颅内压增高患者的护理（外科护理学教研室）-pp课件.ppt

1、 颅内压增高病人的护理教学目标 了解了解颅内压增高的病因、病理及脑疝的解剖学基础颅内压增高的病因、病理及脑疝的解剖学基础熟悉熟悉颅内压的自身调节及颅内压增高的处理原则颅内压的自身调节及颅内压增高的处理原则掌握掌握颅内压增高临床表现及护理颅内压增高临床表现及护理脑疝的临床表现、处理原则及急救护理脑疝的临床表现、处理原则及急救护理重 点 (Emphasis) 1 1、颅内压增高的临床表现、处理原则、维持颅内压增高的临床表现、处理原则、维持脑组织正常灌注护理及脑室引流管护理脑组织正常灌注护理及脑室引流管护理 2 2、脑疝的临床表现、急救护理脑疝的临床表现、急救护理 难 点 （Difficulty)

2、1 1、颅内压增高的后果、颅内压增高的后果 2 2、脑疝的病理改变与临床表现的关系、脑疝的病理改变与临床表现的关系 3 3、冬眠低温治疗降温、复温护理、冬眠低温治疗降温、复温护理 颅内压增高颅内压增高是指当颅腔内容物体积增加或颅是指当颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，导致颅内腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续超过压持续超过200200mmHmmH2 2O O，并出现头痛，并出现头痛 、呕吐、呕吐 、神经乳头水肿等三大病征。神经乳头水肿等三大病征。颅内压增高定义颅内压增高定义 ( Intracranial pressure ICP) 指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压

3、力。颅内压颅内压颅颅腔腔颅内压的形成颅内压的形成 颅内压的形成正常颅内压：正常颅内压： 成人：成人：0.72.0kPa(70 200mmH2O) 儿童：儿童：0.51.0kPa(50100mmH2O) 颅腔内容物(cranial cavity matter)脑脑组组织织80%颅腔内容物(cranial cavity matter)血血 液液211%颅腔内容物(cranial cavity matter)脑脑 脊脊液液10 %颅内压的自身调节 颅腔容积颅腔容积 14001500ml，颅腔内容物颅腔内容物脑组织、脑脊液、血液三者与颅腔容积相脑组织、脑脊液、血液三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的

4、压力。适应，使颅内保持一定的压力。颅内压的自身调节与代偿u正常的颅内压有一定的波动范围，可随血压、脉搏、呼吸的波动正常的颅内压有一定的波动范围，可随血压、脉搏、呼吸的波动有细微的波动。有细微的波动。u颅内压的调节主要通过颅内压的调节主要通过脑脊液量脑脊液量的增减来实现。的增减来实现。当当ICPICP脑脊液脊髓珠网膜下腔脑脊液脊髓珠网膜下腔 脑脊液脑脊液 分泌分泌 脑脊液脑脊液 吸吸 收收当当ICPICP脑脊液脑脊液 分泌分泌 吸收吸收脑脊液量脑脊液量 保持保持icpicp平衡平衡脑脊液量脑脊液量 icpicp不变不变颅内压的自身调节与代偿 脑脊液的脑脊液的 代偿容积是有限的，仅占颅代偿容积是有

5、限的，仅占颅腔容积的腔容积的10%，足以应付正常生理状态，足以应付正常生理状态下的颅内空间的变化。下的颅内空间的变化。 当颅内压增加到一定程度时当颅内压增加到一定程度时(超过了其超过了其临界点临界点)，其生理调节能力逐渐丧失，最，其生理调节能力逐渐丧失，最终产生严重的颅内压增高。终产生严重的颅内压增高。颅内体积/压力关系曲线体积增加体积增加 （ml ml） 颅颅 内内 压压 (mmHgmmHg)颅内压的自身调节与代偿 颅内压增高的后果颅内压增高的后果 对脑血流量的减少 脑血流量脑血流量=平均动脉压平均动脉压颅内压颅内压 脑血管阻力脑血管阻力 脑的灌注压脑的灌注压=平均动脉压平均动脉压颅内压颅内

6、压 正常脑的灌注压为正常脑的灌注压为9.312kPa(7090mmHg) 脑疝脑疝是颅内压增高的是颅内压增高的危象危象，是此类病人，是此类病人死亡死亡的主要原因。的主要原因。颅内压增高的病理生理颅内压增高颅内静脉压增高颅内静脉压增高脑组织移位脑组织移位脑水肿脑水肿 脑干受压脑干受压 脑组织缺血缺血脑组织缺血缺血脑疝脑疝脑血流量减少脑血流量减少颅内压增高颅内压增高呼吸循环系统呼吸循环系统衰竭衰竭 颅内压增高的病因颅腔内容物的体积增大或量增加颅腔内容物的体积增大或量增加 脑体积增加脑体积增加 脑脊液增多脑脊液增多 脑血流量增加脑血流量增加 颅内压增高的病因颅腔容积缩小颅腔容积缩小 先天性因素先天性

7、因素 后天性因素后天性因素颅内压增高的临床分型 根据病变部位分：弥漫性颅内压增高根据病变部位分：弥漫性颅内压增高 局灶性颅内压增高局灶性颅内压增高根据病情发展快慢分：急性颅内压增高根据病情发展快慢分：急性颅内压增高 亚急性颅内压增高亚急性颅内压增高 慢性颅内压增慢性颅内压增 临床表现 头痛头痛 最常见症状最常见症状 持续性疼痛阵发性加剧持续性疼痛阵发性加剧，以胀痛和撕裂性痛多见；头痛程度随，以胀痛和撕裂性痛多见；头痛程度随颅内压增颅内压增高而进行性加重，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰、低头时也可加重；高而进行性加重，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰、低头时也可加重；以夜以夜间和清晨较重；多见双额部和颞部间和

8、清晨较重；多见双额部和颞部, ,也可从颈枕部向前放射至眼眶。也可从颈枕部向前放射至眼眶。 临床表现呕吐呕吐 喷射状喷射状，多发生在饭后，与进食无关，多发生在饭后，与进食无关出现在剧烈性头痛时。出现在剧烈性头痛时。视神经乳头水肿视神经乳头水肿 客观体征客观体征多见于慢性颅内压增高多见于慢性颅内压增高 颅内压增高颅内压增高 “三主征三主征” 头头 痛痛视神经乳头水肿视神经乳头水肿 临床表现 呕呕 吐吐 临床表现意识障碍意识障碍慢性颅内压增高病人慢性颅内压增高病人 ，往往神志淡漠，反应迟钝，往往神志淡漠，反应迟钝急性颅内压增高病人，常有明显地进行性意识障碍急性颅内压增高病人，常有明显地进行性意识障碍

9、典型的生命体征变化（典型的生命体征变化（1 2 ） 血压血压，以收缩压升高为主，脉搏，以收缩压升高为主，脉搏有力，有力，60次分，呼吸次分，呼吸其他症状和体征其他症状和体征 复视、头晕、头皮静脉怒张复视、头晕、头皮静脉怒张ICP增高意识、瞳孔、生命体征典型变化辅助检查辅助检查头颅头颅X X线线 cTcT及及MRIMRI脑血管造影或数字减影血管造影脑血管造影或数字减影血管造影腰椎穿刺腰椎穿刺 诊断 症状症状 体检，特别是神经系统体征体检，特别是神经系统体征 辅检（辅检（CT、MRI、DSA、X线、腰穿）线、腰穿）处理原则处理原则 非手术治疗非手术治疗 手术治疗手术治疗 首先及时、快速、有效处理原

10、发疾病首先及时、快速、有效处理原发疾病处理原则非手术治疗非手术治疗 脱水治疗脱水治疗(降低颅内压降低颅内压) 激素治疗激素治疗 抗癫痫治疗抗癫痫治疗 抗感染抗感染 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 辅助过度换气辅助过度换气 冬眠低温治疗冬眠低温治疗 处理原则 手术治疗手术治疗 处理原发病因：处理原发病因：手术（肿瘤手术（肿瘤 脑积水脑积水 脑疝）脑疝） 护理评估术前：术前： 健康史及相关因素健康史及相关因素( (一般情况、加重和诱发因素一般情况、加重和诱发因素) ) 身体状况（局部、全身、辅助检查）身体状况（局部、全身、辅助检查） 心理和社会支持状况心理和社会支持状况术后术后 常见的护理诊断/问题

11、脑组织灌注异常脑组织灌注异常有液体不足的危险有液体不足的危险疼痛疼痛潜在性并发症潜在性并发症 脑疝脑疝护理目标护理目标 疼痛缓解疼痛缓解 / / 控制，舒适感增强控制，舒适感增强 脑组织灌注正常脑组织灌注正常 体液平衡得以维持体液平衡得以维持 尿比重正常尿比重正常 无脱水无脱水症状和体征症状和体征未出现脑疝或出现症状和体征及时发现、未出现脑疝或出现症状和体征及时发现、处理处理护理措施护理措施（一）（一）1 1、降低降低颅内压力，颅内压力，维持脑组织正常灌注维持脑组织正常灌注一般护理：一般护理： 体位体位 抬高床头抬高床头15-30度度 利于颅内静脉回利于颅内静脉回 流，减轻脑水肿流，减轻脑水肿

12、 吸氧吸氧 改善脑缺氧，使改善脑缺氧，使 脑血管收缩，脑血管收缩， 降低降低 脑血流量脑血流量 护理措施护理措施 （一）（一） 一般护理：一般护理： 病情观察病情观察 警惕颅高压增高发生警惕颅高压增高发生 适当限制入液适当限制入液 量，饮食量，饮食 低盐低盐 (24小时补液量小时补液量2000ml , 尿量尿量600ml ) 维持正常体温维持正常体温 和防治感染和防治感染 加强生活护理加强生活护理护理措施护理措施 （一）（一）防止颅内压防止颅内压 骤然升高护理骤然升高护理 休息休息 避免血压突然变化过大避免血压突然变化过大 确保呼吸道通畅确保呼吸道通畅 (判断、处理、观察判断、处理、观察）吸痰

13、时注意：管径细吸痰时注意：管径细 动作轻动作轻 彻底有效吸痰彻底有效吸痰 避免剧烈咳嗽和便秘避免剧烈咳嗽和便秘,禁忌高压灌肠禁忌高压灌肠 预防感冒，及时控制癫痫发作预防感冒，及时控制癫痫发作 躁动的处理躁动的处理 护理措施护理措施 （一）（一）(3)(3)药物护理药物护理 脱水治疗护理：脱水治疗护理： 药物：高渗性脱水剂：药物：高渗性脱水剂：20%甘露醇甘露醇125-250ml 利尿性脱水剂：利尿性脱水剂：速尿速尿1020mg 注意：及时、准确、快速并观察尿量，了解注意：及时、准确、快速并观察尿量，了解 脱水效果脱水效果 ，必要时行加压输液；限制水分输，必要时行加压输液；限制水分输入，输液量控

14、制在入，输液量控制在1500-2000ml/日。日。 护理措施护理措施 （一）（一）(3)(3)药物护理药物护理 激素治疗护理激素治疗护理 药物：药物： 地塞米松地塞米松510mg 氢化可的松氢化可的松100mg 原理：稳定血脑屏障原理：稳定血脑屏障 预防和减轻脑水肿预防和减轻脑水肿 不良反应：消化道应激性溃疡不良反应：消化道应激性溃疡 感染感染 护理措施护理措施 （一）（一） 辅助过度换气护理辅助过度换气护理PaO2: 90PaO2: 90100mmHg100mmHgPaCO2: 25PaCO2: 2530mmHg30mmHg护理措施护理措施 （一）（一） 冬眠低温治疗护理冬眠低温治疗护理

15、适应症适应症 中枢性高热中枢性高热 原发性脑干损伤原发性脑干损伤 严重脑挫裂伤严重脑挫裂伤 脑血管病变脑血管病变 脑室及鞍区术后高热脑室及鞍区术后高热 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 各种原因引起颅内压居高不降各种原因引起颅内压居高不降护理措施 （一） 禁忌症禁忌症 全身衰竭、休克、年老、幼儿、全身衰竭、休克、年老、幼儿、 严重心血管功能不良者严重心血管功能不良者冬眠低温治疗护理冬眠低温治疗护理护理措施 （一） 降温方法降温方法 使用冬眠低温治疗时：使用冬眠低温治疗时： 首先首先静脉给予足量冬眠药物静脉给予足量冬眠药物 进入进入昏睡状态昏睡状态 再采再采用物理降温措施用物理降温措施 停止冬眠

16、低温治疗时：停止冬眠低温治疗时： 首先首先停止物理降温停止物理降温然后然后逐渐减量逐渐减量直至直至停止停止 护理要点护理要点冬眠低温治疗护理冬眠低温治疗护理护理措施 （一）降温速度：以每小时下降降温速度：以每小时下降1为宜。为宜。理想温度：肛温理想温度：肛温3234，腋温，腋温3133缓缓复温：不可过快，以防颅内压反跳。复温：不可过快，以防颅内压反跳。严密观察病情变化严密观察病情变化: 意识、意识、 瞳孔、神经系统及生命瞳孔、神经系统及生命体 征 ， 脉 搏体 征 ， 脉 搏 1 0 0 次次 / 分 ， 呼 吸 减 慢 ， 血 压分 ， 呼 吸 减 慢 ， 血 压100mmHg，停止或者更换

17、冬眠药物。，停止或者更换冬眠药物。饮食饮食并发症护理并发症护理 肺部并发症肺部并发症 低血压低血压 冻伤冻伤 角膜炎角膜炎冬眠低温治疗护理冬眠低温治疗护理护理措施 （一）脑室引流管护理脑室引流管护理 经颅骨额角或枕角经颅骨额角或枕角钻孔穿刺侧脑室，放钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引置引流管将脑脊液引流至体外的方法。流至体外的方法。脑室引流脑室引流护理措施 （一）脑室引流管护理脑室引流管护理引流管放置引流管放置长度长度成人：成人：45cm儿童：儿童：34cm 引流管放置引流管放置目的：目的：抢救抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态，如枕骨大孔疝。因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危

18、急状态，如枕骨大孔疝。自引流管自引流管注入注入造影剂量进行脑室系统检查造影剂量进行脑室系统检查 同位素行同位素行核素检查，明确诊断和定位抗生素控制感染核素检查，明确诊断和定位抗生素控制感染护理措施 （一）脑室引流管护理脑室引流管护理 引流管放置引流管放置目的：目的： 引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症，减少蛛引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症，减少蛛网膜粘连，术后早期控制颅内压。网膜粘连，术后早期控制颅内压。脑室引流管护理（6） 引流管的位置引流管的位置 早期引流早期引流 管口最高管口最高处距离侧脑室处距离侧脑室1015cm。为维持颅内压稳定，为维持颅内压稳定，切记切记：勿过高、勿过低：勿过高、勿过低

19、 引流的速度及量引流的速度及量每日引流量每日引流量500ml过多易发生电解质紊乱过多易发生电解质紊乱 脑室引流管护理（6）引流速度的控制引流速度的控制 早期的控制特别注意引流速度，早期的控制特别注意引流速度， 禁忌禁忌：流速勿过快量过多。：流速勿过快量过多。 脑室引流管护理（6）引流速度的控制引流速度的控制脑室塌陷脑室塌陷 形成负压吸附形成负压吸附硬脑膜下或硬脑膜外血肿硬脑膜下或硬脑膜外血肿 脑室系统压力不平衡脑室系统压力不平衡 肿瘤出血肿瘤出血 小脑中央向上疝入小脑幕裂孔小脑中央向上疝入小脑幕裂孔 骤然减压的骤然减压的危险危险脑室引流管护理（6） 保持引流通畅保持引流通畅引流不通畅的原因引流

20、不通畅的原因 （内）颅内压低于（内）颅内压低于120150mmH2O 引流管防入脑室过深过长引流管防入脑室过深过长 管口吸附于脑室壁管口吸附于脑室壁小凝血块或碎的脑组织堵塞小凝血块或碎的脑组织堵塞（外）受压扭曲成角折叠脱落（外）受压扭曲成角折叠脱落脑室引流管护理（6） 引流不通畅的处理引流不通畅的处理 引流袋放置正常高度引流袋放置正常高度 在在X线下将引流管缓慢向外抽出线下将引流管缓慢向外抽出 轻轻旋转引流管，管口离开脑室壁轻轻旋转引流管，管口离开脑室壁 严格消毒，用无菌注射器轻轻向外抽吸严格消毒，用无菌注射器轻轻向外抽吸切记：切记：不可高压注入不可高压注入 必要时拔除脑室引流必要时拔除脑室引

21、流管管 脑室引流管护理（6）引流不通畅的处理引流不通畅的处理 引流管不可受压、扭曲、成角、折叠、脱落。引流管不可受压、扭曲、成角、折叠、脱落。脑室引流管护理（6） 严格遵守严格无菌操作严格遵守严格无菌操作 每天更换引流袋一次，装置保持密封、无菌。每天更换引流袋一次，装置保持密封、无菌。 观察并记录引流脑脊液的颜色、性质及量，脑室引流管放置观察并记录引流脑脊液的颜色、性质及量，脑室引流管放置一般一般3 34 4天，天，不超过天。不超过天。脑室引流管护理（6）脑脊液的观察与判断脑脊液的观察与判断正常脑脊液是无色透明、无沉淀。正常脑脊液是无色透明、无沉淀。术后术后1-21-2天脑脊液略带血性，以后转

22、为橙黄。天脑脊液略带血性，以后转为橙黄。若脑脊液中有大量鲜红色血液，提示脑室内出血。若脑脊液中有大量鲜红色血液，提示脑室内出血。感染的脑脊液为混浊、絮状物或毛玻璃样感染的脑脊液为混浊、絮状物或毛玻璃样。脑室引流管护理（6） 拔管护理拔管护理 夹闭引流管：夹闭引流管：拔管前一天夹闭引流管拔管前一天夹闭引流管 了解脑脊液循环是否通畅了解脑脊液循环是否通畅 颅内压是否再次升高颅内压是否再次升高 夹管后初期：夹管后初期：严密观察病情变化严密观察病情变化 判断有无颅内压增高症状判断有无颅内压增高症状 若有可暂缓行拔管若有可暂缓行拔管 拔管后：拔管后： 观察有无脑脊液漏观察有无脑脊液漏 必要时给予缝合必要

23、时给予缝合 保持伤口敷料清洁干燥保持伤口敷料清洁干燥护理措施 （二）维持正常的体液容量维持正常的体液容量 作好呕吐、脱水治疗护理、观察记录作好呕吐、脱水治疗护理、观察记录24小时出入液量。小时出入液量。护理措施 （三） 缓解疼痛缓解疼痛 有效降低颅内压有效降低颅内压 镇痛镇痛护理措施 （四）1 1、严密观察病情变化严密观察病情变化睁 眼 反 应 言 语 反 应 运 动 反 应 正 常 睁 眼 4 回 答 正 确 5 遵 命 动 作 6 呼 唤 睁 眼 3 回 答 错 误 4 定 位 动 作 5 刺 痛 睁 眼 2 含 混 不 清 3 肢 体 回 缩 4 无 反 应 1 唯 有 声 叹 2 肢

24、体 屈 曲 3 无 反 应 1 肢 体 过 神 2 无 反 应 1 Glasgow昏迷评分法昏迷评分法护理措施 （四）2 2、生命体征3、瞳孔4、颅内压监测护理评价护理评价头痛减轻头痛减轻 意识恢复意识恢复 舒适感增强舒适感增强体液平衡体液平衡 生命体征平稳生命体征平稳 尿比重正常尿比重正常是否出现脑疝是否出现脑疝 出现脑疝是否及时发现处理出现脑疝是否及时发现处理急 性 脑 疝 (anxious cerebral-hernia)脑疝定义脑疝定义 当颅腔内某一分腔有当颅腔内某一分腔有占位性病变占位性病变时，该分时，该分腔的腔的压力高于压力高于邻近分腔，脑组织由高压区邻近分腔，脑组织由高压区低压区

25、低压区 移位，移位， 部分脑组织被部分脑组织被挤入挤入颅内生理颅内生理空间或裂隙，空间或裂隙，产生产生相应的临床症状和体征。相应的临床症状和体征。 解剖概要 (anxious cerebral-hernia) 解解剖剖学学基基础础枕骨大孔枕骨大孔小脑幕切迹处的局部解剖关系枕骨大孔处的局部解剖关系病因 颅内血肿颅内血肿 各种颅内肿瘤各种颅内肿瘤 医源性因素医源性因素 颅颅 内内 脓脓 肿肿 颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿病 理脑干损伤脑干损伤压迫牵拉小脑幕切迹周围结构压迫牵拉小脑幕切迹周围结构脑脊液循环通路受阻脑脊液循环通路受阻脑疝的临床分型小脑幕切迹疝或颞叶钩

26、回疝小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝大脑镰下疝或扣带回疝大脑镰下疝或扣带回疝脑疝形成示意图 临床表现小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝颅内压增高的症状颅内压增高的症状进行性意识障碍进行性意识障碍瞳孔改变瞳孔改变运动障碍运动障碍生命体征的紊乱生命体征的紊乱 临床表现枕骨大孔疝枕骨大孔疝严重颅内压增高严重颅内压增高生命体征改变出现早生命体征改变出现早意识、瞳孔改变晚意识、瞳孔改变晚四肢肌张力减低、肌力减退四肢肌张力减低、肌力减退大脑镰下疝大脑镰下疝 病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫、排尿障碍出现对侧下

27、肢轻瘫、排尿障碍 临床表现临床表现 处 理 原 则关键关键在于及时发现和争分夺秒处理在于及时发现和争分夺秒处理1. 1.脱水、利尿降颅内压处理脱水、利尿降颅内压处理2. 2.手术治疗：去病因治疗和对症治疗手术治疗：去病因治疗和对症治疗脑室外引流术脑室外引流术脑脊液分流术脑脊液分流术 减压术减压术常见护理诊断/问题脑组织灌注异常脑组织灌注异常意识障碍意识障碍呼吸、心跳停止呼吸、心跳停止脑疝的抢救配合1 1、 快速静脉输入快速静脉输入 脱水剂，降低颅内压，观察脱水效脱水剂，降低颅内压，观察脱水效果。果。2 2、 维持有效呼吸：保持呼吸道通畅，氧气吸入。维持有效呼吸：保持呼吸道通畅，氧气吸入。3 3、密切观察病情变化：呼吸、心跳、瞳孔、意识，做、密切观察病情变化：呼吸、心跳、瞳孔、意识，做好术前特殊检查和准备。好术前特殊检查和准备。4 4、 准备气管插管及呼吸机，必要时在人工辅助呼吸下准备气管插管及呼吸机，必要时在人工辅助呼吸下进行抢救手术。进行抢救手术。 5 5、必要时、必要时 准备脑室穿刺用具。准备脑室穿刺用具。 Thank you !