损伤病人的护理8课件.ppt

1、第八章第八章 损伤病人的护理损伤病人的护理 概述： 损伤的发生与修复第一节：创伤病人的护理第二节：烧伤病人的护理第三节：伤口护理课程内容课程内容第四节：毒蛇咬伤（补充）第一节第一节 损伤的发生与修复损伤的发生与修复 列举损伤的病因和分类 简述伤口修复过程和影响修复的因素1234一、损伤的定义一、损伤的定义各种致伤因子作用于人体，造成组织结构破坏和生理功能障碍统称为损伤。1234.物理性损伤物理性损伤化学性损伤化学性损伤生物性损伤生物性损伤机械性损伤机械性损伤机械性致伤因子所造成的损伤，如撞击伤、重物挤压伤、刀割伤、枪弹伤等物理性致伤因子所造成的损伤，如电击伤、烧伤、冻伤等化学性致伤因子所造成的

2、损伤，如强酸、强碱、毒气等生物性致伤因子所造成的损伤，如犬、毒蛇、毒虫等损伤分类损伤分类1 1、伤口修复过程、伤口修复过程伤口的愈合是通过结缔组织修复、伤口收缩和上皮再生而实现的。（二）伤口修复（二）伤口修复伤口修复过程的伤口修复过程的3个阶段个阶段l 1、炎症反应期l 2、组织增生和肉芽形成期l 3、织织塑形期（1）炎症期：）炎症期： 伤口局部组织出现炎症反应：先由血凝块和纤维蛋白充填创腔，然后，炎症细胞和酶类作用下清除受损和坏死组织，继之，成纤维细胞和血管内皮细胞增生，此期时间约35天。（2）增生期：）增生期：细胞增殖与肉芽形成：新生的毛细血管与成纤维细胞共同构成肉芽组织，充填伤口。一般浅

3、表损伤由上皮细胞修复，但大多数软组织损伤需要通过肉芽组织需要通过肉芽组织形成来完成。形成来完成。一般约需12周。（3）塑形期：）塑形期： 经多种酶的作用，使过多的瘢痕组织分解、吸收，余下的则软化，以适应功能上的需要。肉芽组织变成坚韧的瘢痕组织，此期约需1年。l 充填期充填期 增生期增生期 塑形期塑形期l （3-5d） （1-2w） （约（约1y） 创伤的修复创伤的修复炎症反应阶段炎症反应阶段 肉芽形成阶段肉芽形成阶段 组织塑形阶段组织塑形阶段2 2、影响伤口修复的因素、影响伤口修复的因素：（1）全身因素：（2）局部因素：（二）伤口修复（二）伤口修复 1）年龄、 2）营养不良 3）慢性消耗性疾病

4、 4）药物伤口血肿异物缝合不良感染(是最常见原因)引流不畅等。提示提示：在局部因素中伤口感染：在局部因素中伤口感染是最常见的原因是最常见的原因。3.创伤愈合类型：创伤愈合类型： （1）一期愈合:组织修复以原来细胞为主组织修复以原来细胞为主 （2）二期愈合：以纤维组织修复为主以纤维组织修复为主（二）伤口修复（二）伤口修复第一节第一节 创伤病人护理创伤病人护理闭合性和开放性创伤的概念及意义创伤的护理诊断、护理措施。第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理概念：机械性损伤又称创伤，多见于工伤、交通事故、自然灾害和战伤等，是临床上最多见的损伤。创创 伤伤 = 损损 伤伤 ？请思考：请思考：?是损伤的

5、一种是损伤的一种?特指机械性损伤特指机械性损伤?也是最常见的一种损伤也是最常见的一种损伤创伤创伤一、疾病概要：一、疾病概要：（一）分类：（按伤后皮肤完整性分类） 1、闭合性创伤 2、开放性创伤按受伤部位分类：颅脑伤、胸部伤、腹、骨盆、脊柱脊髓和四肢伤等。闭合性创伤：闭合性创伤： 受伤部位的皮肤或粘膜仍保持完整，无开放性伤口，多由钝性暴力所致。常见的种类常见的种类1、挫伤2、扭伤3、挤压伤4、爆震伤挫伤挫伤： 皮下组织，筋膜、肌肉，脑胸、腹内脏等。扭伤：扭伤： 关节部位，关节囊、韧带、肌腱等。 人体肌肉丰富部位，受暴力大范围挫压或长时间挤压所造成的损伤。 挤压伤：挤压伤： 1、伤处肿胀，、伤处肿

6、胀，挤压综合症：挤压综合症：临床上将肌肉丰富部位长时临床上将肌肉丰富部位长时间受挤压后：间受挤压后：3、高钾血症的急性肾衰竭、高钾血症的急性肾衰竭2、肌红蛋白尿、肌红蛋白尿挤压综合症的特征：挤压综合症的特征：以肌红蛋白尿为阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）大于10000U/L（正常130U/L）现场急救应立即解除压迫，将伤肢制动、降温，并尽快送医院。无禁忌可口服碱性饮料，碱化尿液。爆震伤：爆震伤： 又称冲击伤，是由爆炸产生的冲击波形成的高压及高速气流所致。体表多无明显损伤，胸腔、腹腔内脏、耳鼓膜、可发生出血、水肿。 与外界相通易被感染。2 2、开放性损伤：、开放性损伤：损伤部位皮肤或粘膜 完整性破坏

7、有伤口和出血常见种类：1、擦伤 2、刺伤3、切割伤4、裂伤5、撕脱伤6、爆震伤擦伤：擦伤： 皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。是最轻的损伤。刺伤：刺伤： 由尖锐物品，如针、钉等穿入组织所造成的损伤，伤口小而深，易造成异物存留，易并发厌氧菌感染。切割伤：切割伤： 是刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤少，但出血多，易造成血管神经、肌腱等组织的损伤。 污染和周围组织损伤均较重裂裂 伤：伤： 钝器打击造成的软组织裂开伤口形态不规则易发生坏死和感染撕脱伤：撕脱伤： 由旋转外力或碾压，牵拉等造成大块皮肤及深部组织撕脱。火器伤：火器伤： 由枪弹所致，战时多见。特点：伤情复杂，组织损伤严，污染重

8、。火器伤处理原则是早期清创，不作缝合。擦伤擦伤切割伤切割伤裂伤裂伤刺伤刺伤挫伤挫伤扭伤扭伤挤压伤挤压伤冲击伤冲击伤。执考导航执考导航：创伤的分类和病理生理1.闭合性损伤与开放性损伤区别是 ： A皮肤完整性 B致伤因素 C受伤部位 D伤情轻重 E发病原因2.下列属于闭合性创伤的是（ ）A挤压伤 B擦伤 C刺伤 D裂伤 E火器伤3.容易引起高钾血症和急性肾衰竭的创伤是（ ）A挫伤 B挤压伤 C扭伤 D裂伤 E火器伤4.创伤修复的哪个时期具有止血和封闭创面的功能（ ）A细胞增生期 B组织塑形期 C纤维蛋白充填期 D细胞修复期 E组织修复期（二）临床表现（二）临床表现 肿胀、瘀斑、功能障碍。1、局部表

9、现： 疼痛、压疼（二）临床表现（二）临床表现（2）食欲不振、乏力、内脏损伤或伴有休克。1、局部2、全身2、全身反应：重者有（1）发热、脉快（三）治疗原则（三）治疗原则1、全身治疗： 支持疗法、抗生素应用、注射TAT等。1、 全身治疗2、局部治疗（三）治疗原则（三）治疗原则（2）有感染现象控制感染 换药尽早二期愈合。2、局部治疗： （1）开放性 尽早清创 争取一期愈合二、护理二、护理护理评估1、详细询问病史2、密切观察全身情况和局部表现3、协助医生作好实验室检查、各种穿刺术等。护理护理诊断诊断/问题问题 1、疼痛 依据： 2、皮肤完整性受损 3、体液不足 4、潜在的并发症： 5、焦虑或恐惧 6、

10、其他常见护理诊断预期目标预期目标1、病人主诉疼痛减轻2、伤口清洁引流通畅、感染危险减少3、营养体液平衡正常4、病人情绪稳定5、损伤并发症及时发现及时处理护理措施护理措施1、现场急救包括现场急救和急诊室的早期救治。要求判断快、抢救快、转送快（三快）。现场急救目的是挽救生命现场急救目的是挽救生命救治原则必须先救治急及生命的救治原则必须先救治急及生命的：心跳呼吸骤停 窒息 大出血 开放性或张力性气胸 休克等危及生命的紧急情况现场急救的具体措施：现场急救的具体措施：（1）心肺复苏（2）保持呼吸道通畅（是抢救或预防窒息的重要措施）（3）控制出血：有活动的出血应立即止血。（4）包扎伤口：注意内脏脱出的包扎

11、法（5）骨折固定（6）转送 （7）休克、气胸等抢救2、软组织闭合性伤的护理、软组织闭合性伤的护理 （1）局部制动 （2）早期可用冷敷 （减少渗出） 后期热敷（促进吸收） （3）酌情应用中西药物 （4）病情稳定用理疗、按摩、功能锻炼。 3 3、软组织开放性伤的护理、软组织开放性伤的护理 （1）术前准备： （2）配合医生进行清创术： 1）清创时机： 伤后68小时内，清创术的最佳时机。 头面部创缝合时限可延长至伤后12小时或更长。 2）清创、缝合步骤： 1、清创前准备： 2、清洗： 3、清创： 4、缝合：（有一期缝合、延期缝合）（3）术后护理）术后护理 敷料干燥、抬高患肢敷料干燥、抬高患肢1）伤口护

12、理伤口护理：保持敷料清洁。保持敷料清洁。注意点注意点伤口内引流物拔除时间伤口内引流物拔除时间1、伤口护理、伤口护理 4、加强营养、加强营养2、病情观察、病情观察 5、功能锻炼、功能锻炼3、预防感染、预防感染（3）术后护理）术后护理 1、伤口护理 4、加强营养2、病情观察3、预防感染 5、功能锻炼2、病情观察：伤口情况、肢端血运注意点：（1）伤口有否感染征象（2）肢端皮温、颜色、A搏动、（3）术后护理）术后护理 1、伤口护理 4、加强营养2、病情观察3、预防感染 5、功能锻炼 3、预防感染： 抗生素的应用、 破伤风抗毒血清应用。（3）术后护理）术后护理 1、伤口护理 4、加强营养2、病情观察3、

13、预防感染 5、功能锻炼 4、加强营养： 高热量、高蛋白、高维生素 易消化饮食。（3）术后护理）术后护理 1、伤口护理 4、加强营养2、病情观察3、预防感染 5、功能锻炼 5、功能锻炼：、功能锻炼： 早期活动，肢体锻炼。早期活动，肢体锻炼。救护车来临之前救护车来临之前病例分析病例分析张女士骑车过街时不慎被汽车撞伤摔倒在地，面色张女士骑车过街时不慎被汽车撞伤摔倒在地，面色苍白、精神紧张、痛苦呻吟，右侧大腿有一开放伤苍白、精神紧张、痛苦呻吟，右侧大腿有一开放伤口，出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。肇事口，出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。肇事司机呆立一旁，不知所措。此时，护士小陈刚好放司机呆立一

14、旁，不知所措。此时，护士小陈刚好放学路过，见状上前救护。学路过，见状上前救护。如果你是小陈，你会怎么做？如果你是小陈，你会怎么做？处理和护理处理和护理l创伤，尤其是严重创伤创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和作者整体能力的考验和挑战。急救的首要目的挑战。急救的首要目的是是争分夺秒地抢救生命，争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命优先处理危及病人生命的紧急问题。的紧急问题。第一保存生命，第二恢复功能，第三顾全解剖完整性第一保存生命，第二恢复功能，第三顾全解剖完整性创伤救护五大技术创伤救护五大技术心肺复苏、止血、包扎、固心肺复苏、止血、包扎、固定、搬运

15、定、搬运一一 现场急救现场急救创创伤伤救救护护判断病情抢救生命判断病情抢救生命有效止血有效止血,维持循环功能维持循环功能保护脱出的脏器保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折包扎伤口、妥善固定骨折转运转运创创伤伤救救护护判断病情抢救生命判断病情抢救生命有效止血有效止血,维持循环功能维持循环功能保护脱出的脏器保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折包扎伤口、妥善固定骨折转运转运1.抢救生命：抢救生命：ABC原则，原则，即是对气道即是对气道（airway）,呼吸呼吸（breathing）,循环循环（circulation）的支持。）的支持。先抢救心搏骤停、窒息、先抢救心搏骤停、窒息、大出血、张力性及开放大

16、出血、张力性及开放性气胸、休克等特别危性气胸、休克等特别危及生命的伤员。及生命的伤员。创创伤伤救救护护判断病情抢救生命判断病情抢救生命有效止血有效止血,维持循环功能维持循环功能保护脱出的脏器保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折包扎伤口、妥善固定骨折转运转运2.有效止血：对于外出血有效止血：对于外出血可用直接压迫法、指压可用直接压迫法、指压法、加压包扎法、填塞法、加压包扎法、填塞法、止血带法法、止血带法（记录加（记录加压时间做好明显标志）压时间做好明显标志），对于内脏大出血者要紧对于内脏大出血者要紧急手术处理，并应用输急手术处理，并应用输液、输血等措施恢复循液、输血等措施恢复循环血容量，改善心功

17、能环血容量，改善心功能 创创伤伤救救护护判断病情抢救生命判断病情抢救生命有效止血有效止血,维持循环功能维持循环功能保护脱出的脏器保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折包扎伤口、妥善固定骨折转运转运u颅脑、胸部、腹部伤颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布口用无菌敷料或干净布料包扎料包扎. u肢体骨折或脱位可用肢体骨折或脱位可用夹板固定，要超关节可夹板固定，要超关节可靠固定靠固定u对于开放性骨折，骨对于开放性骨折，骨折断端一般不回纳折断端一般不回纳u疑有颈椎骨折须用颈疑有颈椎骨折须用颈托固定。托固定。创创伤伤救救护护判断病情抢救生命判断病情抢救生命有效止血有效止血,维持循环功能维持循环功能保护脱出

18、的脏器保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折包扎伤口、妥善固定骨折转运转运迅速：迅速：先联系好医院先联系好医院或急救中心。或急救中心。安全：安全：在搬运和转运在搬运和转运过程中应避免创伤，过程中应避免创伤，更应防止医源性损害，更应防止医源性损害，如输液过快所致的肺如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。水肿、脑水肿等。平稳：平稳：救护车内是足救护车内是足向车头，头向车尾平向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车卧。驾车要稳，刹车 要缓。要缓。1、按急救顺序，对机械性损伤患者最先采用的措施是：A 重点检查 B 包扎伤口 C抢救生命 D 止血输血 E 固定、搬运2、清创术的最好时机是伤后：A 68小时内 B

19、810小时C 1012小时内 D 1216小时内E 24小时内练习练习3、易致急性肾衰竭的创伤是：A 扭伤 B 挤压伤 C 冲击伤 D 裂伤E 挫伤4、哪项因素不会影响伤口的修复：A维生素C 缺乏 B 糖尿病 C长期使用糖皮质激素 D血桨白蛋白25/L E红细胞5.0X10125、对严重挤压伤患者，护理时除严密观察生命体征外，还应特别注意：A 意识状态 B肢端温度C 局部疼痛情况 D尿量E 末梢循环情况6、开放性骨折伴动脉破裂出血且合并休克的伤员，现场急救应首先：A固定骨折 B止痛 C止血 D输液E输血7、创伤现场急救哪项有错： A 对窒息患者立即送医院抢救 B 做简要的全身检查期 C 有活动

20、出血者立即包扎止血 D 严密观察生命征 E 可疑骨折就局部固定8、严重挤压伤后，最重要的护理诊断是 A营养失调：低于机体需要量，B皮肤完整性受损 C潜在并发症：急性肾衰竭 D疼痛 E有感染的危险思考题：思考题：某农民在田间劳动时，不慎被竹片刺伤足底已6小时，伤口深约2.5cm,出血已止,污染较重,创缘稍肿胀,下列哪些处理是正确?1、冲洗消毒后包扎；2、清创后不予缝合3、清创后一期缝合；4、注射破伤风抗毒血清；5、给予抗菌药物；6、抬高患肢，限制活动。第三节第三节 烧烧 伤伤1、详述烧伤病人的护理评估内容，提出主要护理诊断。2、说出烧伤病人的急救要点，叙述休克期护理、创面护理和败血症护理措施。学

21、习要点学习要点学习要点学习要点烧伤病人的护理评估、护理诊断和各项重要护理措施。掌握：掌握：1、烧伤病人休克期补液疗法。2、吸入性损伤的诊断依据及护理。3、烧伤面积计算、深度的鉴别。重点难点重点难点重点难点重点难点烧伤病人的护理评估、护理诊断和各项重要护理措施。熟悉熟悉： 1、 烧伤病人的临床分期 2、烧伤病人的处理原则，创面感 染的护理了解：了解： 烧伤的概念皮肤结构图皮肤结构图烧伤定义烧伤定义：（病因）烧伤是由：热力热力（火焰、热水、蒸气、高温金属）约占80%电流、放射线、化学物质等引起皮肤甚至电流、放射线、化学物质等引起皮肤甚至深部组织的损伤。深部组织的损伤。病理病理：1、局部变化 决定于

22、热力的高低和与组织接触的时间。较轻烧伤（表皮层）皮肤毛细血管扩张、充血炎性渗出、局部红肿。较重的烧伤伤达真皮层伤达真皮层、大量血桨样液体渗出，表皮与真皮间形成水疱，表皮细胞坏死。严重烧伤伤达皮肤全层或更深层伤达皮肤全层或更深层的组织，的组织，蛋白质凝固、炭化坏死皮肤成焦痂 。小面积的浅度烧伤：小面积的浅度烧伤： 除疼痛外常无明显的全身反应。2、全身反应：主要取决于烧伤的面积和烧伤的深度面积大、深的烧伤，面积大、深的烧伤，可引起下列的全身变化：全身变化：3、红细胞的丢失 C破坏 、 凝血1、血容量的减少 休克2、能量的不足 代谢、消耗4、免疫功能降低 损伤3、防治败血症及其他并发症。、防治败血症

23、及其他并发症。（二）治疗原则（二）治疗原则1、防治休克、防治休克2、妥善处理创面、妥善处理创面 （修复（修复 功能）功能） 二、二、 护护 理理（2）其次了解既往史。 护理评估：1、健康史 主要了解：（1）致伤原因 2、 手掌法（小面积手掌法（小面积）2、身体状况：身体状况：（1）烧伤程度估计：）烧伤程度估计：主要取决面积和深度1）面积的估计： 1、中国九分法、中国九分法中国九分法中国九分法中国九分法中国九分法为便以记忆，按国人体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积，即： 中国九分法：中国九分法：头颈部头颈部 19%=9发部发部3面部面部3 颈部颈部3颈前部颈前部1.

24、5颈后部颈后部1.5双上肢双上肢 29%=18双手双手5双前臂双前臂 6双上臂双上臂 7躯干躯干 39%=27腹侧腹侧 13背侧背侧 13会阴会阴 1人体体表面积中国九分法部位 占体表% 占儿童体表%头颈 91（发部3面部3颈部3） 9+（12-年龄）双上肢92 =18（手5前臂6上臂7） 92躯干 93=27（腹侧13背侧13会阴1）93双下肢95+1=46（双臀5大腿21小腿13足7） 46-（12-年龄） 部 位 所占全身体表面积() 计算法() 头颈部头部 颈部 6 3 9(1个9) 双上肢 上臂 前臂 手部 2X3.5 2X3 2X 2.5 18(2个9) 躯干 躯干前面 躯干后面

25、会阴 13 13 1 27(3个9) 双下肢 (包括臀部) 臀部 大腿 小腿 足部 2X2.5 (女性为2X3) 2X10.5 2X 6.5 2X3.5 (女性为2X3) 46(5个9十1) 全身合计 100 100(11个9+1)注：成年女性的臀部和双足各占成年女性的臀部和双足各占6%成成 人人 妇妇 女女臀部:加 1%双足:减 1%返回手掌法：（手掌法：（小面积）伤者本人（不论性别年龄）5指并拢后，一只手的掌面面积相当于体表面积的1%。小儿烧伤面积的估计法小儿烧伤面积的估计法 l 头 颈 部 面 积 9+(12一年龄)l双下肢体表面46一(12一年龄) 度2）烧伤深度的估计：烧伤深度的估计

26、：采用三度四分法：度度浅度深度返回 深度 局部体征 局部感觉度（红斑）轻度红、肿干燥无水疱 灼痛 浅-水疱大，去疱后创底潮湿度（水疱 ） 鲜红水肿明显 剧痛、感觉过敏 深-可有小水疱，基底苍白、 水肿干燥 后见网 状栓塞血管 迟钝 度（焦痂）无水疱蜡白焦黄或炭化，质韧如皮革 痂面可显树枝状栓塞血管 消失 不同深度烧伤的评估3 3）严重性的估计：）严重性的估计：（1）面积（2）程度（1）小面积： 成人度面积：在15%以下 小儿度面积： 在10%以下或度面积： 在5%以下超过上述范围即属大面积烧伤超过上述范围即属大面积烧伤（2）严重程度分类：见表（）严重程度分类：见表（10-3） 表10-3 烧伤

27、严重程度分类烧伤 轻度 中度 重度 特重度度总面积度总面积 10% 10%29% 30%50% 50%度面积度面积 散在散在 5%9% 10%20% 20%归纳：归纳：要求背出：要求背出：1、烧伤面积计算： 手掌法（小面积） 新九分法：口决：3 3 3 ， 5 6 7，13 13 会阴1， 5 7 13 21。2、烧伤深度： 三度四分法：三度四分法： 各度的特征：各度的特征：3、烧伤的严重程度分类选择题选择题：男性，30岁、体重70Kg，烧伤后4小时送医院。右上肢水肿明显，剧烈疼痛，有较大水泡；双下肢（不包括臀部）无水疱，皮肤焦黄色，触之不疼，如皮革样。该病人的烧伤深度为： A 右上肢浅度，双

28、下肢度 B 右上肢深度，双下肢度 C 右上肢浅度 双下肢深度 D 右上肢与双下肢均为深度 E 右上肢双下肢深度问烧伤面积达多少？2、7岁小儿双下肢（包括臀部）和左上肢烧伤，其面积是：A55% B50% C46% D41% E37%3、右上肢烧伤后，创面有大水疱，剧痛、其深度为A度 B度 C度 D 深度 E浅度4、男性，40岁，开水烫伤左手和左下肢（不含臀部），左侧腹部亦有两手掌声大小烫伤创面，局部有大小不等的水疱，创面水肿明显，剧痛。其面积和深度为A24%浅度 B24%深度 C25%浅度 D25%深度 E27%浅度 （2）病程分期估计（临床分期） 大面积经过 3期：1）休克期： 伤后 68小时

29、血桨渗出最快， 伤后 48小时达高峰 72小时后渐吸收烧伤休克是烧伤早期的主要并发症烧伤休克是烧伤早期的主要并发症与死亡原因。与死亡原因。1）休克期）休克期2）感染期）感染期3）修复期）修复期2）感染期；感染期；创面存在随时可发生感染。注意点：注意点：伤后4872小时，渗出液的吸收细菌、毒素入血、中毒症状“创面脓毒症”细菌繁殖败血症烧伤败血症是烧伤病人的主要并发症或死因。烧伤败血症是烧伤病人的主要并发症或死因。正确处理创面，正确处理创面，防治感受染是整个病程的关键。防治感受染是整个病程的关键。3）修复期）修复期度、度、度护理诊断1、疼痛疼痛2、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损3、营养失调、营养失

30、调4、潜在的并发症、潜在的并发症5、焦虑或恐惧、焦虑或恐惧预期目标预期目标（1）疼痛缓解）疼痛缓解（2）体液营养基本正常）体液营养基本正常（3）并发症发生或对生命的威胁性减少）并发症发生或对生命的威胁性减少（4）情绪稳定）情绪稳定护理措施护理措施1、现场急救（、现场急救（重点重点）2、门诊小面积烧伤病人护理、门诊小面积烧伤病人护理3、住院大面积烧伤病人护理（、住院大面积烧伤病人护理（重点重点）4、心理护理、心理护理5、社区护理、社区护理3、住院大面积烧伤病人护理、住院大面积烧伤病人护理（1）休克期护理）休克期护理防治烧伤休克的重点是快速补液，迅速防治烧伤休克的重点是快速补液，迅速恢复有效循环血

31、量恢复有效循环血量。此期护理工作的中心是补液护理。此期护理工作的中心是补液护理。此外做好保暖、镇静止痛保持呼吸道通此外做好保暖、镇静止痛保持呼吸道通畅，保护创面。畅，保护创面。休克期护理休克期护理1）补液量计算2）液体种类3）体液体分配4）观察指标1）补液量计算：）补液量计算：（及时、快速、足量）（及时、快速、足量）伤后第一个伤后第一个24小时补液公式：小时补液公式：胶体与晶体液胶体与晶体液=烧伤面积（烧伤面积（、）体重（体重（Kg）1、5ml +基础水分（基础水分（2000ml）注：注： 1、5ml是指每是指每1%烧伤面积额外丢失的量烧伤面积额外丢失的量 （儿童（儿童1、8ml、婴儿、婴儿2

32、、0ml）基础水分（儿童基础水分（儿童70100ml/ Kg、婴儿、婴儿100150ml/ Kg）例：某病人体重60kg, 度烧伤面积50%，第一天应补液量为：胶、晶体液=50601、5=4500ml,另加基础水分2000ml,共6500ml。某7岁小儿体重30kg， 度烧伤面积50%，第一天应补液量为：胶、晶体液=50301、8=2700ml+（8030=2400）共5100ml第2个24小时补液量：胶体与晶体一般为第一个24小时的半量。基础水分量不变。2）液体种类：）液体种类：胶体胶体血桨为首选血桨为首选晶体晶体平衡盐溶液为首选平衡盐溶液为首选 注（电解质溶液注（电解质溶液属晶体液）属晶体

33、液）基础水分基础水分5%或或10%G、S溶液溶液胶与晶体比例一般为胶与晶体比例一般为0、5:1 并要交替输入并要交替输入3）液体分配：）液体分配：伤后第一个伤后第一个8小时，小时，补当日总量的补当日总量的1/2余量的余量的1/2在以后的在以后的16小时内输入。小时内输入。伤后第二个伤后第二个24小时，补液量为第一个小时，补液量为第一个24小小时的半量。时的半量。伤后第三个伤后第三个24小时，小时，输液量可减少或口服输液量可减少或口服。4）观察指标：（重点）观察指标：（重点）（1）尿量：）尿量：成人成人30ml/h 有有肌红蛋白尿时肌红蛋白尿时50ml/h儿童、老年人、心血管疾病患者适当限量。儿

34、童、老年人、心血管疾病患者适当限量。（2）其他指标：）其他指标：神志（安静）、脉博（成人神志（安静）、脉博（成人120次次/分、儿童分、儿童140次次/分以下）分以下）心音有力、肢端暖、收缩压在心音有力、肢端暖、收缩压在120kpa以上以上中心静脉压（中心静脉压（cvp）正常）正常（2）创面护理：（）创面护理：（重点重点）正确处理创面是控制局部感染，促进创面愈合、正确处理创面是控制局部感染，促进创面愈合、预防败血症的关键。预防败血症的关键。1）早期清创）早期清创 2）包扎疗法护理）包扎疗法护理3）暴露疗法护理）暴露疗法护理 4）浸浴疗法护理）浸浴疗法护理5）切痂植皮护理）切痂植皮护理 6）特殊

35、部位烧伤护理）特殊部位烧伤护理注意点：注意点：1、清创的顺序、消毒液应用、污染严、清创的顺序、消毒液应用、污染严重创面的处理重创面的处理2、各种疗法的适用范围、护理措施、各种疗法的适用范围、护理措施、优缺点优缺点3、翻身床的应用，禁忌症、翻身床的应用，禁忌症4、浸浴疗法有几种、浸的时间、浸浴疗法有几种、浸的时间5、特殊部位的护理、特殊部位的护理（3）烧伤败血症护理（）烧伤败血症护理（重点重点）败血症是烧伤病人死亡的主要原因，败血症是烧伤病人死亡的主要原因，致病菌以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌最为常见。致病菌以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌最为常见。1）病情观察：）病情观察：1、全身表现、全身表现

36、、2、创面变化、创面变化2）护理：）护理： 1、创面细菌培养药敏试验、创面细菌培养药敏试验 2、 抗菌素应用抗菌素应用 3、营养支持、输新鲜血等、营养支持、输新鲜血等 4、基础护理、基础护理 、（4）烧伤病房的管理：）烧伤病房的管理：1）保特清洁）保特清洁 ： （1）、（）、（2）、（）、（3）、）、 （4）、（）、（5）2）保特舒适）保特舒适 ： 室温、湿度、护架室温、湿度、护架3）便以治疗和抢救：）便以治疗和抢救：4、心理护理：、心理护理：耐心解释、热心劝慰、耐心解释、热心劝慰、经济问题、肢残、容毁者的安慰、避免伤害。经济问题、肢残、容毁者的安慰、避免伤害。5、社区护理：、社区护理：指导或协助康复期病人功能锻炼。指导或协助康复期病人功能锻炼。谢 谢！