食管癌患者护理查房课件.ppt

1、食管癌护理查房患者基本情况姓名：XXX婚姻状况: 已婚床号： 58床地址：XXXX性别：女报账方式：自费年龄： 51岁主 诉：进行性吞咽困难2月职业： 农民入院时间：2013.09.12文化程度：小学入院诊断：食管下段低分化癌民族： 汉族手术时间：2013.09.16入院护理评估入院方式：步行生命体征：T37 P81次/分 R20次/分 BP134/89mmHg 意识状况：清醒体位：主动体位皮肤粘膜：正常饮食：稀饭、面条等饮食，无喜食腌菜、过烫过辣食物习惯体重：50kg排便、尿：正常过敏史：无药物及食物过敏生活自理能力：完全自理跌倒风险评估：25分压疮风险评估：21分 疼痛风险评估：无疼痛，进

2、食粗硬食物时偶见疼痛病史回顾现病史：2月前，患者无明显诱因出现进食第一口大米饭时有轻微梗阻感，伴疼痛，无呃逆、返酸、呕吐、胸背疼痛、刺激性咳嗽等不适，进食软食流质食物无异常。2013.9.8到我院门诊就诊，行胃镜及病理活检检查结果提示：食管距门齿约34cm的贲门处4点钟方向可见粘膜隆起，表面糜烂。活检结果提示：食管低分化癌。9月12日患者为进一步诊治，来到我科以“食管下段低分化癌”收住入院。病史回顾既往史：既往体健。否认高血压糖尿病等病史。否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物、药物过敏史。各系统回顾均无特殊重大病史。个人史：出生于当地，务农，否认长

3、期外地居住史，否认疫区接触史，无冶游史。否认精神创伤史。病史回顾婚育史：18岁结婚，育有2儿，爱人及子女身体健康，平素月经色量正常，无痛经及白带异常，现已停经。 家族史：否认家族性遗传病及传染病史。各家庭成员均健康、无类似疾病患者。辅助检查9-8我院胃镜+活检提示：食管距门齿约34cm的贲门处4点钟方向可见粘膜隆起，表面糜烂。 9-10胃镜取活检病理报告提示：食管低分化癌。9-12CT检查提示：食道下段改变符合食道癌表现，右肺中叶外侧段钙化灶，右肺中叶内侧段少许条索影。 血气分析：钾：3.31 mmol/L；氯：108.6 mmol/L；阴离子隙：6 mmol/L。血常规、肝肾功、凝血试验、肿

4、瘤标志物、术前检查等辅检未见明显异常。辅助检查9-13上消化道吞钡造影提示：食道远端显示管壁僵硬，左侧食道壁缺损，粘膜破坏，病变食道约3.5公分左右。结论：食道下段癌。 心脏彩超示：1.心脏各腔室大小正常2.左室舒张功能减退。 腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、子宫未见明显异常。 胸片及其他检查提示无转移病灶。辅助检查肺功能测试综合报告提示： 1.通气功能障碍。 2.残气量稍增加。 3.弥散功能减退。术前准备术前准备1.1.呼吸道准备：呼吸道准备：9-129-12开始训练有效咳嗽咳痰，腹式深开始训练有效咳嗽咳痰，腹式深呼吸训练。呼吸训练。9-139-13开始练习吹气球。开始练习吹气球。2.

5、2.胃肠道准备：术前胃肠道准备：术前3 3天进少渣天进少渣流质流质饮食，饮食，术前术前1 1天禁天禁食食。保持口腔卫生，每日晨晚间刷牙。保持口腔卫生，每日晨晚间刷牙。9-15 209-15 20：0000口口服服0.9%Nacl 250ml0.9%Nacl 250ml，甲硝唑，甲硝唑0.5g0.5g，9-16 079-16 07：0000安置胃安置胃管和十二指肠营养管。管和十二指肠营养管。3.3.营养支持：营养支持：9-13给予十二指肠营养液，分六次口服加给予十二指肠营养液，分六次口服加强营养，同时鼓励患者进食鸡汤、鱼汤、芙蓉蛋等高强营养，同时鼓励患者进食鸡汤、鱼汤、芙蓉蛋等高蛋白高营养食物蛋

6、白高营养食物 。术前准备4.4.心理护理：患者身患癌症（现患者仍不知晓），但心理负担仍较重，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，术前麻醉师、巡回护士访视患者，使其乐于接受手术。5.5.术前常规合血、备皮、更衣。6.6. 手术时间超过3小时，术前行抗生素皮试。9 9月月1616日日09:3009:30患者在全麻下行左胸探查患者在全麻下行左胸探查+ +食管肿瘤切食管肿瘤切除除+ +淋巴结清扫淋巴结清扫+ +胸导管结扎胸导管结扎+ +胃食管主动脉弓后吻胃食管主

7、动脉弓后吻合术，术毕因麻醉苏醒欠佳于合术，术毕因麻醉苏醒欠佳于16:5016:50转转ICUICU治疗。治疗。9 9月月1717日日11:0011:00患者病情平稳遵医嘱转回我科治疗。神患者病情平稳遵医嘱转回我科治疗。神志清楚，呼吸道通畅，切口敷料干燥。带左侧胸腔志清楚，呼吸道通畅，切口敷料干燥。带左侧胸腔闭式引流管、胃肠减压管、闭式引流管、胃肠减压管、鼻鼻十二指肠营养管、深十二指肠营养管、深静脉置管、留置尿管入室。胸腔闭式引流管通畅，静脉置管、留置尿管入室。胸腔闭式引流管通畅，引出液呈淡红色引出液呈淡红色, ,量约量约140ml140ml，有水柱波动。胃肠减，有水柱波动。胃肠减压通畅，置入压

8、通畅，置入43cm43cm，引出液呈咖啡色，量约，引出液呈咖啡色，量约150ml150ml。鼻鼻十二指十二指肠管通畅，妥善固定。深静脉肠管通畅，妥善固定。深静脉置管置管通畅，通畅，置管处皮肤无异常。留置尿管通畅，引出液呈清亮置管处皮肤无异常。留置尿管通畅，引出液呈清亮淡黄色。淡黄色。治疗经过治疗经过治疗经过9月18日17:00遵医嘱拔出尿管。17:30已自行排尿无不适。胸腔闭式引流管引流液呈淡红色，量约100ml,胃肠减压管引流液呈咖啡色，量约100ml。9月19日肝功检查提示：白蛋白32.8g/L.总蛋白58.5g/L.继续静脉高营养治疗同时肠内营养治疗.白细胞13.710 9/L，继续予五

9、水头孢抗感染治疗，胸腔闭式引流管引流液呈淡红色，量约20ml.9月20日复查胸片提示：左上见少许气胸。CT提示：左侧液气胸并左肺压迫性实变。17:00立即在局麻下行左上胸腔闭式引流术，引出淡红色液体约100ml，有大量气体溢出水柱波动明显，未诉胸闷不适。左上胸引管引流液呈淡红色，量约200ml,左下胸引管引流液呈淡红色，量约50ml,胃肠减压管引流液呈咖啡色，量约25ml,遵医嘱继续抗感染治疗。治疗经过9月21日09:00遵医嘱拔出深静脉置管，18:55测体温38.8，遵医嘱肌内注射柴胡2ml+安痛定2ml，复测体温37.5 ,左上胸引管引流液呈淡黄色，量约40ml,左下胸引管引流液呈淡黄色，

10、量约10ml，胃肠减压管引流液呈浅咖啡色量约180ml。9月22日11:00遵医嘱拔出胃肠减压管、左上及左下胸腔闭式引流管。血常规提示：C反应蛋白200mg/L、白细胞19.6410/L。遵医嘱停用五水头孢唑啉更换为左氧氟沙星0.6g1次/天静脉滴注抗感染治疗。9月23日患者开始饮水，无不适。9月25日开始喝米汤，无不适。现患者带有鼻十二指肠营养管，每天注入牛奶果汁、鱼汤等流质饮食。时间01:0009:0017:009.177.49.1812.17.97.29.198.410.16.79.207.77.07.29.218.48.56.79.228.15.5血糖情况血糖情况 术后临时用药情况术后

11、临时用药情况 药物使用日期药物名称药物作用9月17日灭菌注射用水2ml尖吻血凝酶2u止血0.9%NS50ml五水头孢唑啉钠2g2次/天消炎0.9%NS50ml0.9%NS100ml盐 酸 氨 溴 索30mg 2次/天奥美拉唑40mg 2次/天祛痰、手术后肺部并发症的预防治疗抑酸雾化：0.9%NS 5ml盐 酸 氨 溴 索15mg地塞米松10mg祛痰，减少痰液分泌10%GS 1000ml50%GS 260ml0.9%NS 250ml脂肪乳500ml复方氨基酸18AA-V500mlN-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20g脂溶性维生素 1支10%氯化钾 6g浓氯化钠 2g维生素C 3g胰岛素 40U三升袋

12、营养液9月17日开始9月21日停方术后临时用药情况术后临时用药情况时间药物名称停方9月17日0.9%NS 50ml五水头孢唑啉钠1g bid9月22日0.9%NS 50ml盐 酸 氨 溴 索45mg tid 9月29日0.9%NS 100ml 5%GNS 250ml奥美拉唑40mg bid多索茶碱0.3g qd 9月29日 9月23日雾化：灭菌注射用水2ml盐 酸 氨 溴 索30mgbid9月28日9月22日左 氧 氟 沙 星0.6g qd9月26日9月23日0.9%NS 100ml胸腺五肽10mg qd9月29日术后长期用药情况术后长期用药情况时间药物名称停方9月23日氨基酸 1 8 A A

13、 - V 250mlN-L丙氨酰-L 20g qd9月29日9月23日5500ml三 磷 酸 腺 苷二钠40mg肌苷0.2g氯化钾1.5g脂溶1支 qd9月28日术后长期用药情况术后长期用药情况护理问题术前护理问题术后护理问题术前护理诊断及护理措施P1焦虑 与担心手术预后有关目标：术前患者焦虑减轻I1： 1、介绍病室环境及同病室的病友，消除陌生感。 2、介绍责任护士、护士长、管床医生及科主任，着重介绍科主任到德国进修学习经历，增强患者的信心。 3、用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、后的注意事项。 4、经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症

14、实施心理疏导，建立良好的护患关系。 O1：9.15患者焦虑症状明显减轻，对手术充满信心。P2知识缺乏 与信息来源不足有关目标：患者基本了解食管疾病相关知识及手术配合相关知识I2: 1、告知患者手术经过、麻醉方式及注意事项，耐心回答患者的提问。 2、加强对患者的健康宣教，通过发放宣传单让患者自学了解相关知识等。 3、介绍食管疾病患者给该患者，通过相互之间的沟通，增强疾病的信心。 4、指导患者行深呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽及吹气球等。O2: 患者基本了解食管疾病及手术相关知识。能掌握深呼吸和有效咳嗽、排痰、吹气球的方法。术后护理诊断及护理措施P P1 1疼痛 与手术致组织损伤有关目标：疼痛减轻，且能

15、忍受。I1 1、加强心理护理和有关术前术后的健康宣教，向患者讲解止痛的重要性，消除对疼痛的恐惧、焦虑，及时报告疼痛，及时止痛以利于早期活动，减少术后并发症。 2 、安排舒适体位，术后常规半坐卧位。 3、患者安置有镇痛泵，疼痛明显时按医嘱给予镇痛剂。O1 患者9-17 22:05诉伤口疼痛明显后予以肌肉注射曲马多100mg 后未诉疼痛，现诉伤口及喉咙轻微疼痛，能忍受。P2潜在并发症：出血 与手术创伤大有关 、严密检测病人的生命体征，做好记录，发现异常及时报告。 2、观察胃肠减压管及胸引管引流液的颜色，性质、量的变化，做好记录； 3、观察进食后反应，有无腹胀、腹痛等症状 O2：患者住院期间没有发生

16、并发症。P3：与缺氧、呼吸困难有关：与缺氧、呼吸困难有关目标：患者呼吸平稳，无缺氧征象目标：患者呼吸平稳，无缺氧征象P P4 4 营养失调 低于机体需要量 与禁食、消耗增加有关目标:患者营养得到改善I4：1、9-17至9-21三升袋营养液经中心静脉输注。 2、9-18开始经鼻十二指肠管注入肠内营养液，25ml/h持 续泵入； 3 、9-19开始从鼻十二指肠管推注20ml温开水，之后逐渐增加水果汁、鸡汤、鱼汤，保证营养的全面摄入。 4、9-23开始少量喝水，9-25开始喝米汤及鱼汤等流质。O4：患者体重变化情况50（9-12） 47.5(9-19) 48kg(9-26)。9-26肝功检查提示：白

17、蛋白34.4g/L;总蛋白：60g/L红细胞：3.6810 12/L血红蛋白：113g/L。营养状况好转。P5与呼吸道分泌物增多、伤口疼痛害怕咳嗽、胃液返流等有关目标：患者能及时清除呼吸道分泌物I5：1、患者术后常规半卧位休息，睡眠时床头抬高避免误吸。 2、麻醉清醒后指导患者深呼吸及有效咳嗽。 3、遵医嘱正确使用化痰的药物。 4、术后第二天给予雾化吸入，结束后鼓励患者咳嗽咳痰， 5、保持病室内合适的温度及湿度，防止痰液干燥不易咳出。O5：患者能及时清除呼吸道分泌物，呼吸道通畅。P P6 6有非计划性拔管、引流不畅的危险 与管道脱出、堵塞有关目标：管道不出现脱出和堵塞的现象I6 1、告知患者及患

18、者家属安置各种引流管的目的及重要性，以及防非计划性拔管的注意事项。 2、保持保持胃肠减压管通畅，每日更换负压吸引器；胸腔闭式引流瓶低于引流口60-100ml , 每天定时挤压引流管避免堵塞； 3、妥善固定引流管，翻身时必须留有足够的长度，避免管道扭曲、打折、滑脱。 4、每日定时观察记录引流液颜色、性状、量； 5、外出检查时，必须夹闭胸腔闭式引流管； 6、告知患者及家属胸腔闭式引流管如不慎从引流口滑脱，立即用手指捏住伤口处，请旁人汇报医生，防止空气进入胸腔引起气胸，如连接处滑脱，立即用止血钳夹闭胸引管近端。O6：管道未出现脱出和堵塞的现象。P7水电解质紊乱水电解质紊乱 与术后禁食有关与术后禁食有

19、关目标：患者水电解质平衡目标：患者水电解质平衡I71、患者禁食期间遵医嘱静脉补充水分及电解质。、患者禁食期间遵医嘱静脉补充水分及电解质。 2、定期复查血生化指标。、定期复查血生化指标。 3、9月月19日开始行肠内营养补充水分电解质及各种营养素。日开始行肠内营养补充水分电解质及各种营养素。 4、9月月22日拔胃管后，第二天开始少量饮水，第四天喝米汤日拔胃管后，第二天开始少量饮水，第四天喝米汤及鱼汤，未及鱼汤，未 诉腹胀不适。诉腹胀不适。 5、观察患者精神状况及有无身软乏力。、观察患者精神状况及有无身软乏力。O7：9-26血生化检查提示：钾：血生化检查提示：钾：3.65mmoL/L。电解质平衡。电

20、解质平衡。P8 体温升高 与手术创伤、肺部感染等有关目标：术后一周内患者体温恢复正常I8：1、告知患者及家属术后体温偏高但低于38.5 是属于正常，是手术后组织创伤、炎性吸收引起； 2、每日定时开窗通风保持病室空气清新。 3、指导并协助患者温水擦浴。 4、指导患者深呼吸及咳嗽咳痰，缓解肺部感染的症状。O8患者术后4天内体温均低于38 ，于9.21日体温上升到38.8、经对症、抗感染等处理后患者至今体温正常 。9-25日复查血常规：白细胞7.5110 9/L。P9睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与术后疼痛、留置管道、焦虑等有与术后疼痛、留置管道、焦虑等有关关目标：患者休息好目标：患者休息好I91、为患

21、者提供安静舒适无不良刺激的环境。、为患者提供安静舒适无不良刺激的环境。 2、妥善固定引流管，以免刺激引起不适。、妥善固定引流管，以免刺激引起不适。 3、尽量满足病人以前的入睡习惯方式。、尽量满足病人以前的入睡习惯方式。 4、充分运用交流沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪。、充分运用交流沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪。 5、必要时医嘱予镇静、止痛、安眠等药物，观察用药后、必要时医嘱予镇静、止痛、安眠等药物，观察用药后的睡眠情况。的睡眠情况。O9： 9月月21日之后患者睡眠得到一定缓解日之后患者睡眠得到一定缓解。P P1010自理能力下降 与手术创伤及术后放置引流管有关 目标：病人生活需要能得到满足，

22、并能恢复病情允许下的最佳 自理水平，舒适感增加。I10：1、备常用物品置病人床边易取到的地方，术后尽早协助下床活动，促进患者肺功能恢复，提高患者生活自理能力，增强对术后恢复的信心。 2、协助患者漱口、洗脸、大小便，擦洗，更换衣服，保持患者身体清洁，保持床单元平整干燥。 3、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。 O10：9-19能自行下床活动，漱口、洗脸、擦洗，9-21患者能自行端水洗脸，大小便。P P1111知识缺乏 与缺乏术后饮食与康复知识有关目标：病人住院时能初步掌握饮食和保健知识I11 1、指导患者术后麻醉清醒可斜坡卧位，禁食期间每天用康复新液及生理盐水、温开水等做好口腔护理；

23、 2、若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱、及高热等吻合口瘘的症状时，待肠功能恢复后拔出胃管可开始进食，进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。术后56日可给予患者鸡汤、鱼汤、排骨汤，苹果汁、香蕉汁等流质饮食，每2小时给100ml,每日6次，术后3周病人无不适可进软食，应注意少食多餐，细嚼慢咽，进食不宜过多过快。 3、注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热 4、进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。O11：患者现进食情况良好，体重有所增加。 P12潜在并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、气管瘘、反流性食管炎、感染

24、、呼吸衰竭等目标：患者住院期间没有发生并发症I12 1、严密检测病人的生命体征，做好记录，发现异常及时报告。 2、观察胃肠减压管及胸引管引流液的颜色，性质、量的变化，做好记录； 3、观察进食后反应，有无腹胀、腹痛等症状 4、观察呼吸、痰液颜色、性状、量等情况 5、鼓励深呼吸有效咳嗽，尽早活动。O12：患者住院期间没有发生并发症。健 康 教 育健康指导1、食道癌患者饮食要以流汁、半流汁为主，逐步过渡到软食，要细嚼慢咽，选用易消化易咽下的高蛋白、高维生素类食物，切忌进食骨头、鱼刺等坚硬食物。2、避免疲劳、充分休息，一般不宜做上半身的剧烈活动，也不要将头过于后屈或回旋。3、手术侧，上肢如果出现麻木及

25、重压感，应该实施肌肉按摩，但手法不宜过重。4、加强手术侧上肢的运动，以防止出现上肢功能障碍和肌肉萎缩。5、定期复查，第一年每3个月复查一次，第二年6个月复查一次，以后每年复查一 次。6、出现进食后异常不适及恶心，呕吐甚至呕血，黑便或者出现胸痛，咳嗽气促、乏力，进行性消瘦者应及时来医院检查。Thank you! 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以是以临床临床护理教学为为目的、以、以病例为引导为引导（case based study case based study CBS)CBS)、 、以、

26、以问题为基础(problem based learning PBL)(problem based learning PBL)、以以护理程序为框架为框架, ,PBLPBL与病程相结合与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅

27、资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1 1、由护士长或护理部组织的、由护士长或护理部组织的教学查房教学查房：方式：方式：以疾病或问以疾病或问 题为重点题为重点病例选择：病例选择：疑难、危重、大手疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等术病人、新技术开展项目等2 2、由带教老师组织的教学查、由带教老师组织的教学查房：房：方式：方式：以教学大纲、以教学大纲、 计划、课程计划、课程 要求为重点要求为重

28、点病例选择：病例选择：以典型病例为主以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理以病人为中心的护理程序查房程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实以检查护生解决实际问题的能力。际问题的能力。以护理质量为中心的以护理质量为中心的评价性查房评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查任组抽查 2 2、3 3名危重、新入院或大手术病人，名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题责落实及工作质量，协助护

29、士解决疑难问题. .（护理部查房形式）（护理部查房形式）以护理技术为中心的以护理技术为中心的操作性查房操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的以护理管理为中心的管理性查房：管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责

30、任与管理目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。责任。（护理部查房形式（护理部查房形式) )1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（P

31、BLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学

32、、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的

33、准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：（一）、查房准备与要求：1 1、查房前准备：、查房前准备：提前提前2-32-3天确定病人、明确查房目标（根据天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2 2、物品准备：、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等洗手液、手电筒、专科物品等3 3、查房人员：、查房人员：要求参加的人员要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的

34、站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5 5、查房时限：、查房时限：一般为一般为1 1小时小时左右左右6 6、查房内容：、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解为目的，突出对重点内容的讨论

35、，并制定解决方案，达到护理决方案，达到护理教学目标教学目标7 7、注重注重启发式教学启发式教学方法，激发护生学习积极性方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2 2、床边查房：、床边查房：入病房：入病房：（1 1）、）、主查护生和指导

36、老师在前主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按，及其他人员随后，按要求站位要求站位（2 2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房合，注意病房其他病人其他病人的反应的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：护理评估：1 1、护理体检：、护理体检：生命体征、皮肤、管道、生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（肢体功能、专科情况等（结合目标，结合目标，有重点有重点）2 2、带教老师指导：、带教老师指导：指导老师应结合本指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教现场指导、操

37、作示教等等教学查房的程序（查房实施程序）3 3、评估治疗护理措施效果：、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果施落实与效果4 4、与病人及家属沟通、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等康教育、解答病人提出的疑问等5 5、离开病房：、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并

38、提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）讨论（在办公室进行）1 1、主查护生：、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。提出疑问。2 2、其他人员：、其他人员：补充或提问补充或提问3 3、指导老师：、指导老师：小结、答疑、小结、答疑、评价、布置任务等评价、布置任务等（注意：结合本次查（注意：结合本次查房目标及病人实问题房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情、熟悉病情2 2、按教学大纲要求计划教学内容、按教学大

39、纲要求计划教学内容3 3、参考相关专业资料、参考相关专业资料4 4、时间安排（一般至少提前两至、时间安排（一般至少提前两至三天）三天）（二）. 确定教学目标1 1、本次查房要传授给学生什么？、本次查房要传授给学生什么？2 2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/ /专科知识与技能）？专科知识与技能）？3 3、解决什么问题？（结合病、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房1 1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。、注意礼貌、保护性医

40、疗、病房其他病人的感受等。2 2、要求学生结合病人具体情况作、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查重点体格检查。生命体征测量、专科体查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以等，带教老师予以现场指导或纠正现场指导或纠正3 3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指教师起指导作用。导作用。1 1、注意是分析、注意是分析病人病人，不是分析，不是分析疾病疾病2 2、密切结合病人，深入讨论护理问题、密切结合病人，深入讨论护理问题3 3、示范科学的临床思维方式与过程，、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题解决实际问题

41、4 4、通过有序的分析，使学生学习如何、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题发现问题，提出问题和解决问题的方法的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果教学效果。2 2、对一些、对一些重点重点和和难点难点，采用，采用提出问题提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。明和深刻的印象。3 3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对条理性、逻辑性和对重点问题重点问题的的准确准确

42、把握，本身就是很好的启发。把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作1.1.呼应呼应教学目标教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.2.点评学生在查房中的点评学生在查房中的表现表现，提出，提出改进改进的意见。的意见。3.3.根据需要，根据需要，提出问题和布置提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的老师通过自身的仪表仪表，语言语言和与和与病人沟通病人沟通的艺术，渗透对学生的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和的医学伦理、人

43、道主义和“以人为本以人为本”的人文教育，塑造学生的的人文教育，塑造学生的健康健康人格和崇高医德人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1. 风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2. 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases, DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系

44、统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus, SLE 日：全身性日：全身性 5. 类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis, RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis, AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis, OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome, pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatom

45、yositis, DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis, SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa, PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever, RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第

46、一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。 弥漫性结缔组织病简

47、称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease, CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点： 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身

48、组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下

49、：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。 2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。 3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。 4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。 5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、P

50、M/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群