肌痉挛治疗方法课件.pptx

1、肌痉挛治疗方法肌痉挛状态的处理顺序肌痉挛状态的处理顺序 手术切断肌肉手术切断肌肉 泵或椎管内用药泵或椎管内用药 直肠电刺激直肠电刺激 神经阻滞（肉毒杆菌毒素）神经阻滞（肉毒杆菌毒素） 口服药（肌松剂）口服药（肌松剂） 夹板支具、理疗（电刺激、振动、反馈）夹板支具、理疗（电刺激、振动、反馈） 牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因神经肌肉促进技术神经肌肉促进技术神经肌肉促进技术对抗痉挛Rood技术技术 皮肤感觉抑制技术皮肤感觉抑制技术： 轻扣击、拍打、缓慢挤压轻扣击、拍打、缓慢挤压局部施加深重的压力或柔和的触摸可以抑制肌肉收缩或降低肌肉局部施加深重的

2、压力或柔和的触摸可以抑制肌肉收缩或降低肌肉张力张力。 轻擦刷轻擦刷 、触摸、触摸 适宜的温度、强冷适宜的温度、强冷 在皮肤持续给予冷刺激则起抑制肌肉收缩的作用。 慢节律、低频率、低强度的特殊感觉刺激慢节律、低频率、低强度的特殊感觉刺激 肌肉在温度降低时，对肌梭有镇静作用，可使肌张力下降以缓解肌肉痉挛。具体操作方法：l水温为0摄氏度。治疗部位浸入冰水中5秒。l将毛巾浸于冰水中，然后取出并迅即用于难以浸入冰水的身体部位；l用冰块按摩需治疗的部位。可迅速降低皮肤温度和缓慢地降低肌肉温度，肌肉温度下降速度与皮下脂肪的厚度密切相关，较瘦者一般需15 min ，而较胖者则需30 min左右。其效果常可持续

3、12 h。冷疗热疗可以缓解疼痛，软化结缔组织纤维，使之易被牵拉，并且可短时间地缓解肌肉的痉挛神经肌肉促进技术对抗痉挛本体感觉抑制技术：本体感觉抑制技术： 轻柔挤压关节； 持续加压肌腱附着点； 缓慢推摩与轻微挤压背侧脊神经区； 缓慢转动体位； 中等温度，但不能高于体温。 肌肉持续牵伸； 远端固定、近端运动；神经肌肉促进技术对抗痉挛PNF技术技术-节律性启动节律性启动l方方 法：在选择靶原动肌及运动方向后，依次进行法：在选择靶原动肌及运动方向后，依次进行如下运动：数次被动运动、利用病变较轻肢体或如下运动：数次被动运动、利用病变较轻肢体或借助滑轮重锤系统等器械予以患肢数次主动借助滑轮重锤系统等器械予

4、以患肢数次主动-辅助辅助运动、患者尝试性主动运动、成功后的轻抗阻运运动、患者尝试性主动运动、成功后的轻抗阻运动动l作作 用：改善靶原动肌的定向和发起运动的能力，用：改善靶原动肌的定向和发起运动的能力，尤其适用于存有僵硬或严重痉挛的患者尤其适用于存有僵硬或严重痉挛的患者神经肌肉促进技术对抗痉挛 Brunnstrom技术技术-利用低位中枢反射对抗痉挛举例：右肱二头肌痉挛：l头向右拉弓反射l躯干向左旋腰反射l头后仰紧张性迷路反射神经肌肉促进技术对抗痉挛Bobath技术技术-l反射性抑制抗痉挛l抗痉挛体位l活动中抗痉挛l控制关键点反射性抑制抗痉挛l 躯干肌痉挛：头抬高过伸抑制屈肌痉挛；躯干肌痉挛：头抬

5、高过伸抑制屈肌痉挛； 头屈曲抑制伸肌痉挛头屈曲抑制伸肌痉挛 上肢上举过头抑制躯干、髋屈肌痉挛上肢上举过头抑制躯干、髋屈肌痉挛 肢体痉挛：肢体痉挛： 肢体内旋抑制肢体伸肌痉挛；肢体内旋抑制肢体伸肌痉挛； 肢体外旋抑制肢体屈肌痉挛；肢体外旋抑制肢体屈肌痉挛； 上臂举过头抑制上肢屈肌痉挛；上臂举过头抑制上肢屈肌痉挛；l 躯干、头和肢体的伸肌痉挛：旋转躯干（骨盆不动）躯干、头和肢体的伸肌痉挛：旋转躯干（骨盆不动） 髋、膝屈及髋外展髋、膝屈及髋外展对抗痉挛体位 头颈-躯干保持中立位，左右对称休息位肢体摆放对抗痉挛活动中对抗痉挛： 体位转换、移动、ADLPT 和OT治疗中对抗痉挛（上肢-下肢）控制关键点抗

6、痉挛控制关键点抗痉挛肩部肩部头颈部头颈部胸骨柄胸骨柄拇拇指指骨盆骨盆膝部膝部拇趾拇趾牵伸技术肩部肌肉牵张1、徒手被动牵张 增加肩前屈 牵张肩后伸肌群 患者仰卧位 治疗师上方手从内侧握住肘关节，下方手放在肩胛骨腋缘固定肩胛骨。 上方手将肱骨被动前屈到最大范围，以拉长肩后伸肌群。 增加肩后伸 牵拉肩前屈肌群 患者俯卧位 治疗师上方手放在肩胛骨上固定肩胛骨，下方手从掌侧握住肘关节。 上方手将肱骨被动后伸至最大范围，以拉长肩前屈肌群。 增加肩外展 牵拉肩内收肌群 仰卧位 治疗师上方手托住肘关节，下方手放在肩胛骨腋缘固定肩胛骨 上方手将肱骨被动外展至最大范围，以牵拉肩内收肌群。 增加肩外旋 牵拉肩内旋肌

7、群 仰卧位 治疗师内侧手握住肱骨远端，外侧手握住前臂远端 外侧手将前臂向床面被动运动至最大范围，以拉长肩内旋肌群。 增加肩内旋 牵拉肩外旋肌群 仰卧位，肩外展90，屈肘90 。 治疗师内侧手握住肱骨远端，外侧手握住前臂远端。 外侧手将前臂向床面下运动至最大范围，以牵拉肩外旋肌群。 增加肩水平外展 牵拉胸肌 仰卧位，上肢外展90。 治疗师内侧手握住肱骨远端，外侧手握住前臂远端 双手将上肢向地面方向被动运动至最大范围。 增加肩胛骨活动 牵拉提肩胛肌 患者坐位，牵拉侧上肢外展，屈肘，手放于头后 治疗师外侧手从前面托住上臂远端，内侧手放在牵拉侧颈肩部交界处。 外侧手向上抬，内侧手向下压，同时让患者深吸

8、气后深呼气。2、自我牵张 增加肩前屈 牵张肩后伸肌群 侧坐在桌旁，牵拉侧上肢放在桌上，伸肘，前臂旋前，非牵拉侧手放在上臂上面，身体向前方及桌子方向倾斜。 增加肩后伸 牵张肩前屈肌群 患者背对桌子而坐 牵拉侧上肢后伸，手放在桌子上，伸肘、非牵拉侧手放在肩部，身体向前并向下运动。 增加肩外展 牵张肩内收肌群 患者坐在桌旁，牵拉侧上肢放在桌上，伸肘，前臂旋前，非牵拉侧手放在上臂上面，身体向下及桌子方向倾斜。 增加肩旋转 牵张肩内旋肌群 患者坐在桌旁，牵拉侧上肢放在桌上，屈肘，牵拉外旋肌时，肩内旋，前臂掌面向桌面运动。牵拉内旋肌群时，前臂掌面离开桌面。 增加肩胛骨活动 患者靠墙站立 牵拉侧上肢外展，屈

9、肘，肘部接触墙，手放在头后面，头部转向非牵拉侧 牵拉时身体稍向下蹲，使肩胛骨上旋 也可坐在治疗床沿，牵拉侧手抓住床沿，牵拉时双手同时反方向用力，使肩胛骨向下运动。肘部肌肉牵张1、被动徒手牵张 伸肘 牵拉屈肘肌群 患者仰卧位，上肢稍外展 治疗师内侧手放在肱骨近端，外侧手握住前臂远端掌侧。 被动伸肘至最大范围 屈肘 牵拉伸肘肌群 患者仰卧位，上肢稍外展 治疗师上方手握住前臂远端掌侧，下方手托住肘部 被动屈曲肘关节至最大范围。 前臂旋前/旋后 仰卧位 上方手握住前臂远端掌侧，下方手握住肘关节以固定肱骨 旋前或旋后至最大范围。2、自我牵张 屈肘分离牵拉： 在牵拉侧肘窝处放一毛巾卷，非牵拉侧手握住前臂远

10、端，屈肘至最大范围。 扶墙屈肘牵拉： 双手平放墙上，上身向前，同时屈肘，借助上身重量达到牵拉目的。 伸肘分离牵拉： 患者背向床头，双手握住扶手。伸肘，上身向前，借助上身重量牵拉屈肘肌群。 扶墙伸肘下蹲： 侧对墙壁站立，屈肘，前臂旋前，手掌平放墙上，下蹲并伸肘。 悬吊伸肘牵拉： 双手握住单杠，双足悬吊，借助身体重量牵拉肘部肌肉。 前臂旋转牵拉： 牵拉侧屈肘，非牵拉侧手握住前臂远端，旋前或旋后至最大范围。腕及手部肌肉1、被动徒手牵张 增加伸腕 牵拉屈腕肌群 治疗师一手握住前臂远端固定，一手握住手掌，被动伸腕至最大范围 增加屈腕 牵拉伸腕肌群 治疗师一手握住前臂远端固定，一手握住手掌，被动屈腕至最大

11、范围。 增加伸指 牵拉屈指肌群 治疗师上方手握住前臂远端，下方手放在手指掌侧五指相接触 下方手被动伸腕至最大范围，再将手指完全伸直。 增加屈指 牵拉伸指肌群 治疗师上方手握住前臂远端，下方手握住手指 下方手被动屈腕至最大范围，再将手指完全屈曲。2、自我牵张 增加屈腕 增加伸腕 增加桡侧/尺侧偏斜 增加掌指关节屈、伸 增加指间关节屈、伸髋部肌肉1、被动徒手牵张 增加屈膝时的屈髋 牵拉臀大肌 仰卧位 治疗师下方手握住足跟，上方手托住股骨远端。 双手托起下肢，被动屈髋屈膝至最大范围。 增加伸膝时的屈髋 牵拉腘绳肌 仰卧位 治疗师内侧肩部托住患者下肢，双手放在股骨远端以固定股骨及骨盆。 保持膝关节伸直

12、，同时尽量屈曲髋关节至最大范围。 增加伸髋（俯卧位） 牵拉髂腰肌 俯卧位 治疗师上方手放在臀部固定骨盆，下方手放在髌骨前方托住大腿 下方手将大腿抬离床面，后伸髋至最大范围。 也可在仰卧位下进行 增加髋外展 牵拉髋内收肌群 仰卧位 上方手放在对侧大腿内侧，下方手从腘窝下托住牵拉侧大腿 下方手将下肢外展至最大范围。 增加髋内收 牵拉髋外展肌群 侧卧，牵拉侧在上 治疗师上方手放在髂嵴上固定骨盆，下方手放在股骨远端。 下方手内收髋至最大范围。 增加髋旋转 牵拉髋内旋/外旋肌群 俯卧位 治疗师上方手放在臀部固定骨盆，下方手握住小腿远端外踝处 增加髋外旋时，下方手将小腿向内转至最大范围；增加髋内旋时，下方

13、手将小腿向外转至最大范围。2、自我牵张 增加屈髋 增加伸髋 交叉伸屈髋 增加髋内收膝部肌肉1、被动徒手牵拉 增加屈膝 牵拉伸膝肌群 俯卧位 治疗师上方手放在臀部固定骨盆，下放手握住小腿远端内外踝处。 下方手被动屈膝至最大范围。 增加伸膝 牵拉屈膝肌群 仰卧/俯卧 治疗师上方手放在大腿后方固定骨盆及股骨，下放手握住小腿远端内外踝处。 下方手将小腿向下压至最大范围。2、自我牵张 增加伸膝 增加屈膝踝部肌肉1、被动徒手牵张 增加踝背伸 牵拉踝跖屈肌群 仰卧位 治疗师上方手握住内外踝处固定小腿，下方受握住足跟，前臂掌侧抵住足底。 下方手将足跟向远端牵拉，前臂向近端运动，使踝背伸。 增加踝跖屈 牵拉踝背

14、伸肌群 坐位/仰卧位 治疗师上方手握住内外踝处固定小腿，下方手握住足背。 下方手向下活动足至最大范围，使踝被动跖屈。 增加踝的内翻/外翻 牵拉内外翻肌群 仰卧位 治疗师上方手握住内外踝下方的距骨处，下方手握住足跟。 牵拉外翻肌群时，将足跟向内转动，牵拉内翻肌群时，将足跟向外转动。2、自我牵张 自我牵拉小腿三头肌 站立在楔形木块上支具治疗支具治疗电刺激治疗电刺激治疗痉挛肌电刺激 经皮电刺激(TENS) 从短期效果来说,对前臂腕屈肌给予神经肌肉刺激(45Hz,10min),能明显降低被动运动阻力 从数周后的效果来说,在腓骨小头部位进行腓神经刺激(99Hz,15次,60min),2周后痉挛得到明显抑

15、制。 用100Hz的高频率TENS刺激8周后评价，对痉挛有明显改善。 低频率TENS（1.7Hz,60min,5天/周），三年间评价，并未显现对痉挛有特别的抑制效果。拮抗肌电刺激口口 服服 药药巴氯芬 剂量：15mg/日起，逐渐加量至75mg/日，注意个体化 作用部位：传入神经的超极化，抑制天门冬氨酸、谷氨酸释放，降低单、多突触传导 副作用：头晕，恶心，嗜睡，口干，肝功异常，尿潴留 疗效：创伤性脊髓损伤，卒中，脑性瘫痪，多发性硬化，肌张力障碍 注意：癫痫是相对禁忌症，要限用酒精，撤药要慢，否则可有发作或幻觉替扎尼定（tizanidine) 剂量：4mg/日起，逐渐加量至24mg/日，与数周内将

16、剂量调整 作用部位：具有a2肾上腺素能激动剂作用，能抑制天门冬氨酸释放，增加肌力 副作用：嗜睡，眩晕，低血压，系可乐定衍生物与降压药应用，要特别注意 疗效：脑与脊髓性痉挛状态 注意：第1-6个月最好检测肝功丹曲林（dantrolene） 剂量：25-50mg/日，最大400-600mg/日 作用部位：直接作用于骨骼肌 副作用：乏力，腹泻，恶心，头晕，致死性肝炎，治疗剂量即有全身无力 疗效：脑源性痉挛状态，创伤性脊髓损伤，多发性硬化 注意：曾有肝病者禁用；服用雌激素者慎用 复查肝功、血细胞计数妙纳 剂量：500mg，3次/日 作用部位：骨骼肌张力下降，抑制-运动神经元的自发冲动，抑制肌梭传入冲动

17、 副作用：肌肉过度松弛，胃病，恶心，眩晕，厌食，嗜睡等 疗效：脑卒中，脊髓病变，脑外伤地西泮地西泮l剂量：开始4mg/日；最大40mg/日l作用部位：增加突触前后抑制，神经轴束节端和节端上水平，以降低多突触传导为主。l副作用：嗜睡，困倦，共济失调，依赖性，戒断性发作。l疗效：脊髓病变，多发性硬化，卒中，脑瘫 神经阻滞治疗神经阻滞治疗神经阻滞治疗 肉毒毒素 酚与乙醇肉毒毒素 肉毒毒素由肉毒梭菌产生 A、B、C、D、E、F、G型 常用的为A型及B型 A型肉毒毒素的国际上有两种 Dysport 英国 Botox 美国 Dysport : Botox=3-5:1 衡力： Botox =1：1 B型肉毒

18、毒素 Myobloc Myobloc： Botox=50：1BOTOX (A型肉毒毒素型肉毒毒素):结构图结构图=900 kDa150 kDaBotox-A的应用历史l1979年Scott 首次在眼肌电仪的监测下将肉毒毒素注入志愿者过度收缩的眼肌，成功地纠正了斜视；l1989年Das 和Park第1次使用肉毒毒素治疗中枢神经系统受损引起的继发性肌痉挛后,肯定了其在脑卒中、脑损伤后的肌痉挛中的治疗作用。肉毒毒素的作用原理药物的配制常用注射部位 屈肘肌屈腕肌屈指肌群肩内收/内旋肌群髋内收肌群膝屈曲肌群踝跖屈肌群-足下垂/足内翻踝背伸/拇背伸常用注射剂量 成人用量最多500-600IU 儿童用量8-

19、20IU/kg常用肌肉注射剂量 肱二头肌 50-100IU 旋前圆肌 25-75IU 指浅屈肌 25-75IU 指深屈肌 25-100IU 内收肌： 75-300IU 蝈绳肌： 150-350IU 小腿三头肌：100-300IU肉毒毒素起效及维持时间 3-7天起效 一般维持3-6个月肉毒毒素无效的原因 原发无效 技术问题：靶肌肉选择，注射剂量 药物效力 已存在抗体 抗体交叉反应 受体异常 继发无效 症状变化 病人感知：蜜月效应结束、抑郁 技术问题：操作者改变，靶肌肉认定 肉毒毒素抗体生成 受体变化肉毒毒素的治疗策略 脑卒中后偏瘫 一侧上肢痉挛 肱桡肌、肱二头肌、指浅屈肌、指深屈肌、尺侧腕屈肌、

20、桡侧腕屈肌、拇长屈肌、拇短屈肌、旋前圆肌、旋前方肌、胸大肌等 一侧下肢痉挛 小腿三头肌、胫后肌、腘绳肌、股四头肌、股短收肌、股长收肌、胫前肌、伸拇长肌、拇屈肌等 一侧躯干痉挛：腹肌、竖躯干肌功能第一 肉毒毒素注射是为康复训练创造条件肉毒毒素注射是为康复训练创造条件 集中力量在运动关键肌 充分考虑控制痉挛的其他手段 强调在注射后立即启动主动锻炼 可以采用必要的辅助手段 系列石膏 理疗 手法 手术理念理念关键肌？ 单块肌肉强烈收缩将诱发其他肌肉的联合反应/共同运动 上肢：屈指肌群是最常见的关键肌。部分患者肱二头肌和肱桡肌是关键肌。 下肢：小腿三头肌、胫后肌是最常见的关键肌。少数患者腘绳肌/内收肌参

21、与（屈膝）。 直膝状态往往是屈髋肌薄弱的代偿机制，要谨慎对股四头肌采取措施。 肩部和髋部肌群往往表现为外周神经损害特征思路思路关键肌？ 单块肌肉强烈收缩将诱发其他肌肉的联合反应/共同运动 上肢：屈指肌群是最常见的关键肌。部分患者肱二头肌和肱桡肌是关键肌。 下肢：小腿三头肌、胫后肌是最常见的关键肌。少数患者腘绳肌/内收肌参与（屈膝）。 直膝状态往往是屈髋肌薄弱的代偿机制，要谨慎对股四头肌采取措施。 肩部和髋部肌群往往表现为外周神经损害特征思路思路注射技术 电刺激引导：直观、精确、价廉 肌电方式：需要特殊设备、直接反映肌电 超声方式：解剖定位准确，生理定位？ CT/MRI方式：？ 经验方式：曾经受

22、到推崇，现基本废弃技术技术运动点？ 运动神经终板密集区域？ 运动神经终末分支穿出密集区域？注射定位注射定位运动点分布规律 运动点有一定的规律，多为肌腹，但是也可在其它部位。例如缝匠肌、股薄肌和腓肠肌的运动终板分布在整个肌肉。 同一肌肉中，肌束的电绝缘现象值得关注。对于特定肌束的肌电和功能独立现象值得关注。例如，食指的独立活动能力提示肌电独立的食指肌群？ 注意痉挛肌肉并不都是关键的靶肌肉，因为有些痉挛肌肉是代偿性，要特别注意鉴别。注射定位注射定位技术因素 动物实验发现，肉毒毒素注射越接近运动终板其效果越显著，注射点离运动终板0.5cm 时其作用效果就下降50。 电刺激定位注射，可以明确知道靶肌肉

23、及其兴奋点，因此可尽可能将肉毒毒素注射到神经肌肉接头分布最密集的地方，有助于更好地发挥作用。 电刺激引导价廉、靶向清晰、操作简便药物稀释度 100u/ml 50u/ml 25u/ml 康复医学科基本采用100u/ml 总量多在200-500单位/人次药物稀释度药物稀释度稀释度 理论上，增加注射溶液的体积有利于溶剂在组织中更广泛的扩散，作用于更大的范围。 动物实验：等剂量时增加容积可增加疗效 临床研究：未发现稀释度影响疗效 稀释度与总剂量成反比，和肌肉体积成正比单点药物注射量 0.1 ml 0.3 ml 0.5 ml 1.0 ml 物理扩散度？ 生物扩散度？ 内化？药物稀释度药物稀释度重复注射？

24、 为了避免免疫抵抗作用，一般在3个月之内不能重复注射。 短期内重复注射会促进抗体形成，限制治疗效果，特别会影响将来的重复注射效果。 但是3个月后治疗效果减弱时可以重复注射，以保持治疗效果。 为此，选择恰当的靶肌肉需要从三个月周期考虑，而不仅是考虑注射时的状态。 重复注射重复注射注射后处理 强化内化作用（internalization） 理疗-中频；手法-局部按摩 牵张训练-静态畸形 关节活动范围训练 运动动作训练（站立/转移/平衡动作） 肌力训练 肌耐力训练 步行训练 作业训练（ADL，精细动作，）实施实施注射后处理 矫形器 系列石膏 手术 溶神经技术 口服药物实施实施康复训练 Hesse 等

25、对24 例脑卒中患者进行BTX-A 治疗，与电刺激协同治疗对照，结果结合电刺激组治疗后肌肉张力、关节活动度及日常生活活动比单纯注射组改善更为显著。 Bottos对痉挛性双瘫患儿的研究表明注射后配合系列石膏对患儿站立、行走功能的效果较单纯注射更明显。 量效关系 10500 U 最大剂量6U/kg。单点最大剂量50 U 儿童：最大剂量12 U/kg？ 与肌肉体积的关系？ 与痉挛程度的关系？ 儿童为何需要更大的剂量？量效关系量效关系研究材料与方法48例例痉挛痉挛患者患者系统评估系统评估制定注射制定注射康复目标康复目标电刺激定位电刺激定位BTX-A注射注射复评：复评：ADLADL、Fugl-Meyer

26、Fugl-Meyer、康复目标、康复目标高、低剂量组高、低剂量组小腿三头肌（小腿三头肌（A、B）肱二头肌肱二头肌（A、B）屈指肌屈指肌（A、B）观察起效时间、最低张力时间观察起效时间、最低张力时间3 3个月后个月后量效关系量效关系不同剂量组A组：组：54.320.5 IU B组：组：172.045.4 IU量效关系量效关系不同剂量组A组：组：119.212.7 IU B组：组：176.920.9 IU量效关系量效关系不同剂量组A组：组：63.617.5 IU B组：组：182.526.6 IU量效关系量效关系完完成成例例数数占占比比1 1、上肢大关节的活动、上肢大关节的活动 2 2、手抓握、手

27、抓握3 3、拇指与食指对指、拇指与食指对指 4 4、穿戴、穿戴AFOAFO5 5、站立、站立 6 6、步行的稳定性、步行的稳定性7 7、疼痛的缓解、疼痛的缓解 8 8、便于护理、便于护理量效关系量效关系长期随访4848例例患者患者2020岁岁3434例例4 4例再次例再次BTX-ABTX-A注射注射3030例例未注射未注射2 2例：前次相同的部位例：前次相同的部位 1 1例：手术例：手术2 2例：无水酒精神经干阻滞例：无水酒精神经干阻滞2020岁岁1414例例2 2例：其他痉挛肢体例：其他痉挛肢体 1212例例未注射未注射2 2例再次例再次BTX-ABTX-A注射注射: :前次相同的部位前次相

28、同的部位 1 1例：手术例：手术( (与另一例形成鲜明对比与另一例形成鲜明对比) )量效关系量效关系基础研究 外周神经是高度分化的组织，幼鼠与成年大鼠肌肉运动终板数目并不增多。 当肉毒毒素结合了全部靶肌肉的神经肌肉接头后，即使再增加剂量也不会增加作用。 量效关系 肉毒毒素剂量是影响疗效的关键因素之一。长期以来，人们普遍认为肉毒毒素的作用和剂量成正比。 但是Childers等采用Botox A进行24周多中心随机双盲对照试验，分安慰剂、90单位、180单位、360单位4组，结果在肘、腕、指肌肉张力降低方面存在剂量反应关系，但整体能力的改善并无此影响。 量效关系 Bakheit等应用Dysport

29、对82例脑卒中后上肢痉挛患者进行随机双盲对照研究，采用安慰剂和500单位、1000单位、1500单位3个剂量的毒素治疗。 结果表明最佳治疗剂量为l000单位。 Bhakta等的研究也得到相似的结果。 本研究提示 一定剂量范围内，肉毒毒素注射存在量效反应关系 达到一定剂量后，即使再增加肉毒毒素的剂量，疗效也无显著改变。 儿童剂量的特殊问题 儿童剂量是成人剂量的一倍 和其他药物的剂量关系相反 原因？CP，4岁，双瘫量效关系量效关系注射前注射后解释 动物实验：幼鼠与成年大鼠特定肌肉运动终板数目动物实验：幼鼠与成年大鼠特定肌肉运动终板数目是一样的，和肌肉发育的大小无关，仅分布的密度、是一样的，和肌肉发

30、育的大小无关，仅分布的密度、区域略有差异。区域略有差异。 推论：在一定的剂量范围内，肉毒毒素注射存在量推论：在一定的剂量范围内，肉毒毒素注射存在量效反应关系，而当达到一定剂量后，即使再增加肉效反应关系，而当达到一定剂量后，即使再增加肉毒毒素的剂量，疗效也无显著改变。毒毒素的剂量，疗效也无显著改变。 量效关系量效关系影响肉毒毒素疗效的因素 量效关系 技术因素 患者因素 康复训练 免疫抵抗患者因素 肌肉痉挛的严重程度与病程的长短 受累肌肉的数目和总体积 拮抗肌控制能力 既往治疗反应与效果 患者年龄、治疗费用、经济条件神经溶解术 酒精及酚 原理 通过引起注射局部肌肉坏死，神经鞘膜溶解而起到缓解痉挛的

31、作用 常用注射浓度及剂量 酚 2-5%的苯酚 酒精 50%-100%的酒精, 单点注射0.5-2ml酒精起效及维持时间 一般数分钟内见效 维持时间数周至数月,最长可达半年神经松解术与注射肉毒毒素的比较神经松解术与注射肉毒毒素的比较参数神经松解术（酚、酒精）化学去神经肉毒毒素注射注射点神经（混合或运动分支） 肌肉（运动终板优先）技术电刺激严格神经定位肌电图或电刺激定位异常感觉达32%无报道疗效起始时间立即24-72小时疗效维持时间6-12个月或更长3-4个月治疗间隔24小时或更短时间至少3个月病人感觉差些好些阶段治疗费用便宜昂贵酒精的常用注射神经 闭孔神经 解决内收肌痉挛 注射位点在长收肌肌腱与

32、腹股沟韧带相交处外侧1cm胫神经阻滞 解决小腿三头肌痉挛 位置在蝈窝基底部连线中点上方3cm再偏外侧1cm。肌皮神经阻滞 解决肱二头肌痉挛 位置在上臂中线喙肱肌及肱二头肌短头之间，针尖指向胸大肌肌腱的后外侧坐骨神经阻滞 解决蝈绳肌痉挛及小腿三头肌痉挛 定位：股骨大转子上方至骼后上棘连线中点下方3cm，或从坐骨结节至股骨外上髁，两个注射部位（此线上从坐骨结节开始7cm,13cm处）鞘内注射巴氯芬（鞘内注射巴氯芬（ITB）l20世纪80年代才开始应用l1996年获得美国FDA批准应用于脑源性痉挛状态l不同临床实验证实ITB具有疗效并且比较安全l相比之下，口服巴氯芬，脂溶性差，不能有效地通过BBB。

33、lITB治疗包括：病人的选择、种植和维持 病人的选择： 病人严重痉挛 对其他创伤性治疗反映差 对ITB巨丸剂反应呈阳性 病人的体格要适于安装药泵 脑外伤病程1年以上 病人无需上肢有任何恢复，延迟治疗又能引起下肢挛缩或其他痉挛并发症时，病程不到1年也可考虑 禁忌症： 确实需要下肢痉挛以维持站立体位与转移平衡和活动者 本药由肾脏排泄，有肾病者要特别评定 妊娠、哺乳、有自主反射异常 精神不正常者 筛选试验： 腰穿或脊髓导管：50ug/次 0.5-1小时起效，4小时达到高峰，持续8小时或更长时间 注意：准备呼吸暂停监测仪或脉冲血氧机与复苏装置以便在药物过量或严重副作用时应用 Ashworth量表或改良

34、的Ashworth量表减低1分或更多者，适于应用本法 第1次注射临床反应不足 24小时后第2次剂量75ug 仍不满意，24小时后注射第3次，计量为100ug 临床反应仍不充分 不适宜用ITB治疗 种植与安泵 全麻或局麻 导管经髓腔至于胸髓，远端由皮下引至泵处 泵至于前腹部 维持 24小时剂量一般为筛选时维持8小时以上的剂量 脑源性痉挛剂量增加应在5-15%间 24小时只能调整一次 剂量增加，疗效仍不好，要注意复评泵与导管的功能 脊髓损伤时，维持量一般在22-1400ug/日 每4-12周，药泵须再次加药 并发症： 病人方面：对巴氯芬过敏 对巴氯芬副作用不能耐受 药物耐药 脑脊液漏 血清肿、血肿、感染 软组织糜烂 疾病发展 并发内科病 与药物有关：超量 药量不足 与导管相关：扭曲 脱开 位置改变 阻塞 与泵有关：程序化错误导致的输注 低功能或能源失败外科治疗外科治疗l脊神经后根切断术l脊髓切开术 目前已经很少做