道异常胃肠道异常腹痛、便秘、腹泻、恶心血管异常血管异常高血压、淋巴囊肿皮肤和皮下组织异常皮肤和皮下组织异常皮疹、座疮肾脏和泌尿系统异常肾脏和泌尿系统异常蛋白尿神经系统神经系统头痛心脏异常心脏异常心动过速肌肉骨骼及结缔组织肌肉骨骼及结缔组织异常异常关节痛生殖系统及乳房异常生殖系统及乳房异常月经紊乱，生殖毒性。西罗莫司替代他克莫司(移植后4-8周开始)与吗替麦考酚酯和类固醇联用(谷浓度)：8-12ng/ml。1文档仅供参考，

26、不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。20药物相互作用药物相互作用伏立康唑伏立康唑CYP2C19https:/www.pharmgkb.org/molecule/PA102332016 Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for CYP2C19 and Voriconazole Therapy1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。21时间时间FK 506(ng/ml)伏立康唑伏立康唑(g/ml)7.065.59.075.311

27、.081.011.142.90.4411.2110.50.6111.242.9药品通用名药品通用名用量用量用法用法用药日期用药日期注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivgtt, qd11.08-11.11醋酸泼尼松片45mg10mgpo, qd11.19-11.26麦考酚钠肠溶片360mgpo, bid11.09-11.26他克莫司胶囊0.5mgpo, bid11.09-11.141mg, 0.5mgpo, bid11.15-11.210.5mgpo, bid11.22-11.26五酯胶囊11.25mgpo, bid11.24-11.26注射用伏立康唑200mgivgtt, q12h11.08-1

28、1.16伏立康唑片200mgpo, q12h11.17-11.26时间时间CREA（mol /L）URIC（umol /L）CO2结合力结合力（mmol/L）K（mmol/L）HGB(g/L)PLT（109/L）11.05385.0 294.0 14.7 4.3093 7111.08372.0 432.0 14.8 4.0065 3911.10355.0 458.0 11.9 3.4971 5511.14272.0 583.0 15.8 3.3064 3911.19248.0 677.0 11.1 3.4382 4811.21266.0 564.0 15.5 3.5368 4011.24284

29、.0 477.0 10.3 3.7377 2211.25322.0 593.0 4.9 4.1576 2011.26322.0 581.0 4.3 4.4665 13病例1：患者男，藏族，50岁，50kg.患者诊断患者诊断：1.重症肺炎（真菌+细菌） 肺结核？ 2.移植肾功能不全 3.三系减少 4凝血功能障碍 4.低蛋白血症 5.多浆膜腔积液 9.慢性腹泻 6.双下肢静脉血栓。药物相互作用药物相互作用他克莫司他克莫司&伏立康唑伏立康唑1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。22时间真菌1,3-D葡聚糖（pg /L）他克莫司浓度 伏立康唑浓度12.0312

30、.05 390.36.4 ng/ml12.0812.09 606.012.9 ng/ml2.48 g/ml12.13933.1 6.2 ng/ml1.77 g/ml12.191000.06.5 ng/ml0.80 g/ml时间CREA（mol /L）URIC（g /L）TG（109/L）胆固醇（g /L）血糖（mmol/L）PLT（109/L）PLT（109/L）钾(mmol/L）12.03128.0 265.0 2.084.5 4.8 2512513.7612.08195.0 227.0 3.195.2 5.6 3953954.8312.13148.0 200.0 3.665.4 4.2 3

31、943944.9712.19102.0 210.0 3.886.2 4.3 3143145.42药品通用名用量用法用药日期醋酸泼尼松片10mgpo, qd12.02-12.19吗替麦考酚酯分散片500mgpo, bid12.02-12.19他克莫司胶囊1mgpo, bid12.02-12.050.5mgpo, qd12.06-12.19伏立康唑片400mgpo, qd12.05200mgpo, q12h12.06-12.08150mgpo, q12h12.09-12.19病例2：患者女，汉族，54岁，44kg.患者诊断患者诊断：1.肺部感染 2.异体肾移植状态 3.继发性糖尿病 4.肾性高血压

32、 5.高尿酸血症 6.脂代谢异常 7.电解质紊乱 8.肺部真菌感染。用药后出现用药后出现：视觉障碍、幻觉、精神症状、颜面部皮肤色素沉着。药物相互作用药物相互作用他克莫司他克莫司&伏立康唑伏立康唑1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。231文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。241文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。251文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。http:/care.diabetesjournals.org/content/36/5/1406.full-text.pdf261文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。参考资料来源参考资料来源27https:/www.pharmgkb.org/https:/ 谢谢28