CKD及维持性血透患者透析间期高钾血的治疗策略课课件.ppt

1、CKDCKD及维持及维持性血透患者性血透患者透析间期高透析间期高钾血的治疗钾血的治疗策略策略 CKDCKD、维持性血透患者、维持性血透患者与高钾血与高钾血症症 高钾血症的治疗策略 阳离子交换树脂在高钾血症的应用 高钾血症(hyperkalemia)是指血清钾浓度5.5mmol/L的一种病理生理状态 高钾血症时体内钾总量可增多（钾过多），正常或缺乏内科学第六版正常肾的作用高钾血症肾脏功能出现问题的话，钾离子排泄减少，血清钾浓度升高。中国AMI患者高钾血症（ 5.0mmol/l）发生率22.4 高钾血症（ 5.5mmol/l ）发生率8.2 美国AMI非透析高钾血症（ 5.0mmol/l ）22.

2、6 透析病人66.8 高钾血症（ 5.5mmol/l ） 9.8 急性肾衰竭，心力衰竭，高血压，糖尿病与高钾血症显著相关 高钾血症流行率高钾血症流行率临床心血管病杂志 2017；33（2）:150 3血钾浓度血钾浓度(mmol/L) 血钾水平与CKD分期呈线性相关5.5 -5.0 -4.5 -4.0 -3.5 -CKD3期期 CKD4期期 CKD5期期1、Hsieh MF, et al. Chang Gung Med J. 2011 Jul-Aug;34(4):418-25.总共有531名晚期CKD病患被纳入研究，随访至少1年神经系统: 动作迟钝、嗜睡心肌：心脏停搏、ECG変化骨骼肌: 四肢松

3、弛性瘫痪腱反射消失平滑肌：血压早期升高，晚期减低内科学（第7版）人民卫生出版社35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 -0 -无CKDCKD3级CKD4级Einhorn LM. et al. Arch Intern Med. 2009; 169(12):1156-62CKD5级死亡率比值比110.3231.641.075.3519.521.045.7311.561.272.318.02血清钾浓度(mmol/L)：5.5mmol/L5.5mmol/L）心电图心电图钾的重新分布钾的重新分布eGFR or mGFReGFR or mGFR检查血检查血PHPH值值低低正常正常各种原因引起各

4、种原因引起的酸中毒的酸中毒胰岛素缺少胰岛素缺少 洋洋地黄过量高钾地黄过量高钾性周期性麻痹性周期性麻痹20ml/min20ml/min5ml/min5.5mmol/L即可确诊 心电图所见可作为诊断，程度和观察 疗效的重要指标 血钾水平和体内总钾含量不一定呈平行关系 采血时止血带过紧可导致“假性高钾血症”1、 Brenner and Rectors The Kidney2.内科学第7版(人民卫生出版社) 临床表现常被原发病掩盖临床表现常被原发病掩盖1. 中华医学会血管病学分会. 血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识. 中华心血管病杂志 2007;35:97-1062. Chronic

5、 Kidney Disease: National Clinical Guideline for Early Identification and Management in Adults in Primary and Secondary Care. RoyalCollege of Physicians, 2008. p125；3. American Journal of Kidney Diseases, 2004;43(5):S183-205其他在临床试验中的标准：包括：单独上升0.5 mEq/L（不考虑基线）但目前根据基线血钾来监测控制血钾方法的循证医学证据但目前根据基线血钾来监测控制血钾

6、方法的循证医学证据较弱较弱高血钾判定标准存在差异高血钾判定标准存在差异K/DOQI指南对使用ACEI/ARB的CKD患者的高 血钾定义更为严格，建议为5.0 mEq/L；血钾4.5 mEq/L是监测预防高血钾的临界值，提示发现迹象应尽早处理基线血钾基线血钾(mEq/L)4.54.5-5.0 5.1-5.55.5避免高钾饮食患 者教育无需需要需要需要降低高血钾措施无需无需治疗开始时 治疗开始前开始使用抗高血 压药物或改变剂 量时监测血钾的 推荐周期4-12周2-4周2周2周NKF KDOQI GUIDELINES常规临床治疗(一)、促使K+向细胞内转移： 1、胰岛素+10%葡萄糖：使细胞脱水，使

7、溶剂牵引K +进入细胞内 2、NaHCO3：有在用，除了心衰【1】 3、2肾上腺素受体兴奋剂：喷雾（二）清除钾： 1、透析：一般用于紧急情况 2、阳离子交换树脂 3、利尿剂 4、盐皮质激素1Kamel KS,Wei C.Controversial issues in the treatment of hyperkalaemia. Nephrol Dial Transplant,2003,18:2215-2218各种治疗手段的利弊分析1、胰岛素+10%葡萄糖:高血糖者需严密监测血糖，血糖变化不容易控制；2、2肾上腺素受体兴奋剂：不常用3、血液透析、腹膜透析：患者易出现低血压、心律失常、心力衰竭4

8、、盐皮质激素：需要密切观察血压和体重的变化。5、利尿剂： 1）利尿剂抵抗：特别是常使用利尿剂的患者 2）副作用：血容量不足、低钾血症、低钠血症、其它电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、高血糖、高血脂、高尿酸作为目前临床最常使用的降血钾药物，利尿剂的副作用常被医生忽略。口服阳离子交换树脂聚磺苯乙烯钠散具有降钾快、易操作、安全有效等特点。 CKD与高钾血症 高钾血症的治疗策略 NaNa+ + 离子交换树脂在高钾血症的应用1g世邦含有1g聚磺苯乙烯钠成分成分聚磺苯乙烯钠聚磺苯乙烯钠剂型剂型散剂（内服）散剂（内服）性状性状微黄白色至淡黄色粉微黄白色至淡黄色粉 无无臭无味臭无味适应症适应症急性及慢性肾功能障碍引急

9、性及慢性肾功能障碍引 起的高钾血症起的高钾血症世邦世邦降血钾树脂成分与性状降血钾树脂成分与性状世邦世邦降钾树脂降钾树脂 5 5克装量具克装量具预防高血钾症改善氮质血症5 5克新克新装量装量口服世邦降血钾树脂后，树脂中嵌和的钠离子与肠道内的钾离子发生离子交换。 树脂不被消化和吸收树脂不被消化和吸收, ,不发生任何变不发生任何变化而排出粪便，同时排出的还是肠道化而排出粪便，同时排出的还是肠道内被置换的钾离子。内被置换的钾离子。世邦降血钾树脂产品说明书世邦世邦降钾机制降钾机制 目的全面评估 世邦降血钾树脂治疗急慢性肾衰竭非透析患者及透析间期高钾血症的有效性和安全性方法11个中心，纳入139例CKD不

10、透析的高钾患者，服用世邦15g,tid，治疗一周。于试验第0、2、4、8、14天检 测血钾。聚磺苯乙烯钠散治疗CKD 高钾血症多中心临床研究139例患者原发病组成 原发病例数原发病例数慢性肾小球肾炎66急性肾衰竭5良性肾小动脉硬化症14间质性肾病3糖尿病肾病17多发性骨髓瘤肾损害3狼疮性肾炎6梗阻性肾病2IgA肾病4紫癜性肾炎1多囊肾病4肠道肿瘤术后合并肾衰竭2FSGS3原因未明6系统性血管炎3总体疗效高达97.12% 高效降钾一日达标疗效疗效ND+D(%）ND组组(%）D组组(%）总有效总有效135(97.12）85(100） 50(92.59）显效显效122(87.77）79(92.94）

11、43(79.63）有效有效13(9.35）6(7.02）7(12.96）效差效差4(2.85）04(7.41）世邦对血清钠无不良影响 血钾血钾 （mmol/L）血钠（血钠（mmol/L）治疗前治疗前MD治疗前治疗前NND组组(n=79)6.174.07 3.1141.26142.12D组组(n=43)6.724.01 3.3143.43142.26与治疗前相比，P0.01M：治疗达显效时的血钾平均值；D：达显效平均时间；N：相应时间的平均血钠水平 世邦可有效改善氮质血症治疗前治疗前治疗后治疗后Bun (mmol/L)24.110.818.68.7*Scr (umol/L)600.3277.25

12、76.2265.4* p0.05Scr是间接评价GFR的指标Bun是判断肾脏对蛋白质的排泄能力，也可作为评价GFR功能指标钠型降血钾树脂可有效降低血钾，起效快，疗效平稳，对血清钠、磷、钙无不良影响。钠式树脂的优点之一是不会加重酸中毒，还可以吸收尿毒症患者肠道内大量NH4+，以减少尿素合成。本研究中，治疗后患者Bun和Scr均较治疗前有显著下降降钾树脂最适宜于治疗肾衰竭患者的高钾血症。因此建议根据肾功能不全患者的病情延长服用因此建议根据肾功能不全患者的病情延长服用世邦世邦的时间以的时间以维持血钾水平。维持血钾水平。中华肾脏病杂志2013,29（6）：419-422对象与方法：对象与方法：23例例

13、CRF高钾血症患者，服用高钾血症患者，服用聚磺苯乙烯钠散聚磺苯乙烯钠散，起始，起始剂剂 量为量为5g/天，每月增加剂量直至天，每月增加剂量直至10g/天、天、15g/天。天。Clinical Nephrology, Vol, 68 No.6/2007(379-385)5.8 -5.6 -5.4 -5.2 -5.0 -4.8 -4.6 -4.4 -4.2 -4.0 -结果：6.0 -血钾浓度血钾浓度mmol/L治疗前5g/天10g/天15g/天结论：聚磺苯乙烯钠散降血钾存在剂量效应关系，5g/天的剂量服用 一月后可降低血钾0.67mmol/L，10g/天可降低1.06mmol/L，15g/天 可

14、降低1.33mmol/L。*：与治疗前相比，P0.001*5.4 -5.2 -5.0 -4.8 -4.6 -4.4 -4.2 -4.0 -5.8 -5.6 - 基线及用药后CKD患者血清钾离子浓度变化比较6.0 -血钾浓度血钾浓度mmol/L基线1月2月3月* * *合用RAAS抑制剂(n=10) 未用RAAS抑制剂(n=13)：与基线相比，P0.001：与基线相比，P0.005Clinical Nephrology, Vol, 68 No.6/2007(379-385)对象：95名CKD患者，血清钾水平5.0mmol/L以上；方法：根据患者血钾水平服用聚磺苯乙烯钠散5-15g/天，服用6个月

15、以上，每两个月监测肾功能、电解质等指标，观察血钾降低值。富野康日己等. Therapeutic Research Vol.31 No10,2010,1471-1481聚磺苯乙烯钠散长期聚磺苯乙烯钠散长期CKDCKD高血钾症患者高血钾症患者的临床研究的临床研究1. Therapeutic Research Vol.31 No10,2010,1471-14816.0 -5.8 -5.6 -5.4 -5.2 -5.0 -4.8 -4.6 -4.4 -4.2 - 4.0 -血清钾水平血清钾水平(mEq/L)基线2个月后4个月后6个月后8个月后10个月后PS-Na 5g/天(n=21) PS-Na 10

16、g/天(n=15)PS-Na 15g/天(n=19)*:P0.001vs基线* :P0.05vs基线* *世邦的不良反应发生率是5.8%（近20年临床应口服病例中， 主要的不良反应是消化系统症状 如便秘等，以及低钾血症。5%以上0.15%以下发生率不详过敏皮疹消化系统便秘恶心、嗳气、 食欲不振、胃部不适电解质低钾血症血钾血钾血钾血钾 4.5 4.5 65 5克克/ /次次/ /日日3030克克/ /次次/2/2次次/ /日日透析治疗透析治疗1515克克/ /次次/ /日日 6 7.57.5世邦世邦降钾树脂降钾树脂用法用量概况汇总用法用量概况汇总单位：mmol/l世邦世邦降血钾树脂降血钾树脂用法

17、用量用法用量入选患者：维持性血透，每周三次，每次4h,合并高钾血症。用法用量： 血钾5.0-6.0mmol/L，每次一瓶，每周四次（非透析日），每周共口服四瓶，维持用药。 血钾6.0mmol/L，每次一瓶，每天一次，3天后复查血钾， 若血钾下降至5.0-6.0mmol/L，则按照继续服药。 血钾5.0mmol/L，不需要服药。服药方法：每次一瓶15g ，直接吞服，不用水混匀，以减少不适口感。 CKDCKD患者高钾血症患病率高，高钾血症增加患者高钾血症患病率高，高钾血症增加CKDCKD患者的心血管事件风险，患者的心血管事件风险，个个体化血钾管理是维持体化血钾管理是维持CKD/HD/PDCKD/H

18、D/PD患者血钾正常范围的趋势患者血钾正常范围的趋势 世邦降血钾树脂世邦降血钾树脂口服方便、日治疗剂量可使血钾下降口服方便、日治疗剂量可使血钾下降1mmol/L1mmol/L，对血钠和，对血钠和钙磷无不良影响，钙磷无不良影响，减少因高血钾引起的各种致命性并发症，可以不作急性减少因高血钾引起的各种致命性并发症，可以不作急性透析或对血钾甚高者，服药作为透析前的紧急措施。透析或对血钾甚高者，服药作为透析前的紧急措施。 CKD/HD/PDCKD/HD/PD发生血钾异常的比例和危险因素存在异质性发生血钾异常的比例和危险因素存在异质性 世邦长期应用可有效维持世邦长期应用可有效维持CKDCKD患者血钾平，患者血钾平，CKD/HD/PDCKD/HD/PD患者血钾水平与预后患者血钾水平与预后呈呈“U U型型”曲线，维持血钾正常范围是改善患者预后的要点曲线，维持血钾正常范围是改善患者预后的要点。世邦世邦聚磺苯乙烯钠聚磺苯乙烯钠散散上海世康特制药有限公司 Thank you