高血压解析课件.ppt

1、1高高 血血 压压 Hypertension Hypertension2流行病学流行病学 目前全球有高血压患者10亿人，患病率约为10，欧美一些发达国家为20。 2002年卫生部的调查显示，我国高血压的患病率已达18.8，患病人数超过1.6亿。且以每年300 万人的速度增长 2015年全球将会达15.6亿 全球1/3的成人（超过20亿人）将会在2025年以前出现高血压 我国高血压呈现“三低”3高血压患者的知晓率、服药率、高血压患者的知晓率、服药率、控制率控制率4原发性高血压（essential hypertension）=高血压病高血压继发性高血压继发性高血压（secondary hypert

2、ensionsecondary hypertension）= =症状性高血压症状性高血压5血压定义与分类血压定义与分类（2004）类别类别SBP（mmHg）DBP(mmHg)正常血压正常血压12080正常高值正常高值120-13980-891级高血压级高血压140-15990-992级高血压级高血压160-179100-1093级高血压级高血压180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 14035岁：岁：患病率患病率10%/10岁岁；男性患病率男性患病率女性，尤其在女性，尤其在35岁以前岁以前35岁：女性患病率及血压升高幅度岁：女性患病率及血压升高幅度男性男性多有家庭史多有家庭史双亲血压正常

3、，子女患高血压的概率双亲血压正常，子女患高血压的概率3%双亲血压高于正常，儿女患高血压的概率双亲血压高于正常，儿女患高血压的概率45%单卵双生兄妹高血压相关系数可达单卵双生兄妹高血压相关系数可达55%91. 超重和肥胖超重和肥胖2. 膳食高盐、低钾、低钙膳食高盐、低钾、低钙3. 长期过量饮酒长期过量饮酒4. 缺乏体力活动缺乏体力活动5. 长期精神紧张长期精神紧张患病率是非肥胖者的患病率是非肥胖者的26倍倍 体重体重10kg SBP23mmHg，DBP升高升高13mmHg生理需要：成人摄盐生理需要：成人摄盐12g/dWHO建议标准：建议标准：6g/d升高血压机制：水钠潴留升高血压机制：水钠潴留

4、血容量血容量血管平滑肌肿胀，管腔变细，血管阻力血管平滑肌肿胀，管腔变细，血管阻力 急性效应：酒后数小时，血管扩张急性效应：酒后数小时，血管扩张 血流血流精神放松精神放松 Bp，但，但HR CO，损害心脏损害心脏 慢性效应：数日后，慢性效应：数日后，Bp饮酒越多，饮酒越多，血压越高。血压越高。 与饮酒次数相比，量对血压的影想更与饮酒次数相比，量对血压的影想更大大正常血压人群中，久坐和体力活动不足者与活跃的同龄正常血压人群中，久坐和体力活动不足者与活跃的同龄对照者相比，发生高血压的危险增加对照者相比，发生高血压的危险增加20%50%10发病机制发病机制11高血压不是一种均匀同质性疾病高血压不是一种

5、均匀同质性疾病不同个体病因和发病机制不尽相同不同个体病因和发病机制不尽相同 高血压病程长高血压病程长 进展缓慢进展缓慢 不同阶段有始动不同阶段有始动 维持维持 加速等不同机制加速等不同机制参与血压正常生理调节的机制参与血压正常生理调节的机制高血压发病机制高血压发病机制血压的波动性血压的波动性 高血压定义的人为性高血压定义的人为性 发病时间的模糊性发病时间的模糊性 使始动机制很难确定使始动机制很难确定12高血压血流动力特征：总外周血管阻力相对或绝对增高高血压血流动力特征：总外周血管阻力相对或绝对增高交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进RAAS激活激活细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常胰岛素

6、抵抗胰岛素抵抗肾性水钠潴留肾性水钠潴留内皮细胞功能受损内皮细胞功能受损 交感神经（交感神经（+）肾素释放肾素释放 小动脉收缩小动脉收缩遗传遗传/ /获得性获得性细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常钠泵钠泵 钠钠- -钾转运钾转运 血管收缩血管收缩平滑肌增生平滑肌增生Na Cai 13病 理14心排血量和全身小动脉的张力增加心排血量和全身小动脉的张力增加持续进展持续进展 15高血压高血压中大动脉粥样硬化中大动脉粥样硬化全身小动脉病变全身小动脉病变靶器官损害靶器官损害出血性脑卒中出血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中高血压性心脏病高血压性心脏病冠心病心肌梗死冠心病心肌梗死肾损害肾损害肾功能衰竭肾功能

7、衰竭161718临床表现临床表现19临 床 表 现症状l起病缓慢起病缓慢 隐袭，症状缺如或不明显，仅在体隐袭，症状缺如或不明显，仅在体检或其他疾病就诊时发现检或其他疾病就诊时发现l常见症状：头痛常见症状：头痛 头晕头晕 l病程后期心脑肾等靶器官受损时，可出现相应病程后期心脑肾等靶器官受损时，可出现相应的症状的症状20临 床 表 现体征l血压高血压高l主动脉瓣区第二心音亢进主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音收缩期杂音/收缩早收缩早期喀喇音期喀喇音l初期初期：波动l迁延迁延：稳定和持久性l合并靶器官损害合并靶器官损害：非杓型l高龄高龄 大动脉功能受损大动脉功能受损：脉压增大 单纯收缩期高血压21并

8、并 发发 症症222324高血压与肾脏高血压与肾脏l高血压肾脏损害发生率很高，西方国家在终末高血压肾脏损害发生率很高，西方国家在终末肾衰竭患者中占第二位；我国肾衰竭患者中占第二位；我国19991999年统计，高年统计，高血压引起的肾脏损害在透析患者中占第三位，血压引起的肾脏损害在透析患者中占第三位，其中第一位为肾炎，第二位为糖尿病肾病。其中第一位为肾炎，第二位为糖尿病肾病。l肾性高血压，是继发性高血压中发病率最高的肾性高血压，是继发性高血压中发病率最高的高血压高血压互为因果互为因果 关系密切关系密切25原发性高血压原发性高血压510年年肾损害肾损害良性小动脉性肾硬化良性小动脉性肾硬化恶性小动脉

9、性肾硬化恶性小动脉性肾硬化病理改变病理改变主要侵犯肾小球前的小动脉主要侵犯肾小球前的小动脉“三高三高”小球小球内压内压灌注灌注滤过滤过入球入球小小A玻璃玻璃样变样变继发继发缺血缺血性肾性肾实质实质损害损害健存健存肾单位肾单位代偿性代偿性肥大肥大肾小球肾小球硬化硬化肾小管肾小管萎缩萎缩小叶小叶间间A弓状弓状A肌肌内膜内膜增厚增厚26高血压肾脏损害的临床表现后期：肾小球功能损伤后期：肾小球功能损伤 血清肌酐增高血清肌酐增高 晚期可有肾性贫血。晚期可有肾性贫血。 早期：无临床表现早期：无临床表现而后：肾小管浓缩功能障碍表现而后：肾小管浓缩功能障碍表现 夜尿增多，尿比重及渗透压下降夜尿增多，尿比重及渗

10、透压下降 轻度蛋白尿轻度蛋白尿 （常在（常在1g/d左右，不会出现大量蛋白尿）左右，不会出现大量蛋白尿）27实验室检查和特殊检查实验室检查和特殊检查28动态血压：客观动态血压：客观 敏感地反映实际血压水平敏感地反映实际血压水平 血压的变异性和昼夜变化节律性血压的变异性和昼夜变化节律性 估计靶器官损害与预后估计靶器官损害与预后血压测量血压测量-诊断诊断 评估严重程度的主要依据评估严重程度的主要依据诊所偶测血压：标准方法诊所偶测血压：标准方法自测血压：电子血压计自测血压：电子血压计 重要补充重要补充29美国心脏病学会更新血压测量的建议美国心脏病学会更新血压测量的建议 诊所以外测量的血压比在诊所内测

11、量的更可靠-最重要的变化 选择大小合适的袖带对于准确测量血压十分关键。袖带气囊的长度和宽度应该分别为手臂臂围的80%和40%，袖带过小比过大产生的误差更大。 白大衣高血压在老年男性和女性中较常见 高龄和/或 糖尿病史较长者，常产生假性高血压Hypertension 2005,45：230 血压测量前，病人舒服坐在椅子上，后背靠着椅背，一只手放在扶手上，下肢不交叉测量血压的手臂和右心房处于同一水平 坐位或卧位测量血压都是可接受的，坐位时舒张压可能高出大约5mmHg 大约20%病人双上肢血压存在差异，应根据较高数值进行治疗 测血压时，袖带气囊内压力应达桡动脉搏动消失并再升高30mmHg,以恒速（2

12、-3mm/秒）缓慢放气，两次测量至少间隔1分钟。31实验室检查实验室检查2424小时动态血压监测小时动态血压监测 踝踝/ /臂血压比值臂血压比值 心率变异心率变异 颈动脉内膜中层厚度颈动脉内膜中层厚度 血浆肾素活性血浆肾素活性 常规项目常规项目进一步检查进一步检查特殊检查特殊检查血常规血常规 尿常规尿常规 血糖血糖 血胆固醇血胆固醇血甘油三酯血甘油三酯 LDL-C HDL-C LDL-C HDL-C 肾功能肾功能 尿酸和心电图尿酸和心电图发现相关发现相关的危险因的危险因素和靶器素和靶器官损害官损害眼底眼底 超声心动图超声心动图 电解质电解质32诊诊 断断331. 1. 证实血压增高，并了解血压

13、水平证实血压增高，并了解血压水平2.鉴别原发抑或继发性高血压鉴别原发抑或继发性高血压3.3.明确靶器官损害及其损害程度明确靶器官损害及其损害程度5.了解有无会影响治疗的其他特殊情况了解有无会影响治疗的其他特殊情况4.明确影响预后的心血管危险因素明确影响预后的心血管危险因素34类别类别 收缩压收缩压mmHg 舒张压舒张压mmHg正常血压正常血压 120 80正常高值正常高值 120-139 80-891级高血压（轻度）级高血压（轻度） 140-159 90-992级高血压（中度）级高血压（中度） 160-179 100-1093级高血压（重度）级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压单纯

14、收缩期高血压 140 177 mmol/L 血管：主动脉夹层血管：主动脉夹层 外周血管病外周血管病 重度高血压性视网膜病变：出血渗出重度高血压性视网膜病变：出血渗出 视乳头水肿视乳头水肿 38其他危险因素和病史其他危险因素和病史 1级高血压级高血压 2级高血压级高血压 3级高血压级高血压 140-159或或 160-179或或 180或或 90-99 100-109 110无其他危险因素无其他危险因素 低危低危 中危中危 高危高危1-2个危险因素个危险因素 中危中危 高危高危 极高危极高危3个以上危险因素个以上危险因素或糖尿病或糖尿病或靶器官损害或靶器官损害 高危高危 高危高危 极高危极高危有

15、并发症有并发症 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 高血压心血管危险分层标准高血压心血管危险分层标准 39心血管危险分层心血管危险分层低危低危中危中危高危高危极高危极高危 30%分别表示分别表示1010年内将发生心脑血管病事件的概率年内将发生心脑血管病事件的概率 40继发性高血压继发性高血压411 1 中重度高血压的年轻患者中重度高血压的年轻患者2 2 急进或恶性高血压患者急进或恶性高血压患者3 3 症状、体征或实验室检查有怀疑线症状、体征或实验室检查有怀疑线索：肢体脉搏不对称减弱或消失，索：肢体脉搏不对称减弱或消失，腹部血管杂音，血尿或蛋白尿等腹部血管杂音，血尿或蛋白尿等临床上遇到以下

16、情况临床上遇到以下情况进行筛选检查进行筛选检查421 1肾脏疾病肾脏疾病 肾实质性高血压肾实质性高血压 肾血管性高血压肾血管性高血压2 2内分泌高血压内分泌高血压 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 CushingCushing综合症综合症 甲亢甲亢 垂体前叶功能亢进垂体前叶功能亢进 绝经期综合征绝经期综合征 3 3心血管病变心血管病变 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 3 3度房室传导阻滞度房室传导阻滞 主动脉缩窄主动脉缩窄 多发性大动脉炎多发性大动脉炎4 4颅脑病变颅脑病变 脑肿瘤脑肿瘤5 5其他其他妊娠高血压妊娠高血压红细胞增多症红细胞增多症药物（糖皮质激素药物（

17、糖皮质激素 甘草）甘草）43治 疗44治疗目标治疗目标主要目的主要目的：最大限度地降低心血管病的死亡和病：最大限度地降低心血管病的死亡和病 残的总危险残的总危险 要求医生要求医生: :* * 在治疗高血压的同时，在治疗高血压的同时， * * 干预所有可逆性危险因素，干预所有可逆性危险因素， * * 处理同时存在的各种临床情况处理同时存在的各种临床情况目标目标：Bp140/90mmHgBp140/90mmHg 老年人老年人150150mmHgmmHg 合并糖尿病或肾病合并糖尿病或肾病130/80130/80mmHgmmHg45治疗策略治疗策略判定危险分层判定危险分层极高危与高危极高危与高危立即开

18、始药物治疗立即开始药物治疗低危低危中危中危病情允许：观察血压和危险因素病情允许：观察血压和危险因素数周数周进一步了解病情进一步了解病情决定是否开始或何时开始药物治疗决定是否开始或何时开始药物治疗观察数月观察数月在决定是否开始开始药物治疗在决定是否开始开始药物治疗46非药物治疗非药物治疗-改善生活方改善生活方式式47限酒戒烟限酒戒烟增加运动增加运动合理膳食合理膳食减轻体重减轻体重改善胰岛素抵抗性改善胰岛素抵抗性3-5次次/周周20-30min 脂肪脂肪 钠盐钠盐6g/6g/日日 钙钙 钾盐钾盐（牛奶蔬菜水果）（牛奶蔬菜水果）烟烟 降压药效降压药效 血压血压酒酒 降压药效降压药效50g/50g/日

19、日48减轻精神压力减轻精神压力保持平衡心理保持平衡心理控制体重控制体重改善胰岛素抵抗性改善胰岛素抵抗性糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 左室肥厚左室肥厚有益有益49药 物 治 疗50较小的有效剂量较小的有效剂量 逐步增加剂量逐步增加剂量日一次给药且能持续日一次给药且能持续24h24h作用的药物作用的药物可以采用两种或多种降压药联合治疗可以采用两种或多种降压药联合治疗对降压药物的基本要求为能有效降压对降压药物的基本要求为能有效降压治疗原则治疗原则51降压药的种类降压药的种类利尿剂利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）血管紧张素血管

20、紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂12345652利尿剂排钠排钠减少血容量减少血容量降低外周血管阻力降低外周血管阻力机制机制53利尿剂利尿剂 心力衰竭心力衰竭 盐敏感型高血压盐敏感型高血压 肥胖性高血压肥胖性高血压 老年人高血压老年人高血压 收缩期高血压收缩期高血压 能增强其他降压药物疗效能增强其他降压药物疗效适应证适应证轻中度高血压轻中度高血压54利尿剂利尿剂 电解质紊乱：低钾电解质紊乱：低钾 低钠低钠 影响血脂影响血脂 血糖代谢血糖代谢 氢氯噻嗪：氢氯噻嗪： 尿酸代谢异常尿酸代谢异常痛风禁忌痛风禁忌 氮质血症氮质血症肾功能不全禁忌肾功能不

21、全禁忌不良反应不良反应55利尿剂利尿剂噻嗪类：氢氯噻嗪噻嗪类：氢氯噻嗪 最常用最常用袢类：袢类： 呋噻咪呋噻咪 肾功能不全肾功能不全保钾类：螺内酯保钾类：螺内酯 醛固酮增多症醛固酮增多症- -高血压高血压 种种 类类561. 大多数已结束的高血压治疗试验大多数已结束的高血压治疗试验 包括最大规模包括最大规模ALLHAT证实证实ACEI、CCB在预防主要心血管终点事件方面均未超过噻嗪在预防主要心血管终点事件方面均未超过噻嗪类利尿剂，说明降压治疗的益处主要来自于血压降低本身类利尿剂，说明降压治疗的益处主要来自于血压降低本身2. JNC-7特别强调噻嗪类利尿剂治疗地位：应作为多数患者特别强调噻嗪类利

22、尿剂治疗地位：应作为多数患者的初始用药；当血压超过的初始用药；当血压超过20/10mmHg时，初始治疗应联时，初始治疗应联合用药，通常包括噻嗪类利尿剂；噻嗪类利尿剂是高血压合用药，通常包括噻嗪类利尿剂；噻嗪类利尿剂是高血压合并心力衰竭、冠心病高危因素和糖尿病的强适应证合并心力衰竭、冠心病高危因素和糖尿病的强适应证3. 价格低廉、联合用药的基本药物，故小剂量利尿剂应作为无价格低廉、联合用药的基本药物，故小剂量利尿剂应作为无并发症高血压患者的首选治疗和某些高危人群的一线用药并发症高血压患者的首选治疗和某些高危人群的一线用药4. 但对心脏的保护作用仍逊色于但对心脏的保护作用仍逊色于ACEI、受体阻断

23、剂等，其对受体阻断剂等，其对代谢和肾脏的不利影响仍值得重视代谢和肾脏的不利影响仍值得重视地位57HR 心缩力心缩力 CO 肾素肾素- -AngAng 心脏心脏肾小球旁细胞肾小球旁细胞5859 抑制房室传导和窦性心律抑制房室传导和窦性心律 S.S.SS.S.S 度房室传导阻滞禁用度房室传导阻滞禁用 抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力 急性心力衰竭禁用急性心力衰竭禁用 增加支气管阻力增加支气管阻力 哮喘哮喘 慢性阻塞性肺病禁用慢性阻塞性肺病禁用 周围小动脉收缩周围小动脉收缩 周围血管病禁用周围血管病禁用 增加胰岛素抵抗性增加胰岛素抵抗性 掩盖降糖过程中的低血糖症掩盖降糖过程中的低血糖症 糖尿病时应以注意

24、糖尿病时应以注意 运动员或经常运动者相对禁忌运动员或经常运动者相对禁忌 长期使用突然停药可导致撤药长期使用突然停药可导致撤药综合症综合症不良反应不良反应60美托洛尔：选择性美托洛尔：选择性常用制剂常用制剂61地位 降压治疗的一线药物，以交感兴奋为主的患者更为适宜降压治疗的一线药物，以交感兴奋为主的患者更为适宜 荟萃分析表明，与利尿剂比较，荟萃分析表明，与利尿剂比较，受体阻断剂对老年高血压受体阻断剂对老年高血压患者的冠心病、心血管死亡及总死亡率无明显益处，提示患者的冠心病、心血管死亡及总死亡率无明显益处，提示60岁以上用利尿剂较优。但岁以上用利尿剂较优。但受体阻断剂与利尿剂合用于老受体阻断剂与利

25、尿剂合用于老年人，降低死亡率至少与其他抗高血压药物一样好年人，降低死亡率至少与其他抗高血压药物一样好 受体阻断剂在降低收缩压和预防脑卒中方面，分别不如受体阻断剂在降低收缩压和预防脑卒中方面，分别不如CCB、ARB、ACEI 受体阻断剂对高血压合并冠心病，特别是急性冠脉综合征受体阻断剂对高血压合并冠心病，特别是急性冠脉综合征和心肌梗死后的患者十分有效，被认为是冠心病二级预防和心肌梗死后的患者十分有效，被认为是冠心病二级预防的的“最佳药物最佳药物”；是高血压合并心力衰竭、糖尿病的强适；是高血压合并心力衰竭、糖尿病的强适应证应证 62血管平滑肌钙内流血管平滑肌钙内流 血管舒张血管舒张心肌细胞钙内流心

26、肌细胞钙内流 心肌收缩力心肌收缩力 Ang 1受体受体缩血管效应缩血管效应机制机制63 老年人收缩期高血压老年人收缩期高血压 有抗动脉粥样硬化作用有抗动脉粥样硬化作用 合并冠心病心绞痛合并冠心病心绞痛 合并外周血管病合并外周血管病 妊娠妊娠 高钠摄入不影响降压疗效高钠摄入不影响降压疗效 对嗜酒的患者有显著降压作用对嗜酒的患者有显著降压作用适应症适应症64 降压疗效和幅度相对较强，剂量与疗效呈正相关，疗效的个体差异小 长期血压控制能力（达标率高）服药顺应性较好 预期大降压药能联合应用，明显增强降压作用 治疗禁忌症少，只有相对禁忌症，没有绝对禁忌证 不影响血脂、血糖等代谢特点特点65不良反应不良反

27、应二氢吡啶类二氢吡啶类反射性交感活性增加，尤其是用短效制剂反射性交感活性增加，尤其是用短效制剂引起：心率增快面部潮红引起：心率增快面部潮红 头痛头痛 下肢浮肿等下肢浮肿等非二氢吡啶类非二氢吡啶类 抑制心肌收缩性及自律性和传导性抑制心肌收缩性及自律性和传导性不宜在：心力衰竭不宜在：心力衰竭 病窦病窦 房室传导阻滞者应用房室传导阻滞者应用66 CCB CCB类型类型二氢吡啶类二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平非二氢吡啶类非二氢吡啶类维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓适应症适应症同前同前心绞痛心绞痛动脉粥样硬化动脉粥样硬化室上性室上性 心动过速心动过速禁忌症禁忌症 度度AVBAVB心力衰竭心力衰竭 相对禁忌症

28、相对禁忌症快速心律失常快速心律失常心力衰竭心力衰竭硝苯吡啶硝苯吡啶维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓 冠脉血流冠脉血流 收缩收缩 心率心率 传导传导 血管舒张血管舒张 + - 0 + + - - + + + - - + + CCB CCB类型类型67 抑制周围和组织抑制周围和组织ACEAng生成生成 缓激肽降解缓激肽降解 血压降低血压降低68 合并心力衰竭合并心力衰竭 左心室肥大左心室肥大 心肌梗死后心肌梗死后 肥胖肥胖 糖耐量下降和糖尿病肾病糖耐量下降和糖尿病肾病（改善胰岛素抵抗（改善胰岛素抵抗 ，减少蛋白尿），减少蛋白尿） 非糖尿病非糖尿病肾病肾病 69 代表药：卡托普利代表药：卡托普利 降

29、压作用起效缓慢，逐渐增强降压作用起效缓慢，逐渐增强3-43-4周达周达 最大作用最大作用 联合使用利尿剂，限制钠盐摄入可使联合使用利尿剂，限制钠盐摄入可使 降压作用起效迅速降压作用起效迅速 作用增强作用增强 701.由于由于ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大，因此能延缓心室重塑，防止心室扩大，因此JNC- 7明确指出，明确指出，ACEI 对心肌梗死后的高血压患者益处最大对心肌梗死后的高血压患者益处最大2.近几年来近几年来ACEI临床研究继续取得显著进展。最重要的是临床研究继续取得显著进展。最重要的是HOPE (2000)和和EUROPA（2003）两个试验，分别证实）两个试验，分别证实ACE

30、I对无左室功能障碍的对无左室功能障碍的冠心病高危人群和相对低危的稳定冠心病人群，具有降低心血管事冠心病高危人群和相对低危的稳定冠心病人群，具有降低心血管事件预防作用。因此，件预防作用。因此，ACEI的应用从传统的降压和治疗心衰扩展到了的应用从传统的降压和治疗心衰扩展到了抗动脉粥样硬化领域抗动脉粥样硬化领域3.PROGRESS(2001)则证实脑卒中后无论患者血压是否升高，则证实脑卒中后无论患者血压是否升高，ACEI与与吲哒帕胺合用均有益于预防脑卒中复发吲哒帕胺合用均有益于预防脑卒中复发 ACEI拥有包括治疗心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿拥有包括治疗心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因

31、素、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中复发的循证医学证据，因此是目前惟一病、慢性肾病和预防脑卒中复发的循证医学证据，因此是目前惟一拥有全部拥有全部6个强适应证的一线抗高血压药物个强适应证的一线抗高血压药物4.然而然而ACEI在我国人群中咳嗽的发生率高，使其应用受到一定限制在我国人群中咳嗽的发生率高，使其应用受到一定限制 地位地位71 主要通过阻滞组织主要通过阻滞组织AngAng受体亚型受体亚型AT1AT1，更充分，更充分有效阻断有效阻断AngAng的钠水潴留、血管收缩与组织的钠水潴留、血管收缩与组织重构作用重构作用 适应症和禁忌症：与适应症和禁忌症：与ACEIACEI相同。但不引起干咳相同。但不引起

32、干咳721.中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2004版）和版）和JNC-7，均确认，均确认ARB为一线抗高血压药物为一线抗高血压药物2.突出特点是不良反应发生率低，并且不因剂量的增加而增多突出特点是不良反应发生率低，并且不因剂量的增加而增多3.ARB预防脑卒中优于阿替洛尔和延缓肾病进程优于预防脑卒中优于阿替洛尔和延缓肾病进程优于CCB，分别经，分别经LIFE 试验和试验和IDNT所证实。但所证实。但2004年发表的年发表的VALUE研究表明，氨氯地平与缬沙坦比较，未研究表明，氨氯地平与缬沙坦比较，未能证实能证实“ARB比其他类降压药物有更好的心血管保护作用比其他类降压药物有更好的心血管

33、保护作用”的原试验假设；的原试验假设；反而再次证明降压药的心血管保护作用主要源于降压及其降压幅度反而再次证明降压药的心血管保护作用主要源于降压及其降压幅度4.ACEI一样，一样，ARB也是治疗高血压合并心力衰竭、糖尿病以及慢性肾病的强适也是治疗高血压合并心力衰竭、糖尿病以及慢性肾病的强适应证，对于后两个强适应证的证据水平甚至比应证，对于后两个强适应证的证据水平甚至比ACEI更高。但是已发表的几个更高。但是已发表的几个临床试验结果表明，临床试验结果表明，ARB在心脏保护方面要逊于在心脏保护方面要逊于ACEI（OPTIMA）和）和-阻断阻断剂（剂（LIFE）因此尚不具备）因此尚不具备ACEI的另外

34、的另外3个强适应证个强适应证5.迄今为止，支持迄今为止，支持“药物作用论药物作用论” 的大规模临床试验为数不多，且多集中在阻的大规模临床试验为数不多，且多集中在阻断断RAS的药物。在近几年来先后发表的的药物。在近几年来先后发表的CAPPP、ALLHAT、LIFE以及以及VALUE等试验中，等试验中，ACEI和和ARB这两类药物均可使高血压患者新发生的糖尿这两类药物均可使高血压患者新发生的糖尿病减少。这一发现具有非常重要的临床意义，因为大约病减少。这一发现具有非常重要的临床意义，因为大约45%的高血压患者存的高血压患者存在胰岛素抵抗，而糖尿病是冠心病的等危症在胰岛素抵抗，而糖尿病是冠心病的等危症

35、地位地位73抗抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用抗抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用 血管扩张血管扩张 降压降压优点优点: :降压明确，对血糖、血脂代谢无副作用。降压明确，对血糖、血脂代谢无副作用。缺点缺点: :出现体位性低血压和耐药性。出现体位性低血压和耐药性。74 类别类别 适应症适应症 禁禁 忌忌 症症 强制性强制性 可能可能 利尿剂利尿剂 CHF 老年老年EH 痛风痛风 妊娠妊娠 （噻嗪类）（噻嗪类） 单纯收缩期单纯收缩期EH（襻类）（襻类） CHF 肾功能不全肾功能不全 （螺内酯）（螺内酯） CHF MI后后 肾衰肾衰 高血钾高血钾 受体阻滞剂受体阻滞剂 心绞痛心绞痛 MI后后 CHF 2-

36、3度度AVB 周围血管病周围血管病 快速心律失常快速心律失常 妊娠妊娠 哮喘哮喘 慢阻肺慢阻肺 糖耐量糖耐量 运动员运动员CCB 老年老年EH 周围血管病周围血管病 心绞痛心绞痛 快速心律失常快速心律失常(二氢吡啶类二氢吡啶类) 单纯收缩期单纯收缩期EH 妊娠妊娠 颈颈AS CHF (维拉帕米维拉帕米 心绞痛心绞痛 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 2-3度度AVB 地尔硫卓地尔硫卓) 室上速室上速 CHF ACEI CHF MI后后 左室功能不全左室功能不全 妊娠妊娠 高血钾高血钾 非糖尿病肾病非糖尿病肾病 蛋白尿蛋白尿 双肾动脉狭窄双肾动脉狭窄 1型型DM肾病肾病 ARB 2型型DM肾病肾病

37、蛋白尿蛋白尿 妊娠妊娠 高血钾高血钾 左室肥厚左室肥厚 ACEI所致咳嗽所致咳嗽 双肾动脉狭窄双肾动脉狭窄 受体阻滞剂受体阻滞剂 前列腺增生前列腺增生 高血脂高血脂 体位性低血压体位性低血压 CHF75降降 压压治治 疗疗 方方 案案7677降压药的联合应用降压药的联合应用利尿剂利尿剂+ +受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂+ACEI or ARB+ACEI or ARBCCB(CCB(二氢吡啶类二氢吡啶类)+ )+ 受体阻滞剂受体阻滞剂CCB(CCB(二氢吡啶类二氢吡啶类)+ ACEI or ARB)+ ACEI or ARBCCB + CCB + 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 + +

38、受体阻滞剂受体阻滞剂78有并发症和合并症的 降压治疗79冠心病冠心病 合并稳定型心绞痛合并稳定型心绞痛 （JNC-7JNC-7建议）建议） 选择：选择：受体阻滞剂受体阻滞剂 长效长效CCBCCB 合并急性冠脉综合征患者合并急性冠脉综合征患者 首选：首选：-阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI 合并心肌梗死合并心肌梗死 选择选择 ：ACEI ACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 是预防急性心肌梗死后心血管事件发生的疗效确是预防急性心肌梗死后心血管事件发生的疗效确定的药物定的药物80脑血管病脑血管病 目的：目的：预防再发预防再发 高血压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过高血

39、压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过快或过大，因压力感受器敏感性减退，容易发快或过大，因压力感受器敏感性减退，容易发生体位性低血压生体位性低血压-降压过程应该：平稳降压过程应该：平稳 缓慢缓慢 最好不减少脑血流量最好不减少脑血流量 选择：选择：长效长效CCB ACEICCB ACEI或利尿剂或利尿剂 ARBARB81心力衰竭心力衰竭 心功能级心功能级 ACEIACEI 心功能心功能IIII级级 ACEI ACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂 ARBARB 心功能心功能IIIIII级级 ACEI ACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂 ARBARB 心功能心功能级级 ACEI ARB ACEI ARB 醛固酮

40、拮抗剂醛固酮拮抗剂82糖尿病糖尿病目标水平：血压控制在目标水平：血压控制在130/803mg/dl3mg/dl）时，用）时，用ACEIACEI或或ARBARB阻断醛固酮会引起高血钾。阻断醛固酮会引起高血钾。常需多种药物联合应用：加用小剂量利尿剂、常需多种药物联合应用：加用小剂量利尿剂、CCBCCB等等均具有扩张出球小均具有扩张出球小A强于扩张入球小强于扩张入球小A的特殊的特殊药理作用，能最有效降低肾小球内药理作用，能最有效降低肾小球内“三高三高”因为：出球因为：出球A张力还受缓激肽的控制张力还受缓激肽的控制 而而ARB一般不涉及到缓激肽一般不涉及到缓激肽84肾性高血压肾性高血压 相对于相对于A

41、CEIACEI及及ARBARB而言，双氢吡啶而言，双氢吡啶CCBCCB有如有如下优点：下优点： 降血压作用强，疗效不受食盐降血压作用强，疗效不受食盐影响。在应用影响。在应用ACEIACEI或或ARBARB治疗肾实质性高血压治疗肾实质性高血压降压不能达标时，常需配伍应用；降压不能达标时，常需配伍应用； 不受肾功能影响、不受肾动脉不受肾功能影响、不受肾动脉狭窄影响；没有高血钾、咳嗽等不良反应狭窄影响；没有高血钾、咳嗽等不良反应 因此不宜应用因此不宜应用ACEI及及ARB治疗的肾实质性高血压仍治疗的肾实质性高血压仍能应用双氢吡啶能应用双氢吡啶CCB，故虽不是治疗肾实质性高血压的首，故虽不是治疗肾实质

42、性高血压的首选药，但却是应用得最多的药物选药，但却是应用得最多的药物 85肾性高血压肾性高血压恶性高血压：先静点强效降压药，争取恶性高血压：先静点强效降压药，争取2 23h3h内舒张压降至内舒张压降至100100110mmHg110mmHg，后再口服降，后再口服降压药。压药。单侧肾血管性高血压：单侧肾血管性高血压：受体阻断剂、受体阻断剂、ACEIACEI、ARBARB双侧肾血管性高血压：一般禁用上述药物。双侧肾血管性高血压：一般禁用上述药物。根本治疗手段是血管重建，如经皮经腔血管根本治疗手段是血管重建，如经皮经腔血管成形术或外科手术成形术或外科手术静点降压药：强扩张血管药物（硝普钠、硝酸甘油）

43、静点降压药：强扩张血管药物（硝普钠、硝酸甘油） 抗肾素药物（抗肾素药物（受体阻断剂）；受体阻断剂）； 阻断阻断Ang药物（药物（ACEI类药依纳普利）类药依纳普利）肾血管性高血压，由于肾素、肾血管性高血压，由于肾素、Ang及醛固酮分泌增加及醛固酮分泌增加血压常很高，对一般降压药不敏感，而需用拮抗肾素的血压常很高，对一般降压药不敏感，而需用拮抗肾素的-受体阻断剂、或受体阻断剂、或/和拮抗和拮抗Ang的的ACEI、ARB才能有才能有效降压；若双侧肾动脉狭窄，用上述药可造成血压过度效降压；若双侧肾动脉狭窄，用上述药可造成血压过度下降和低血钾下降和低血钾86非药物治疗非药物治疗 限制钠盐的摄入：最重要

44、的非药物治疗。肾衰竭患者细胞限制钠盐的摄入：最重要的非药物治疗。肾衰竭患者细胞内内Ca2+Ca2+和和Na+Na+增加，钠泵活性下降而增加，钠泵活性下降而CaATPCaATP酶活性增加，当盐酶活性增加，当盐摄入增加时，上述异常更明显；对肾衰竭患者限盐后，降压摄入增加时，上述异常更明显；对肾衰竭患者限盐后，降压幅度明显大于肾功能正常的高血压患者。高钠摄入可降低幅度明显大于肾功能正常的高血压患者。高钠摄入可降低ACEIACEI和非双氢吡啶类和非双氢吡啶类CCBCCB药物的降低蛋白作用。药物的降低蛋白作用。 钠的摄入量钠的摄入量1.51.52.0g/d2.0g/d 但也不要过度限盐，不提倡无盐饮食但

45、也不要过度限盐，不提倡无盐饮食 限制蛋白摄入：限制蛋白摄入，可使入球小动脉收缩从而降限制蛋白摄入：限制蛋白摄入，可使入球小动脉收缩从而降低肾小球内压力，对患者肾脏功能有保护作用。低肾小球内压力，对患者肾脏功能有保护作用。 建议摄入量：肾小球滤过率（建议摄入量：肾小球滤过率（GFRGFR）25ml/25ml/（minmin1.73m21.73m2）限）限0.8g/(kg0.8g/(kgd) d) 即体重为即体重为50kg50kg的患者，每天的患者，每天摄入摄入40g40g左右的蛋白质，并且尽量补充优质蛋白如鱼、鸡蛋左右的蛋白质，并且尽量补充优质蛋白如鱼、鸡蛋等。但也不能过度限制蛋白摄入，否则会引

46、起低蛋白血症，等。但也不能过度限制蛋白摄入，否则会引起低蛋白血症，从而导致肾小球滤过率下降，损害肾脏功能从而导致肾小球滤过率下降，损害肾脏功能。87非药物治疗非药物治疗 补充钙质：慢性肾功能衰竭时，低蛋白血症会影响钙吸收慢性肾功能衰竭时易合并继发性甲状旁腺亢进，影响血钙吸收，造成低钙血症。 建议：需要补充钙质、补充维生素D，或者适当加入小剂量噻嗪类利尿剂。JNC-7指出，噻嗪类利尿剂可以增加和改善骨密度。 适当运动：动物试验证实，运动+降压可以保护肾功能 88慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 终末期肾病常伴有高血压，两者呈恶性循环终末期肾病常伴有高血压，两者呈恶性循环 目的：延缓肾功能恶化，预防心

47、脑血管病发生目的：延缓肾功能恶化，预防心脑血管病发生 常需常需3 3种或种或3 3种以上降压药方能达到目标水平种以上降压药方能达到目标水平 ACEI ARBACEI ARB在早、中期能延缓肾功能恶化在早、中期能延缓肾功能恶化 除了醛固酮受体拮抗剂类（安体舒通）外，几除了醛固酮受体拮抗剂类（安体舒通）外，几乎所有利尿剂均作用于肾小管腔侧，如襻利尿乎所有利尿剂均作用于肾小管腔侧，如襻利尿剂，若肾小管内蛋白增多时难以与受体结合，剂，若肾小管内蛋白增多时难以与受体结合，加之肾功能减退时，有机酸在管腔内积蓄增多，加之肾功能减退时，有机酸在管腔内积蓄增多，使利尿剂不易转运到肾小管，而影响利尿剂的使利尿剂不

48、易转运到肾小管，而影响利尿剂的疗效疗效89妊娠高血压妊娠高血压 定义定义：尚有分歧，目前欧洲高血压治疗指南定义：尚有分歧，目前欧洲高血压治疗指南定义SBP140mmHgSBP140mmHg或或DBP90mmHgDBP90mmHg 危害危害：可增加母亲与胎儿的危险：可增加母亲与胎儿的危险 治疗治疗：慢性高血压妊娠妇女持续应用降压药的价值仍：慢性高血压妊娠妇女持续应用降压药的价值仍存在争议，目前认为严重妊娠高血压药物治疗可以获存在争议，目前认为严重妊娠高血压药物治疗可以获益。益。SBP170mmHgSBP170mmHg或或DBP110mmHgDBP110mmHg应视为急症，需住应视为急症，需住院治

49、疗院治疗 对胎儿安全的有效药物：甲基多巴，拉贝洛尔，对胎儿安全的有效药物：甲基多巴，拉贝洛尔，CCBCCB，受体阻滞剂。受体阻滞剂。 不推荐静注肼苯哒嗪，对围产期不良反应多于其他不推荐静注肼苯哒嗪，对围产期不良反应多于其他药物药物 动物实验证明动物实验证明ACEIACEI和和ARBARB有潜在胎儿致畸作用，禁用有潜在胎儿致畸作用，禁用90单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 ISHISH是老年高血压中的一种常见类型是老年高血压中的一种常见类型 机制：机制：主动脉结构改变，导致主动脉僵硬度增加。主动脉结构改变，导致主动脉僵硬度增加。 临床意义：临床意义：许多大规模临床试验和流行病学研究许多大规模临床

50、试验和流行病学研究证实，收缩期高血压比舒张期高血压更能预测心证实，收缩期高血压比舒张期高血压更能预测心脑血管事件的发生率和病死率。脑血管事件的发生率和病死率。 选择：选择：噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCBCCB为主的降压为主的降压治疗，与安慰剂组比较，可减少患者心、脑血管治疗，与安慰剂组比较，可减少患者心、脑血管病复合终点，尤其是显著减少脑卒中发生率，绝病复合终点，尤其是显著减少脑卒中发生率，绝对益处甚至超过非对益处甚至超过非ISHISH患者。患者。 ARBARB、ACEIACEI、CCBCCB不仅能很好地降低血压，还能不仅能很好地降低血压，还能改善内皮功能，纠正血管的结