慢性阻塞性肺疾病急性加重-(AECOPD)-护理课件.ppt

1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重急性加重（AECOPDAECOPD）护理查房护理查房内内 容容 概概 述述ONE相关知识介绍相关知识介绍TWO简要病史简要病史THREE护理诊断与措施护理诊断与措施FOUR知识延伸知识延伸01 PART ONE相关知识介绍相关知识介绍 定定 义义慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）是一种具有气流受限特是一种具有气流受限特征的疾病，征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展气流受限不完全可逆、呈进行性发展。与肺部对有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关。与肺部对有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关。特征：管径小于特征：管径小于2mm2mm的

2、小气道阻塞和阻力增高。的小气道阻塞和阻力增高。 一一、个个体因素体因素 1 1、遗遗传因素传因素: : 1 1- -抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。烟者的肺气肿形成有关。 2 2、气气道高反应性道高反应性: : 支气管哮喘和气道高反应性是支气管哮喘和气道高反应性是发展成发展成COPDCOPD的危险因素的危险因素, ,气道高反应性与吸烟气道高反应性与吸烟等因素等因素相关相关。 3 3、肺肺的生长发育的生长发育: : 肺脏的发育情况与个体的出肺脏的发育情况与个体的出生体重及儿童时期生活环境有关。生体重及儿童时期生活环境有关。病病 因因二二、环境因素、环境因

3、素 1 1、大、大气污气污染染化化学气体学气体：氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺：氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。激和细胞毒性作用。粉尘粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害织增生和清除功能遭受损害。2 2、吸、吸烟烟 吸吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，降低局部降低局部抵抗力抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。使支气管痉挛，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻力增加气道阻力。病病

4、因因3 3、感、感染染 肺肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为炎球菌和流感嗜血杆菌，为 COPD COPD 急性发作的病原菌。急性发作的病原菌。病病毒毒: : 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病病毒毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。4 4、过、过敏因素敏因素 细细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应。病病 因因要你命趁你虚Yeah!三、其它三、其它 气候变化气候变化：寒冷空气寒冷空气能引起粘液分泌物增加，支气管纤毛运能引起粘

5、液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。动减弱。植物神经功能失调植物神经功能失调: : 大多数患者有植物神经功能失调现象大多数患者有植物神经功能失调现象, , 副交感神经功能亢进副交感神经功能亢进，气道反应性增强。，气道反应性增强。营养营养: : 维生素维生素 C C 缺乏缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血管通，机体对感染的抵抗力降低，血管通透性增加；透性增加；维生素维生素 A A 缺乏缺乏，可使支气管粘膜的柱状上皮细，可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低。胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低。 病病 因因1 1、炎症反应：炎症反应：COPD COPD 的特点是肺内中性粒

6、细胞、巨噬细胞、的特点是肺内中性粒细胞、巨噬细胞、T T 淋巴细胞增淋巴细胞增加，与气流受限程度有关。加，与气流受限程度有关。炎症细胞释放多种细胞因子和炎症介质：白三烯炎症细胞释放多种细胞因子和炎症介质：白三烯-4-4、白介、白介素素-8-8、TNF-TNF-。炎症反应在戒烟后仍持续存在。炎症反应在戒烟后仍持续存在。发病机制发病机制 炎症炎症 气流受限气流受限发病机制发病机制 蛋白酶增加蛋白酶增加丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶Cathepsin GCathepsin G蛋白酶蛋白酶3 3半胱氨酸蛋白酶半胱氨酸蛋白酶Cathepsin B,K,L,SCathep

7、sin B,K,L,S基质金属蛋白酶（基质金属蛋白酶（MMPsMMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶减少抗蛋白酶减少 1-1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 1-1-抗糜蛋白酶抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂分泌型白细胞蛋白酶抑制剂ElafinElafinCystatinsCystatinsMMP1-4MMP1-4组织抑制剂（组织抑制剂（TIMP1-4TIMP1-4）2 2、蛋白酶和抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶失衡发病机制发病机制 3 3、 氧化应氧化应激激 香香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物 COPDCOPD患者内

8、源性抗氧化物产生下患者内源性抗氧化物产生下降降 氧化应激对肺组织的不利影响氧化应激对肺组织的不利影响A A、激激活炎症基因活炎症基因B B、使使抗蛋白酶失活抗蛋白酶失活C C、刺刺激粘液高分泌激粘液高分泌D D、导导致糖皮质激素的抗炎活性下降致糖皮质激素的抗炎活性下降 发病机制发病机制 COPD COPD 生理学异常表现：生理学异常表现：粘液过度分泌和纤毛功能障碍粘液过度分泌和纤毛功能障碍气流受限和过度充气气流受限和过度充气气体交换障碍气体交换障碍肺动脉高肺动脉高压压病理生理病理生理1 1、粘液过度分泌和纤毛功能障粘液过度分泌和纤毛功能障碍碍COPD COPD 首发生理学异常首发生理学异常粘液

9、过度分泌的原因粘液腺肥大、分泌增加，粘液过度分泌的原因粘液腺肥大、分泌增加，纤毛功能障碍是由于上皮细胞的鳞状化生纤毛功能障碍是由于上皮细胞的鳞状化生。2 2、气流受限和过度充气气流受限和过度充气：-呼气气流受限（不可逆气流受限）是呼气气流受限（不可逆气流受限）是 COPD COPD 的典型生理特点的典型生理特点-气流受限部位：直径小于气流受限部位：直径小于 2 mm2 mm的传导气道的传导气道原因：气道重塑（纤维化和狭窄）。原因：气道重塑（纤维化和狭窄）。病理生理病理生理3 3、气体交换障碍、气体交换障碍发生在发生在 COPD COPD 进展期病例进展期病例：特点：低氧血症伴有或不伴有高碳酸血

10、症。特点：低氧血症伴有或不伴有高碳酸血症。COPD COPD 气体交换异常的原因气体交换异常的原因：通气血流比例失调。通气血流比例失调。安静状态下：安静状态下：0.840.84V/QV/Q小于小于0.80.8表明通气量显著减少，见于慢性气管炎，阻塞性肺表明通气量显著减少，见于慢性气管炎，阻塞性肺气肿，肺水肿等病；气肿，肺水肿等病；V/QV/Q大于大于0.80.8表明肺血流量明显减少，见表明肺血流量明显减少，见于肺动脉梗塞，右心衰竭。于肺动脉梗塞，右心衰竭。病理生理病理生理4 4、肺动脉高压、肺动脉高压发生于发生于 COPD COPD 晚期，出现严重的气体交换障碍后。晚期，出现严重的气体交换障碍

11、后。肺动脉高压的因素：肺动脉高压的因素：血管收缩（主要由于低氧）血管收缩（主要由于低氧）肺动脉重塑肺动脉重塑肺泡毛细血管床的破坏肺泡毛细血管床的破坏这些因素共同作用下导致右室肥厚和功能障碍（肺心病）这些因素共同作用下导致右室肥厚和功能障碍（肺心病）病理生理病理生理1 1、COPD COPD 起病隐匿。起病隐匿。2 2、长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。感染时，痰液呈粘液脓性。3 3、冬季症状加重，但病情严重者咳嗽、咳痰长年存在。冬季症状加重，但病情严重者咳嗽、咳痰长年存在。4 4、COPD COPD 患者早期

12、可在活动后出现气急、喘息的症状，以患者早期可在活动后出现气急、喘息的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。后稍有活动即有呼吸困难。5 5、疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。 临床症状临床症状COPDCOPD早期无异常体症。早期无异常体症。 若若有严重的肺气肿有严重的肺气肿: : 望望诊诊：胸廓前后径增加，呈：胸廓前后径增加，呈桶状桶状。 叩叩诊诊：过清音，心浊音界缩小或消失：过清音，心浊音界缩小或消失， 肝肝浊音界下降。浊音界下降。 听听诊诊：呼吸音和语音均减低，呼气延：呼吸音和语音均减低，呼气延长长 有有时双肺可时双肺可闻及干闻及干 湿湿啰音。啰音。 体体 征征当当患

13、者有咳嗽患者有咳嗽、咳咳痰痰或呼吸困难症状，及或呼吸困难症状，及/ /或疾病危或疾病危险因素接触史时，应考虑险因素接触史时，应考虑COPDCOPD。肺肺功能检查可明确诊断。功能检查可明确诊断。 在在应用支气管扩张剂后，应用支气管扩张剂后，FEVFEV1 1/FVC 70% /FVC 70% 表明存在表明存在气流受限气流受限, ,并并且不能完全逆转且不能完全逆转。 COPDCOPD的诊断的诊断1 1、病史：吸烟史、病史：吸烟史清晨痰，加重时呈脓性。清晨痰，加重时呈脓性。急性疾病时为进行性咳嗽，多脓痰，喘和间断发热。急性疾病时为进行性咳嗽，多脓痰，喘和间断发热。喘和呼吸困难易误诊为哮喘。喘和呼吸困

14、难易误诊为哮喘。晚期有低氧血症伴紫绀晚期有低氧血症伴紫绀晨起头痛提示有高碳酸血症存在。晨起头痛提示有高碳酸血症存在。COPDCOPD的诊断的诊断 2 2、查体查体呼吸时间延长、呼气时哮喘音。呼吸时间延长、呼气时哮喘音。肺部充气过度肺部充气过度胸廓直后径增加。胸廓直后径增加。膈肌活动受限，呼吸音降低，膈肌活动受限，呼吸音降低，心音遥远心音遥远, , 肺底部湿啰音。肺底部湿啰音。特殊体位以减轻呼吸困难，特殊体位以减轻呼吸困难，身体前身体前倾，双手支撑上半身倾，双手支撑上半身，颈、肩部肌颈、肩部肌群参与呼吸运动群参与呼吸运动。常有紫绀。常有紫绀。右心衰时，肝脏肿大，颈静脉怒张右心衰时，肝脏肿大，颈静

15、脉怒张。COPDCOPD的诊断的诊断 3 3、实实验室检验室检查查（1 1）胸）胸相相肺肺脏充气过度，横膈低平，肋间隙增宽和脏充气过度，横膈低平，肋间隙增宽和心影呈垂滴形心影呈垂滴形。血血管截断现象管截断现象，肺脏透光度增加；肺大泡形成。，肺脏透光度增加；肺大泡形成。合合并肺动脉高压和右心室肥大时，肺门血管影突出并肺动脉高压和右心室肥大时，肺门血管影突出。（2 2）胸部）胸部 CTCT确确定小叶中心型或全小叶型肺气肿定小叶中心型或全小叶型肺气肿、肺大泡肺大泡的的大小和数量大小和数量估计估计肺大泡肺大泡区区域肺气肿的程度，对预计手术效果有意义域肺气肿的程度，对预计手术效果有意义COPDCOPD的

16、诊断的诊断肺大泡COPDCOPD的诊断的诊断（3 3）肺功能）肺功能估计严重程度、治疗疗效、疾估计严重程度、治疗疗效、疾病进展和预后。病进展和预后。第一秒用力呼气容积占用力肺第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（活量百分比（FEVFEV1 1/FVC/FVC）, ,正正常值常值83%83%，评价气流受限的敏，评价气流受限的敏感指标。感指标。FEVFEV占预计值的百分比占预计值的百分比可判断可判断 COPD COPD 气流阻塞程度气流阻塞程度。COPDCOPD的诊断的诊断疾病严重度分期疾病严重度分期特特 征征I I：轻度：轻度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70 %/FVC 80%8

17、0%预计值预计值 IIII：中度：中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50% FEV50% FEV1 1 80% 80%预计值预计值 IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30% FEV30% FEV1 1 50% 50%预计值预计值 IVIV：非常严重：非常严重COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30% 30%预计值或预计值或FEVFEV1 1% 50% 50%预计值预计值合并慢性呼吸衰竭合并慢性呼吸衰竭 COPD COPD 严重度的肺功能分级严重度的肺功能

18、分级（4 4）血气分析血气分析轻、中度低氧血症，早期轻、中度低氧血症，早期 COPD COPD无高碳酸血症。无高碳酸血症。病情进展，低氧血症加重，病情进展，低氧血症加重，可可发生高碳酸血症。发生高碳酸血症。COPDCOPD的诊断的诊断1 1、药物治疗药物治疗 COPD COPD 有症状者均应接受药物治疗。有症状者均应接受药物治疗。药物治疗药物治疗目的：目的：减少或消除症状、提高活动耐力、减少急性减少或消除症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度、改善健康状态。发作的次数和严重程度、改善健康状态。目前无药物能改变肺功能下降的速度。目前无药物能改变肺功能下降的速度。COPD COPD 常用

19、药物包括吸入和口服治疗。常用药物包括吸入和口服治疗。吸入治疗为首选吸入治疗为首选，在较小的药物剂量下可有相同或更大的效在较小的药物剂量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。果，且副作用更小。COPDCOPD患者的治疗患者的治疗2 2、支气管扩张剂支气管扩张剂常用有三类常用有三类：2 2受体激动剂受体激动剂、抗胆碱能药物抗胆碱能药物和和茶碱类茶碱类。支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空（首选为吸入制剂）。的肺排空（首选为吸入制剂）。COPDCOPD患者的治疗患者的治疗COPDCOPD患者的治疗患者的治疗3 3、祛痰药、祛

20、痰药对痰不易咳出者可应用。常用药物有氨溴索，溴己新。对痰不易咳出者可应用。常用药物有氨溴索，溴己新。4 4、糖皮质激素、糖皮质激素对重度和极重度患者，反复加重的患者，长期吸入糖皮质激素对重度和极重度患者，反复加重的患者，长期吸入糖皮质激素与长效与长效2肾上腺受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量，减少肾上腺受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量，减少急性加重发作频率，如福莫特罗加布地奈德。急性加重发作频率，如福莫特罗加布地奈德。5 5、长长期氧疗期氧疗(LTOT(LTOT) )指一昼夜吸入低浓度氧指一昼夜吸入低浓度氧1515小时以上，并持续较长时间，使小时以上，并持续较长时间，使PaO260mmHg,

21、PaO260mmHg,或或SaO2SaO2升至升至90%90%的一种氧疗方法。的一种氧疗方法。纠纠正低氧血症后：应注意有无二氧化正低氧血症后：应注意有无二氧化碳碳潴留潴留。动脉血气分析动脉血气分析是首选的测量方法，脉搏血氧是首选的测量方法，脉搏血氧饱和度饱和度( (SpOSpO2 2) )可可用于观察治疗反应用于观察治疗反应。氧疗的指征：氧疗的指征： PaOPaO2 2 7.3 kPa (55 mmHg) 90%90%。COPDCOPD患者的治疗患者的治疗AECOPD AECOPD 的定义：的定义：COPD COPD 患者的呼吸困难、咳嗽和患者的呼吸困难、咳嗽和/ /或或咳咳痰在基础水平上出现

22、痰在基础水平上出现急性改变，超出每天日常的变异，需要改变治疗。急性改变，超出每天日常的变异，需要改变治疗。AECOPD AECOPD 治疗参考标准治疗参考标准：I I级：在家治疗；级：在家治疗；IIII级：需住院治疗；级：需住院治疗；IIIIII级：急性呼吸衰竭。级：急性呼吸衰竭。AECOPD AECOPD 相关知识相关知识AECOPD AECOPD 住院治疗的指征：住院治疗的指征：* *高危的伴随疾病（肺炎，心率失常，充血性心衰，糖尿病，肾高危的伴随疾病（肺炎，心率失常，充血性心衰，糖尿病，肾功能或肝功能不全），功能或肝功能不全），* *门诊治疗症状缓解不明显，门诊治疗症状缓解不明显，* *

23、呼吸困难显著加重，呼吸困难显著加重，* *症状影响进食或睡眠，症状影响进食或睡眠，* *低氧血症或高碳酸血症恶化，低氧血症或高碳酸血症恶化，* *神志改变，神志改变，* *诊断不明确，诊断不明确，* *缺乏家庭护理。缺乏家庭护理。 AECOPD AECOPD 相关知识相关知识IIIIII级：急性呼吸衰竭级：急性呼吸衰竭* *氧疗氧疗：鼻导管吸氧鼻导管吸氧或或文丘里文丘里（VenturiVenturi）面罩）面罩。一般吸氧浓度为。一般吸氧浓度为27%27%35%35%。* *通气支持通气支持* *支气管扩张剂支气管扩张剂* *糖糖皮质激素皮质激素 * *抗生素抗生素：根据患者所在地常见病原：根据

24、患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。生素治疗。 COPD COPD 相关知识相关知识02 PART TWO简要病史简要病史 病史汇报病史汇报 20床 宋美英主诉：反复咳嗽、喘憋30年，加重6天 病例介绍病例介绍 现病史：患者于30前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋，咳白色粘性痰液，多于秋冬出现，不伴明显咯血、胸痛、发热、盗汗、下肢水肿、晕厥、意识障碍，无关节肌肉疼痛、眼干、口干，无皮疹、口腔溃疡，日常活动可耐受，于当地医院行抗感染、平喘、化痰等治疗后可缓解，平日服用“茶碱片”、“喘舒片”治疗。6天前患者受凉后出现咳痰、喘憋加重，咳黄白

25、色黏性痰液，晨起及夜间为重，伴有头晕，无头痛，咳嗽及体位改变时出现，咳嗽时双侧季肋区轻度疼痛，不伴腹痛、腹胀、腹泻，不伴恶心、呕吐，不伴发热、盗汗，日常活动明显受限，喜坐位，夜间可平卧，偶有憋醒。就诊于我院急诊，以“慢性阻塞性肺病急性加重”收入我科。患者自发病以来，精神状态一般，食欲一般，睡眠较差，入睡困难，易早醒，每日睡眠约4小时，大便无异常，小便无异常，体重近期无明显变化。病例介绍既往史：患者平素身体较差，既往史：患者平素身体较差，“肥胖肥胖”30年，年，“脂肪肝脂肪肝”20年，年，“肺心病肺心病”15年，年，未正规治疗，未正规治疗，“高血压高血压”10年，最高血压可达年，最高血压可达17

26、0/100mmHg，规律服用，规律服用“利血利血平平”，血压控制在，血压控制在140/80mmHg左右，左右，“糖尿病糖尿病”9年，皮下注射年，皮下注射“诺和灵诺和灵”早早18U，晚，晚18U，血糖控制一般，血糖控制一般，“膝关节炎膝关节炎”10年，年，“胆囊炎胆囊炎”10年，年，“慢性胃炎慢性胃炎”10年，年，“脑动脉供血不足脑动脉供血不足”10个月，否认肝炎病史，无结核病史，个月，否认肝炎病史，无结核病史，4月前曾有月前曾有跌倒史（具体不详），无输血史跌倒史（具体不详），无输血史,无食物、药物过敏史，预防接种史不详。无食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：无吸毒史，无吸烟史，无饮酒史，

27、无特殊药物服用史，无冶游史个人史：无吸毒史，无吸烟史，无饮酒史，无特殊药物服用史，无冶游史。AECOPDAECOPD2 2型呼吸衰竭、糖尿病型呼吸衰竭、糖尿病慢性肺源性心脏病入入院院诊诊断断03 PART THREE护理诊断及措施护理诊断及措施 P P2 2清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与气管插管致咳嗽反射减弱有：与气管插管致咳嗽反射减弱有关关P P1 1气体交换受损气体交换受损：与呼吸道炎症、肺泡呼吸面积减：与呼吸道炎症、肺泡呼吸面积减少有关少有关P P4 4睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱：与：与对气管插管不耐受对气管插管不耐受有关有关P P3 3体温过高体温过高：与肺部感染有关：与肺部感染有关

28、护理诊断护理诊断P P6 6营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量：与摄入减少、机体：与摄入减少、机体消耗增加有关消耗增加有关P P5 5焦虑焦虑：与病情危重、担心预后及经济状况有关与病情危重、担心预后及经济状况有关P P8 8皮肤完整性有进一步受损的危险皮肤完整性有进一步受损的危险：与全身水肿、：与全身水肿、长期卧床以及有糖尿病史有关长期卧床以及有糖尿病史有关P P7 7知识缺乏（缺乏使用呼吸机相关知识）：知识缺乏（缺乏使用呼吸机相关知识）：与首次使与首次使用呼吸机有关用呼吸机有关 护理诊断护理诊断P P9 9潜在并发症潜在并发症：呼吸机相关吸入性肺炎：呼吸机相关吸入性肺炎P P1

29、1气体交换受损：与呼吸道炎症、气体交换受损：与呼吸道炎症、肺泡呼肺泡呼吸吸面积减少有关面积减少有关I I1 1：提供安静舒适、干净的病房环境，保持合适的温、湿度。：提供安静舒适、干净的病房环境，保持合适的温、湿度。I I2 2：遵医嘱使用呼吸机辅助呼吸，：遵医嘱使用呼吸机辅助呼吸，选择合适的通气模式。选择合适的通气模式。I I3 3：病情观察：观察呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水：病情观察：观察呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。、电解质、酸碱平衡情况。I I5 5：用药护理：医嘱使用抗生素、支气管舒张药物及祛：用药护理：医嘱使用抗生素、支气管舒张药物及祛痰药物，观

30、察药物疗效和不良反应。痰药物，观察药物疗效和不良反应。2.20 2.20 评价：患者神志清楚，缺氧状况改善。评价：患者神志清楚，缺氧状况改善。P P1 1气体交换受损：与呼吸道炎症、肺泡呼气体交换受损：与呼吸道炎症、肺泡呼吸面积减少有关吸面积减少有关I I1 1 ：保持病室空气新鲜，温湿度：保持病室空气新鲜，温湿度适宜，适宜，定时开窗定时空气消毒。定时开窗定时空气消毒。I I2 2 ：密切监测体温，体温过高给密切监测体温，体温过高给予物理降温。予物理降温。 P P3 3体温过高：与肺部感染有关体温过高：与肺部感染有关2.20 2.20 评价：体温正常评价：体温正常I I4 4 ：根据痰培养，选

31、择合适的抗生素：根据痰培养，选择合适的抗生素并密切观察药物疗效并密切观察药物疗效。P P3 3体温过高：与肺部感染有关体温过高：与肺部感染有关I I1 1: :对待患者做到尊重与关心，与其做到有效交流。对待患者做到尊重与关心，与其做到有效交流。I I2 2: : 减少影响病人睡眠的相关因素。减少影响病人睡眠的相关因素。I I3 3: : 减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠，减少灯光刺激。作外，不宜干扰病人睡眠，减少灯光刺激。P P4 4睡眠形态紊乱：与对气管插管不耐受有睡眠形态紊乱：与对气管插管不耐受有关关2.

32、20 2.20 评价评价: :患者焦虑情绪缓解，能积极配合。患者焦虑情绪缓解，能积极配合。I I1 1 ：细心向患者讲解疾病知识及治疗与预后。：细心向患者讲解疾病知识及治疗与预后。I I2 2 ：向患者介绍监护室内相同疾病抢救成功病例。：向患者介绍监护室内相同疾病抢救成功病例。I I3 3 ：与家属沟通，取得亲人支持及鼓舞。：与家属沟通，取得亲人支持及鼓舞。P P5 5焦虑：与病情危重、担心预后及经济状焦虑：与病情危重、担心预后及经济状况有关。况有关。I I4 4 ：。：。I I5 5 ：鼻饲饮食：鼻饲饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖宜选择高蛋白、高维生素、低糖的流食；（百的流食；（百普力、立

33、适康）。普力、立适康）。P P6 6营养失调营养失调 低于机体需要量：与摄入减少低于机体需要量：与摄入减少、机体消耗增加有关、机体消耗增加有关I I1 1：按时翻身按时翻身，避免拖、拉病人，局，避免拖、拉病人，局部部破损部位予烤灯照射、泡沫敷料应破损部位予烤灯照射、泡沫敷料应用。用。I I2 2 ：应用气垫床，保持床单位的清洁：应用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、平整。、干燥、平整。P P8 8皮肤完整性有进一步受损的危险：与皮肤完整性有进一步受损的危险：与全全身水肿、长期卧床以及有糖尿病史有关身水肿、长期卧床以及有糖尿病史有关04 PART FOUR知识延伸知识延伸- -机械通气机械通气 机

34、械通气相关基本知识机械通气相关基本知识机械通气？机械通气？呼吸机？呼吸机？呼吸机呼吸机电子打气筒电子打气筒呼吸机组成及类型呼吸机组成及类型PB760PB760呼吸机呼吸机PB840PB840呼吸机呼吸机常用参数：常用参数：f f：12122020次次/ /分分VTVT：成人：成人8 810ml/Kg10ml/KgFiOFiO2 2：21%21%100%100%PEEPPEEP：5-10cmH5-10cmH2 2O O通气模式：通气模式：控制、辅助、自主通控制、辅助、自主通气气VCVVCV：容量控制通气：容量控制通气PCVPCV：压力控制通气：压力控制通气A/C:A/C:辅助辅助/ /控制控制S

35、IMV:SIMV:同步间歇指令通同步间歇指令通气气SPONTSPONT：自主呼吸：自主呼吸PSVPSV：压力支持：压力支持 连接连接方式方式 面罩面罩气管气管切开切开气管气管插管插管呼吸机与患者连接的方式呼吸机与患者连接的方式1 1、气管插管和机械通气的准备、气管插管和机械通气的准备（1 1）患者准备）患者准备（2 2）物品准备：气管插管用品、设置）物品准备：气管插管用品、设置好参数的呼吸机、抢救车、吸引器、好参数的呼吸机、抢救车、吸引器、面罩与简易呼面罩与简易呼吸吸气囊气囊。机械通气的护理机械通气的护理气管插管气管插管（3 3）气管插管时的配合）气管插管时的配合A A、体位准备：患者平卧位、

36、去枕后仰，使、体位准备：患者平卧位、去枕后仰，使口轴线、咽轴口轴线、咽轴线、喉轴线尽量呈一直线线、喉轴线尽量呈一直线。B B、确保通气和氧供，、确保通气和氧供，监测生命体征。监测生命体征。C C、判断气管插管位置：、判断气管插管位置：听诊法。听诊法。D D、固定与连机，记录、固定与连机，记录插管末端到门齿插管末端到门齿的距离。的距离。 2 2、机械通气患者的护理、机械通气患者的护理（1 1）患者生命体的监护、病情的观察。）患者生命体的监护、病情的观察。（2 2）保持管路通畅。）保持管路通畅。（3 3）生活护理。）生活护理。（4 4）心理护理。）心理护理。A 引起呼衰引起呼衰的诱发因的诱发因素得

37、到有素得到有效控制效控制B 神志清楚神志清楚可配合可配合C 自主呼吸自主呼吸恢复，咳恢复，咳嗽发射存嗽发射存在在D 动脉血气动脉血气分析氧合分析氧合良好良好E 血流动力血流动力学稳定，学稳定，未使用升未使用升压药压药 3 3、撤机护理、撤机护理1 1）撤机方法：）撤机方法： 降低呼吸机部分的降低呼吸机部分的支持力度，调整呼吸机通气支持模支持力度，调整呼吸机通气支持模式，直至过渡到完全自主呼吸。式，直至过渡到完全自主呼吸。2 2）做好病人的心理护理做好病人的心理护理 鼓励病人多做自主呼吸，锻炼呼吸肌。鼓励病人多做自主呼吸，锻炼呼吸肌。4 4、气管插管拔除的护理、气管插管拔除的护理遵医嘱用药遵医嘱

38、用药物品准备：氧气装置、口腔护理用物、雾化用物物品准备：氧气装置、口腔护理用物、雾化用物彻底清除气管及口腔分泌物（彻底清除气管及口腔分泌物（3 3根吸痰管根吸痰管）抽尽气囊里的气体抽尽气囊里的气体拔管动作轻柔快捷拔管动作轻柔快捷拔管后观察病人有无喉头水肿等喉梗阻拔管后观察病人有无喉头水肿等喉梗阻的表现。的表现。5 5、呼吸机的终末消毒与处理、呼吸机的终末消毒与处理呼吸机面板与机体呼吸机面板与机体湿化罐湿化罐呼吸机管路呼吸机管路呼吸机过滤器呼吸机过滤器 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导

39、（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查

40、房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责

41、落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步

42、骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施 病人病人123以问题为基础学生为中心教师为导向护理程序护理程序PBL1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术查房次数：查房

43、次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价41、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结老师的准备(1)(2)病人的准备病人的

44、准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备l（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员4、查房人员的站位：、查房人员的站位：病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师

45、、护士 5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。l2、床边查房：l入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人

46、员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应l护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点

47、、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）l讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。（一）、教学准备：（一）、教学准备：1 1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. . 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为

48、目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1 1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用

49、提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表

50、组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1. 风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2. 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases, DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus, SLE 日：全身性日：全身性 5. 类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid