第十八章-泌尿及生殖系统病理课件.ppt

1、肾小球肾炎（肾小球肾炎（GN）：以肾小球损害为主）：以肾小球损害为主的变态反应性疾病。的变态反应性疾病。 是导致肾功能衰竭的最常见原因是导致肾功能衰竭的最常见原因学习内容学习内容病因及发病机制病因及发病机制病理变化病理变化临床表现临床表现常见病理学类型常见病理学类型病因及发病机制：病因及发病机制：病因：病因：n内源性抗原：肾性抗原、非肾性抗原内源性抗原：肾性抗原、非肾性抗原n外源性抗原：外源性抗原：发病机制：发病机制：n肾小球肾炎的发病与肾小球肾炎的发病与免疫复合物的形成免疫复合物的形成及其及其激活炎症介质激活炎症介质的作用有关的作用有关肾小球肾肾小球肾炎炎学习内容免疫复合物的形成方式（免疫复

2、合物的形成方式（2-12-1）：）：1 1、循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 非肾小球抗原非肾小球抗原产生抗体产生抗体循环免疫复合物循环免疫复合物沉积肾小球内沉积肾小球内（系膜内、内皮下、上皮下）（系膜内、内皮下、上皮下）（不连续颗粒状荧光不连续颗粒状荧光）激活补体激活补体 IIIIII型变态反应型变态反应肾小球损伤肾小球损伤肾小球肾肾小球肾炎炎2 2、原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成免疫复合物的形成方式（免疫复合物的形成方式（2-22-2）：）：肾小球肾肾小球肾炎炎抗体抗体肾小球肾小球肾小球基底膜抗原肾小球基底膜抗原植入性抗原植入性抗原其他肾小球抗原其他肾小球抗原原位免疫复合物原位免

3、疫复合物激活补体激活补体肾小球免疫损伤肾小球免疫损伤肾小球肾肾小球肾炎炎基底膜某些成分改变基底膜某些成分改变（自身抗原）（自身抗原）感染或其他因素感染或其他因素某些细菌或病毒某些细菌或病毒抗体抗体交叉免疫反应交叉免疫反应抗体抗体原位免疫复合物原位免疫复合物（连续的颗粒状荧光连续的颗粒状荧光）肾小球肾肾小球肾炎炎外源性抗原外源性抗原内源性非肾性抗原内源性非肾性抗原基底膜基底膜系膜系膜抗体抗体原位免疫复合物原位免疫复合物（不连续的颗粒状荧光不连续的颗粒状荧光）肾小球肾肾小球肾炎炎肾小管刷状缘抗原肾小管刷状缘抗原抗体抗体抗体抗体原位免疫复合物原位免疫复合物（不连续的颗粒状荧光不连续的颗粒状荧光）足细

4、胞的足突足细胞的足突交叉免疫反应交叉免疫反应肾小球肾肾小球肾炎炎肾小球肾炎免疫复合物形成方式模型图肾小球肾炎免疫复合物形成方式模型图肾小球肾肾小球肾炎炎引起肾小球损伤的介质（引起肾小球损伤的介质（2-12-1）：）：嗜中性嗜中性粒细胞粒细胞炎细胞炎细胞单核细胞单核细胞血小板血小板肾小球固有细胞肾小球固有细胞激活并释放激活并释放血管活性胺、花生四烯酸代谢产物、血管活性胺、花生四烯酸代谢产物、氧自由基、蛋白酶、氧自由基、蛋白酶、IL、TNF、PDGF激活并释放激活并释放多种炎症介质多种炎症介质如如合成基质成分合成基质成分系膜细胞系膜细胞I、III型胶原、纤连蛋白型胶原、纤连蛋白如如肾小球基底膜降解

5、、细胞损伤、肾小球基底膜降解、细胞损伤、肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低肾小球硬化性病变肾小球硬化性病变2、可溶性介质：、可溶性介质：3、细胞免疫也参与肾小球肾炎的发病、细胞免疫也参与肾小球肾炎的发病 引起肾小球损伤的介质（引起肾小球损伤的介质（2-22-2）：）：肾小球肾肾小球肾炎炎介导炎细胞介导炎细胞和肾小球固和肾小球固有细胞的活化有细胞的活化促进纤维蛋白形成促进纤维蛋白形成影响肾血管舒缩活动影响肾血管舒缩活动血细血管通透性改变血细血管通透性改变肾小球损伤肾小球损伤病理变化病理变化：以增生性炎为主的变态反应性疾病以增生性炎为主的变态反应性疾病（一）增生性病变（一）增生性病变（二）渗出性病变

6、（二）渗出性病变 主要表现为血浆蛋白和嗜中性粒细胞等炎细胞渗出主要表现为血浆蛋白和嗜中性粒细胞等炎细胞渗出 可浸润于肾小球和肾间质内，也可渗入球囊腔内可浸润于肾小球和肾间质内，也可渗入球囊腔内（三）变质性病变（三）变质性病变 可见毛细血管壁纤维素样坏死，常伴微血栓形成可见毛细血管壁纤维素样坏死，常伴微血栓形成 硬化肾小球可发生玻璃样变性硬化肾小球可发生玻璃样变性肾小球肾肾小球肾炎炎学习内容增生性病变：增生性病变：1、细胞增生性病变：肾小球固有细胞数目增多、细胞增生性病变：肾小球固有细胞数目增多 毛细血管内增生：内皮毛细血管内增生：内皮C、系膜、系膜C增生（基底膜内）增生（基底膜内） 毛细血管毛

7、细血管外增生：球囊壁层上皮外增生：球囊壁层上皮C（基底膜外）（基底膜外）2、毛细血管壁增厚、毛细血管壁增厚 基底膜增生，免疫复合物沉积（上皮下、内皮下、基底膜）基底膜增生，免疫复合物沉积（上皮下、内皮下、基底膜）3、硬化性病变、硬化性病变 系膜基质增生、基底膜增厚、肾小球系膜基质增生、基底膜增厚、肾小球Cap襻塌陷和闭塞襻塌陷和闭塞 肾小球纤维化、玻璃样变肾小球纤维化、玻璃样变肾小球肾肾小球肾炎炎肾小球肾炎细胞增生性病变模式图肾小球肾炎细胞增生性病变模式图临床表现：临床表现：肾小球肾肾小球肾炎炎（一）急性肾炎综合征（一）急性肾炎综合征 起病急，血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴少尿和氮质血症起病

8、急，血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴少尿和氮质血症（二）快速进行性肾炎综合征（二）快速进行性肾炎综合征 起病急，较严重的血尿、蛋白尿，迅速出现少尿、无尿伴氮质起病急，较严重的血尿、蛋白尿，迅速出现少尿、无尿伴氮质血症，导致急性肾功能衰竭血症，导致急性肾功能衰竭（三）肾病综合征（三）肾病综合征 大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿、高脂血症大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿、高脂血症（四）慢性肾炎综合征（四）慢性肾炎综合征 多尿、低比重尿和夜尿，高血压、贫血、氮质血症，慢性肾功多尿、低比重尿和夜尿，高血压、贫血、氮质血症，慢性肾功能衰竭及尿毒症能衰竭及尿毒症（五）无症状血尿或蛋白尿（五）无症状血尿或蛋

9、白尿 血尿，可伴轻度蛋白尿，一般无肾炎的其他症状血尿，可伴轻度蛋白尿，一般无肾炎的其他症状学习内容常见病理学类型常见病理学类型：肾小球肾肾小球肾炎炎肾小球轻微病变肾小球轻微病变未分类肾未分类肾小球肾炎小球肾炎增生性肾小球肾炎增生性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎弥漫性肾弥漫性肾小球肾炎小球肾炎局灶性局灶性/节节段性病变段性病变硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜增性性肾小球肾炎系膜增性性肾小球肾炎微小病变性肾小

10、球肾炎微小病变性肾小球肾炎学习内容毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎临床最常见的肾炎类型临床最常见的肾炎类型特征：特征：又称为：又称为：急性链球菌感染后肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎临床表现：急性肾炎综合征临床表现：急性肾炎综合征多见于儿童多见于儿童 预后良好预后良好肾小球肾肾小球肾炎炎肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生病理变化病理变化 临床病理联系临床病理联系结局结局分类病理变化：病理变化：肉眼肉眼：大红肾：大红肾双肾对称肿大，被膜紧张，表面双肾对称肿大，被膜紧张，表面 光滑充血

11、，色红光滑充血，色红 蚤咬肾蚤咬肾肾表面及切面有散在出血点肾表面及切面有散在出血点光镜：光镜：肾小球体积增大，细胞数量增多肾小球体积增大，细胞数量增多 肾小球缺血肾小球缺血 嗜中性粒细胞、单核细胞浸润嗜中性粒细胞、单核细胞浸润 严重时毛细血管壁发生纤维素样坏死而出血严重时毛细血管壁发生纤维素样坏死而出血电镜：上皮下，电镜：上皮下，“驼峰驼峰”沉积物沉积物免疫荧光：免疫荧光：IgG、C3沿沿Cap壁呈不连续的颗粒状荧光壁呈不连续的颗粒状荧光其他：肾近曲小管上皮细胞各种变性，肾小管管腔内其他：肾近曲小管上皮细胞各种变性，肾小管管腔内各种管型，间质充血、水肿及少量炎细胞浸润。各种管型，间质充血、水肿

12、及少量炎细胞浸润。肾小球肾肾小球肾炎炎毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎大红肾大红肾蚤咬肾蚤咬肾毛细血管内增生性肾小球肾炎肾小球体积增大、细胞数增多毛细血管内增生性肾小球肾炎肾小球体积增大、细胞数增多毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管腔受压迫，缺血状毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管腔受压迫，缺血状电镜下：驼峰电镜下：驼峰临床病理联系：临床病理联系： 急性肾炎综合症急性肾炎综合症 尿变化：少尿或无尿、蛋白尿、血尿和管型尿尿变化：少尿或无尿、蛋白尿、血尿和管型尿 肾小球缺血，滤过率降低肾小球缺血，滤过率降低少尿、无尿少尿、无尿 基底膜损伤，通透性增加基底膜损伤，通透性增加血尿、

13、蛋白尿血尿、蛋白尿 肾小管浓缩功能正常肾小管浓缩功能正常管型尿管型尿 水肿：出理较早，眼睑水肿水肿：出理较早，眼睑水肿 全身水肿全身水肿 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低水钠潴留水钠潴留 变态反应变态反应毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加 高血压：高血压： 水钠潴留水钠潴留血容量增加血容量增加 血浆肾素水平一般不升高血浆肾素水平一般不升高肾小球肾肾小球肾炎炎毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎结局：结局： 一般预后较好，尤其是儿童一般预后较好，尤其是儿童绝大多数：数周或数月内症状消失绝大多数：数周或数月内症状消失痊愈痊愈少数：转变为慢性肾小球肾炎，或新月体性肾小少数：转变为慢

14、性肾小球肾炎，或新月体性肾小球肾炎球肾炎成人预后较差：成人预后较差：15%-50%15%-50%转变为慢性肾小球肾炎转变为慢性肾小球肾炎肾小球肾肾小球肾炎炎毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎临床上较少见临床上较少见 原因不明原因不明 多见于中青年多见于中青年 特征：特征： 起病急起病急 进展快进展快 病情重病情重 预后不良预后不良 又称快速进行性肾小球肾炎又称快速进行性肾小球肾炎病理变化病理变化 临床病理联系及结局临床病理联系及结局新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎肾小球肾肾小球肾炎炎肾球囊壁层上皮细胞增生形成新月体肾球囊壁层上皮细胞增生形成新月体分类病理变化（病理变化（2

15、-12-1）：）：肉眼：双肾对称性肿大，色苍白，皮质表面及切面肉眼：双肾对称性肿大，色苍白，皮质表面及切面见散在出血点。见散在出血点。镜下：镜下： 大多数肾小球内形成新月体大多数肾小球内形成新月体 细胞新月体细胞新月体 纤维新月体纤维新月体肾球囊腔狭窄闭塞，肾球囊腔狭窄闭塞，cap丛丛 萎缩、纤维化及玻璃样变萎缩、纤维化及玻璃样变电镜：电镜：cap基底膜呈局灶性断基底膜呈局灶性断 裂或缺损裂或缺损肾小球肾肾小球肾炎炎新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎病理变化（病理变化（2-22-2）：）： 免疫荧光检查：免疫荧光检查： 部分病例部分病例IgGIgG、C3C3沿毛细血管呈连续线形荧沿毛细血管呈

16、连续线形荧光，或呈粗颗粒状荧光光，或呈粗颗粒状荧光 约半数病例未见阳性荧光沉积物约半数病例未见阳性荧光沉积物 其他：其他： 肾小管上皮细胞萎缩、变性，间质水肿及炎肾小管上皮细胞萎缩、变性，间质水肿及炎细胞浸润细胞浸润肾小球肾肾小球肾炎炎新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎临床病理联系：临床病理联系： 快速进行性肾炎综合征快速进行性肾炎综合征 尿变化：血尿、中度蛋白尿，少尿、无尿尿变化：血尿、中度蛋白尿，少尿、无尿 氮质血症氮质血症 结局：结局： 预后差，多数患者死于尿毒症预后差，多数患者死于尿毒症肾小球肾肾小球肾炎炎新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎临床上引起成人

17、肾病综合症的最常见类型临床上引起成人肾病综合症的最常见类型特征：特征：又称为又称为 膜性肾病膜性肾病好发于中老年，男性多，起病缓慢，病程长。好发于中老年，男性多，起病缓慢，病程长。原发性（原发性（85%）原因不明，与自身免疫有关）原因不明，与自身免疫有关 断发性：抗原种类多，与慢性乙型肝炎、系统性断发性：抗原种类多，与慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、汞或金属等有关红斑狼疮、恶性肿瘤、汞或金属等有关病理变化病理变化 临床病理联系临床病理联系 结局结局肾小球肾肾小球肾炎炎肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚肉眼肉眼： 早期：大白肾早期：大白肾两侧肾脏肿胀，色苍白，两

18、侧肾脏肿胀，色苍白，切面皮质明显增宽。切面皮质明显增宽。 晚期：颗粒固缩肾晚期：颗粒固缩肾肾脏体积缩小，表肾脏体积缩小，表面颗粒状面颗粒状肾小球肾肾小球肾炎炎膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎病理变化（病理变化（2-12-1）：）：主要见于从肾盂到尿道口的主要见于从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻尿路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿尿量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。性，如能及时解除梗阻，肾功能可很

19、快恢复。GFRGFR的下降是的下降是急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭发病的中心环发病的中心环节节 急性肾功能衰竭时，急性肾功能衰竭时，GFR不仅涉及肾小球的不仅涉及肾小球的功能紊乱，而且与肾小管、肾血管功能障碍功能紊乱，而且与肾小管、肾血管功能障碍密切相关。因此，急性肾功能衰竭的发生机密切相关。因此，急性肾功能衰竭的发生机制是多种因素、多种机制综合作用的结果。制是多种因素、多种机制综合作用的结果。1. 1.肾缺血肾缺血 是急性肾功能衰竭初期的主要发病机制，是急性肾功能衰竭初期的主要发病机制，主要与以下因素有关：主要与以下因素有关： 肾灌注压降低肾灌注压降低 肾血管收缩肾血管收缩 肾血管内皮细胞肿胀

20、肾血管内皮细胞肿胀 肾血液流变学变化肾血液流变学变化. .肾灌注压下降：肾灌注压下降： 肾血流的自身调节：当动脉血压在肾血流的自身调节：当动脉血压在0.721.3kPa(80160mmHg)时，随着血压的下降，通过肾血管自时，随着血压的下降，通过肾血管自身调节，即肾血管平滑肌舒张，外周阻力降低，使肾身调节，即肾血管平滑肌舒张，外周阻力降低，使肾血灌流量和血灌流量和GFR保持稳定。保持稳定。 肾前性肾功能衰竭全身血压常低于肾前性肾功能衰竭全身血压常低于5070mmHg ，肾血流失去自身调节，使肾小球有效滤过压降低，肾血流失去自身调节，使肾小球有效滤过压降低，GFR。. .肾血管收缩：肾血管收缩：

21、 在全身血容量降低，肾缺血时，在全身血容量降低，肾缺血时，肾素肾素-血管紧张素系统兴奋，引起肾入球小动脉收缩，血管紧张素系统兴奋，引起肾入球小动脉收缩，肾血流重新分布，即皮质肾单位的入球小动脉收缩更肾血流重新分布，即皮质肾单位的入球小动脉收缩更明显。明显。.体内儿茶酚胺增加体内儿茶酚胺增加 （应激反应）（应激反应）.肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 入球小动脉收缩，入球小动脉收缩，GFR.前列腺素产生减少前列腺素产生减少.肾激肽减少、血管加压素增多肾激肽减少、血管加压素增多休克休克 创伤创伤 肾中毒肾中毒肾皮质外层血流肾皮质外层血流皮质肾单位入球皮质肾单位入球小动脉对小动脉对CA

22、敏感性高敏感性高交感交感- -肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统兴奋兴奋血儿茶酚胺血儿茶酚胺 ( (CA) 体体 内内 儿儿 茶茶 酚酚 胺胺 增增 加加入球小动脉入球小动脉收缩收缩近球细胞近球细胞致密斑致密斑出球小动脉出球小动脉舒张舒张GFR. .血液流变学的变化：血液流变学的变化：.血液粘度升高血液粘度升高 纤维蛋白原增高可能是纤维蛋白原增高可能是 肾功能衰竭血液粘度升高肾功能衰竭血液粘度升高 的主要原因的主要原因. 红细胞聚集和变形能力降低红细胞聚集和变形能力降低.血小板集聚血小板集聚白细胞粘附、嵌顿白细胞粘附、嵌顿2.肾小管原尿回漏肾小管原尿回漏 持续性肾缺血或肾毒物持续性肾缺血或肾毒物 肾

23、小管上皮细胞坏肾小管上皮细胞坏死死 ，基膜断裂，基膜断裂 尿液回漏至肾间质尿液回漏至肾间质 尿量减少尿量减少 肾间质水肿肾间质水肿 压迫肾小管和肾小管周围压迫肾小管和肾小管周围 毛细血管毛细血管 囊内压增高，囊内压增高，GFR； 血流进一步减少，肾损害加血流进一步减少，肾损害加 重，形成恶性循环重，形成恶性循环3.3.肾小管阻塞肾小管阻塞 在病理切片和微穿刺测定中发现肾小管内存在各在病理切片和微穿刺测定中发现肾小管内存在各种管型以及近曲小管扩张，压力明显升高。种管型以及近曲小管扩张，压力明显升高。 异型输血、挤压综合征异型输血、挤压综合征 、急性肾小管坏死脱落的、急性肾小管坏死脱落的上皮细胞、

24、肌红蛋白、血红蛋白形成上皮细胞、肌红蛋白、血红蛋白形成管型管型 阻塞肾小管阻塞肾小管 管腔内压升高，管腔内压升高，GFR致病因素作用致病因素作用 肾血管持续收缩肾血管持续收缩 GFR 若病因持续存在若病因持续存在 肾小管上皮细胞变性坏肾小管上皮细胞变性坏死死 原尿回漏原尿回漏 少尿或无尿少尿或无尿 尿量尿量100200ml/d以下，可出现氮质血症、以下，可出现氮质血症、代酸、高钾血症和水中毒；持续代酸、高钾血症和水中毒；持续8-16天，一天，一般到般到21天进入多尿期。天进入多尿期。1. 1.少尿型急性肾功能衰竭少尿型急性肾功能衰竭2).2).水中毒水中毒.肾排水减少肾排水减少.ADH分泌增多

25、分泌增多.体内分解代谢加强，内生水增多体内分解代谢加强，内生水增多 .治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多当水钠潴留当水钠潴留 水转移到细胞内水转移到细胞内 细胞水肿细胞水肿少尿、无尿少尿、无尿肾排水肾排水分解代谢分解代谢内生水内生水输液过多输液过多血容量血容量水中毒水中毒3).3).高钾血症高钾血症 少尿期最严重的并发症，少尿少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人死亡的最主要原因期一周内病人死亡的最主要原因原因：原因：.钾排出减少钾排出减少.组织损伤、细胞分解代谢增强组织损伤、细胞分解代谢增强,钾从细胞内钾从细胞内释出释出.酸中毒时钾从细胞内释出酸中毒时钾从细胞内释出

26、(4).低血钠时，远曲小管钠钾交换减少。低血钠时，远曲小管钠钾交换减少。(5).输入库存血或食入高钾食物、药物输入库存血或食入高钾食物、药物4).4).代谢性酸中毒代谢性酸中毒 体内分解代谢体内分解代谢，酸性代谢产物生成，酸性代谢产物生成 尿少，酸性物质排出尿少，酸性物质排出 肾脏排酸保碱能力肾脏排酸保碱能力 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生。高钾血症的发生。5).氮质血症氮质血症 实质上是指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。实质上是指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。常用血尿

27、素氮（常用血尿素氮（BUN）作为氮质血症的指标。）作为氮质血症的指标。BUN的正常平均值为的正常平均值为3.577.14mmol/L。尿少尿少 蛋白质代谢产物蛋白质代谢产物排出排出原始病因作用如创伤、烧伤，原始病因作用如创伤、烧伤，组织分解组织分解 血中非蛋白氮增高，严重时可引起呕吐、血中非蛋白氮增高，严重时可引起呕吐、腹泻、甚至昏迷。腹泻、甚至昏迷。 (2).(2).多尿期多尿期 400 ml/24h3000ml/24h 肾小管坏死得到及时正确的治疗，肾小管肾小管坏死得到及时正确的治疗，肾小管上皮细胞得以再生、修复。尿量明显增多，上皮细胞得以再生、修复。尿量明显增多，昼夜排尿可达到昼夜排尿可

28、达到3-5L。但在多尿期的早期，。但在多尿期的早期，因肾功能恢复不完全，因而仍存在氮质血症、因肾功能恢复不完全，因而仍存在氮质血症、代酸、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，代酸、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，因而可伴有脱水、低钾、低钠等。因而可伴有脱水、低钾、低钠等。v 无明显少尿无明显少尿v 尿比重低尿比重低v尿钠含量低尿钠含量低v 氮质血症氮质血症v 多无高钾血症多无高钾血症特点特点2.非少尿型急性肾功能不全非少尿型急性肾功能不全 非少尿型非少尿型ARI时肾泌尿功能障碍的严重程度时肾泌尿功能障碍的严重程度较少尿型较少尿型ARI为轻，病程相对较短，严重的并发症少，预后较好为轻，病程相对较

29、短，严重的并发症少，预后较好。 非少尿型非少尿型ARI的病人不仅发病初期尿量不减少，而且没的病人不仅发病初期尿量不减少，而且没有明显的多尿期，恢复期从有明显的多尿期，恢复期从BUN和血清肌酐降低时开始，和血清肌酐降低时开始，其时间长短也与病因种类和强度、病人年龄和治疗措施有其时间长短也与病因种类和强度、病人年龄和治疗措施有关。关。少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARI可相互转化：可相互转化： 利尿、脱水利尿、脱水少尿型少尿型 非少尿型非少尿型 漏诊、治疗不当时漏诊、治疗不当时 四、防治原则四、防治原则（一）（一）.原发病的治疗原发病的治疗 积极治疗原发病，消除导致或加重积极治疗原发病，消除导致

30、或加重ARI的因素；快速准的因素；快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量，防止和纠确地补充血容量，维持足够的有效循环血量，防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物。正低灌注状态，避免使用肾毒性药物。（二）（二）. 少尿期的治疗少尿期的治疗 ARF诊断一旦确立，有透析指征者，应尽快给予早期透诊断一旦确立，有透析指征者，应尽快给予早期透析治疗；对于尚未达到透析指征者，可暂行对症处理。析治疗；对于尚未达到透析指征者，可暂行对症处理。1.严格控制水钠的摄入严格控制水钠的摄入 在体液丢失纠正之后，要坚持在体液丢失纠正之后，要坚持“量出为入量出为入”的原则，严的原则，严格控制水钠的摄入。格控制水钠的

31、摄入。每日的入液量每日的入液量 = = 前一日的尿量前一日的尿量 + + 其他显性失水量其他显性失水量 + + 非显性失水量非显性失水量如有发热，则如有发热，则T每增加每增加10C，每日应增加入量，每日应增加入量100ml。2.饮食和营养饮食和营养 尽可能地供给足够的热能和限制蛋白质的摄入，防止内尽可能地供给足够的热能和限制蛋白质的摄入，防止内源性和外源性蛋白质的分解代谢增强。源性和外源性蛋白质的分解代谢增强。3.控制代谢性酸中毒控制代谢性酸中毒 SB4.处理高钾血症处理高钾血症 如血清钾超过如血清钾超过6.5mmol/L，则迅速处理：，则迅速处理：静脉注射高静脉注射高渗葡萄糖；渗葡萄糖；静脉

32、补碱（静脉补碱（SB）以纠正酸中毒；）以纠正酸中毒；静脉注静脉注射葡萄糖酸钙；射葡萄糖酸钙；口服钠型离子交换树脂并加服口服钠型离子交换树脂并加服25%山梨山梨醇导泻。严重的高钾血症应尽快进行透析治疗。醇导泻。严重的高钾血症应尽快进行透析治疗。5.预防和治疗并发感染预防和治疗并发感染（三）（三）.多尿期的治疗多尿期的治疗 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。（四）恢复期的治疗

33、（四）恢复期的治疗 无需特殊治疗，主要是加强病人的调养，定期监测肾功无需特殊治疗，主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物。能，避免使用肾毒性药物。 二、发展过程二、发展过程CRF是一个缓慢而渐进的发展过程。是一个缓慢而渐进的发展过程。1.代偿期代偿期* 肾的储备能力下降肾的储备能力下降,但内生肌酐清除率在正常值的但内生肌酐清除率在正常值的30%以上以上,各生化指标正常各生化指标正常* 残存的肾单位功能性代偿和代偿性肥大残存的肾单位功能性代偿和代偿性肥大 表现为肾小球滤过功能表现为肾小球滤过功能，肾小管对，肾小管对K+、H+的分泌功能的分泌功能，在体液因素的作用下对在体液因素的

34、作用下对Na+等吸收等吸收* 肾脏的调节功能减弱肾脏的调节功能减弱 肾脏可通过改变尿量、尿液成分和酸碱度来调节肾功能肾脏可通过改变尿量、尿液成分和酸碱度来调节肾功能障碍所引起的内环境紊乱。障碍所引起的内环境紊乱。如：慢性肾病如：慢性肾病GFR 健存肾单位滤出的尿素健存肾单位滤出的尿素，渗透，渗透 性利尿性利尿 Na+重吸收重吸收 ANP释放释放尿尿Na+排出排出 肾脏的代偿储备能力非常强大，可在很长时间内维持肾脏的代偿储备能力非常强大，可在很长时间内维持肾功能处于临界水平，但肾功能处于临界水平，但不能耐受额外的负荷增加不能耐受额外的负荷增加，可因，可因感染、创伤及失血等情况，组织蛋白分解加强，

35、或肾血流感染、创伤及失血等情况，组织蛋白分解加强，或肾血流减少，减少，GFR而诱发肾功能不全。而诱发肾功能不全。2.肾功能不全期肾功能不全期 由于肾实质进一步受损，其储备功能和适应代偿功由于肾实质进一步受损，其储备功能和适应代偿功能逐渐下降，残存的肾单位已不能维持机体内环境的恒定，能逐渐下降，残存的肾单位已不能维持机体内环境的恒定，而逐渐出现多尿、夜尿、轻度氮质血证和贫血的症状，内而逐渐出现多尿、夜尿、轻度氮质血证和贫血的症状，内生肌酐清除率降至正常值的生肌酐清除率降至正常值的25%-30%。3.肾功能衰竭期肾功能衰竭期 内生肌酐清除率降至正常值的内生肌酐清除率降至正常值的20 %- 25 %

36、,临床出临床出现重度氮质血证、酸中毒、高磷血症现重度氮质血证、酸中毒、高磷血症 、低钙血症、低钙血症 、多尿、夜尿和严重贫血的症状。多尿、夜尿和严重贫血的症状。4.尿毒症期尿毒症期 内生肌酐清除率降至正常值的内生肌酐清除率降至正常值的20%以下以下,有明显的有明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱以及多系统功能障碍。水、电解质和酸碱平衡紊乱以及多系统功能障碍。25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的%临临床床表表现现肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症无症状期无症状期Number of Intact NephronsGFR矫枉失衡（矫枉失衡（trade-

37、off） 对健存肾单位学说的补充和发展。当肾单位对健存肾单位学说的补充和发展。当肾单位GFR进行性进行性减少以致某一溶质的滤过减少时，作为一种适应性反应，减少以致某一溶质的滤过减少时，作为一种适应性反应，机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄，但新机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄，但新的反应又对机体的其他生理功能产生了不良影响，导致了的反应又对机体的其他生理功能产生了不良影响，导致了新的不平衡，并可能产生新的症状，加重病情的发展。新的不平衡，并可能产生新的症状，加重病情的发展。p GFRP的排泄的排泄高血高血P、低血、低血Ca2+ 刺激刺激PTH分分泌泌肾小管排肾小管排P血血

38、P正常正常p 当肾功能进一步恶化当肾功能进一步恶化GFRP的排泄也进一步的排泄也进一步PTH的分泌增多也不足以排泄过多的的分泌增多也不足以排泄过多的P血血P、血、血Ca2+刺激刺激PTH分泌分泌继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进溶骨溶骨作用作用，骨，骨Ca2+释放释放，但同时有引起了肾性骨营养不良、，但同时有引起了肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。GFR血中某物质血中某物质(P)(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH)机体损害机体损害(失衡失衡)( (促进排泄促进排泄) )3.3.肾小球过度滤过（肾小球过度滤

39、过（glomerular hyperfltrationglomerular hyperfltration）肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能衰竭。衰竭。 80年代，年代，Brenner提出的高血流动力学说，认为提出的高血流动力学说，认为高灌注、高血压和高滤过高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因。小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因。健存肾单位长期健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强代偿性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化肾小球纤维化和硬化 4.4.肾小管肾小管- - 肾间质损害肾

40、间质损害 近年来，肾小管近年来，肾小管-肾间质损伤和纤维化在肾间质损伤和纤维化在CRF进展中的作用越来越受到人们的重视。进展中的作用越来越受到人们的重视。已有研究证明，不同类型的慢性肾脏疾病的已有研究证明，不同类型的慢性肾脏疾病的预后与肾小管间质病变的存在及其损伤程度预后与肾小管间质病变的存在及其损伤程度有关。有关。 此外，肾小管此外，肾小管-间质的纤维化几乎均伴有肾小间质的纤维化几乎均伴有肾小管的萎缩，因此，肾小管管的萎缩，因此，肾小管-间质的纤维化是慢间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因。性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因。因为：因为：肾小管的萎缩和间质纤维化可导致肾小管

41、的萎缩和间质纤维化可导致球后毛细血管床的阻塞，毛细血管流量明显球后毛细血管床的阻塞，毛细血管流量明显减少，减少，GFR；肾小管萎缩导致无小管肾肾小管萎缩导致无小管肾小球的形成，血流不经滤过直接经静脉回流，小球的形成，血流不经滤过直接经静脉回流，GFR进一步进一步。 说明说明CRF病程进展中肾小管病程进展中肾小管-间质损害占有间质损害占有重要地位。重要地位。间质细胞、肾小管受损间质细胞、肾小管受损间质纤维化、肾小管萎缩间质纤维化、肾小管萎缩细胞高代谢状态细胞高代谢状态细胞内钙细胞内钙、自由基自由基(四四). 功能代谢变化功能代谢变化(1)尿的变化尿的变化 早期：夜尿、多尿早期：夜尿、多尿 晚期：

42、少尿晚期：少尿 多尿多尿机制：机制： 原尿流速快原尿流速快-肾血流集中在健存肾肾血流集中在健存肾单位单位,使起使起GRF增高增高,原尿生成增多原尿生成增多,流经肾小管时流速流经肾小管时流速增快增快. 渗透性利尿渗透性利尿-健存肾单位滤出的原健存肾单位滤出的原尿中溶质增多尿中溶质增多,产生渗透性利尿产生渗透性利尿. 尿浓缩功能降低尿浓缩功能降低-肾小管髓袢血管肾小管髓袢血管少少,易受损易受损,CL-主动吸收减少主动吸收减少,髓质高渗环境的破坏。髓质高渗环境的破坏。 少尿和无尿少尿和无尿 肾单位极度减少肾单位极度减少尿渗透压的变化尿渗透压的变化 正常尿相对密度：正常尿相对密度：1.0021.035

43、 早期早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低渗尿（尿相对密度最高低渗尿（尿相对密度最高1.020） 晚期晚期肾浓缩和稀释能力均丧失，产生等渗尿肾浓缩和稀释能力均丧失，产生等渗尿（尿相对密度固定于（尿相对密度固定于1.0081.012），尿渗透压为），尿渗透压为266300mmol/L(正常为正常为3601450mmol/L)尿液成分的改变尿液成分的改变蛋白尿蛋白尿 + + + + l肾小球滤过膜的通透性增加；肾小球滤过膜的通透性增加；l肾小管上皮细胞受损，蛋白质重吸收减少。肾小管上皮细胞受损，蛋白质重吸收减少。血尿和脓尿血尿和脓尿 血浆尿酸氮血浆尿酸氮 与远

44、曲小管分泌尿酸增多和肠道尿酸分解增强有与远曲小管分泌尿酸增多和肠道尿酸分解增强有关。另外，关。另外，NPN还包括中分子多肽类、氨基酸和还包括中分子多肽类、氨基酸和胍类等。胍类等。浓缩和稀释功能障碍浓缩和稀释功能障碍水代谢调节能力降低水代谢调节能力降低进水不足致脱水进水不足致脱水进水过量致水潴留进水过量致水潴留(1). (1). 水水 代代 谢谢 紊紊 乱乱3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒4.水电解质紊乱水电解质紊乱v健存肾单位尿流速加快健存肾单位尿流速加快, ,钠重吸收钠重吸收v渗透性利尿使钠重吸收渗透性利尿使钠重吸收v甲基胍蓄积，抑制钠重吸收甲基胍蓄积，抑制钠重吸收(2). (2). 钠钠 代代

45、 谢谢 紊紊 乱乱“失盐性肾失盐性肾”，尿钠含量高。，尿钠含量高。(3).(3).钾代谢障碍钾代谢障碍 慢性肾衰的病人在较长时间内能够维持钾代谢的平慢性肾衰的病人在较长时间内能够维持钾代谢的平衡，一般不发生高钾血症如出现低钾血症主要原因：衡，一般不发生高钾血症如出现低钾血症主要原因：摄入不足或丢失过多；摄入不足或丢失过多； 长期使用排长期使用排K+利尿剂利尿剂 。晚期高钾血症的发生机制：晚期高钾血症的发生机制：尿少或无尿，尿钾排出尿少或无尿，尿钾排出；代酸；代酸；分解代谢分解代谢；摄入过多的含钾的食物或药物；摄入过多的含钾的食物或药物；长期使用保钾利尿剂；长期使用保钾利尿剂；溶血或使用影响钾排

46、泄的药物溶血或使用影响钾排泄的药物(如青霉素钠如青霉素钠)。(4).(4).钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍血磷血磷血钙血钙1 1）高血磷）高血磷2 2）低血钙）低血钙机制：机制：u血磷升高血磷升高 uVitD羟化障碍羟化障碍 u 血磷升高刺激甲状旁腺血磷升高刺激甲状旁腺C细胞分泌降钙素，抑制肠细胞分泌降钙素，抑制肠道钙的吸收道钙的吸收 u毒性物质在体内潴留是小肠粘膜受损，钙吸收减少毒性物质在体内潴留是小肠粘膜受损，钙吸收减少u血磷升高从肠道排出时与钙结合成磷酸钙，妨碍钙血磷升高从肠道排出时与钙结合成磷酸钙，妨碍钙的吸收的吸收5.肾性骨营养不良肾性骨营养不良 慢性肾功能不全时所表现的骨病。见于幼儿的肾

47、性佝慢性肾功能不全时所表现的骨病。见于幼儿的肾性佝偻病、成人的骨软化、骨质疏松和骨硬化。偻病、成人的骨软化、骨质疏松和骨硬化。 机制：机制：钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松骨质疏松和骨软化和骨软化VitD代谢障碍代谢障碍 佝偻病和骨软化症佝偻病和骨软化症酸中毒酸中毒 促进骨盐的溶解；促进骨盐的溶解；干扰干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷合成，抑制肠对钙磷 的吸收的吸收CRF GFR 排磷排磷 血磷血磷低钙血症低钙血症PTH分泌分泌 溶骨溶骨肾性骨营养不良肾性骨营养不良1,25-(OH) 2D3 肠道吸收钙肠道吸收钙骨质钙化障碍骨质钙化障

48、碍代谢性代谢性酸中毒酸中毒骨质脱钙骨质脱钙肾脏疾病肾脏疾病 GFR血容量血容量心输出量心输出量钠水排出钠水排出高血压高血压肾血流量肾血流量肾素分泌肾素分泌血管紧张素血管紧张素外周阻力外周阻力肾实质破坏肾实质破坏PGA2 PGE27.肾性贫血肾性贫血 97%机制：机制：EPO生成减少生成减少 CRI时潴留的毒性物质抑制时潴留的毒性物质抑制RBC的生成的生成 RBC破坏加速破坏加速 毒物作用于毒物作用于RBC膜，膜，ATP酶的酶的 活性活性，钠泵失灵，钠泵失灵，RBC膜膜 的脆性的脆性，易于破坏；，易于破坏； 肾血管内有纤维蛋白沉着，妨肾血管内有纤维蛋白沉着，妨 碍碍RBC在血管内流动，在血管内流

49、动，RBC受受 到机械损伤而破裂。到机械损伤而破裂。 铁的再利用障碍铁的再利用障碍 出血出血8.出血倾向出血倾向 17%20% 目前多数学者认为是由于目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量血小板质的变化而非数量减少减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。第三因子释放减少等。.主要病因是由于尿毒症毒素的积聚和水、电解质酸碱主要病因是由于尿毒症毒素的积聚和水、电解质酸碱平衡紊乱等引起神经系统的器质性和功能性损害。表现为：平衡紊乱等引起神经系统的器质性和功能性损害。表现为： 尿毒症脑病尿毒症脑病 表现为体倦无力、易激惹、注意力不集

50、中、表现为体倦无力、易激惹、注意力不集中、记忆力减退等，严重者可出现惊厥和昏迷。记忆力减退等，严重者可出现惊厥和昏迷。周围神经病变周围神经病变 主要表现为下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏，主要表现为下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏，运动后消失的运动神经病变，晚期可有膝反射和跟腱反射运动后消失的运动神经病变，晚期可有膝反射和跟腱反射消失。消失。心血管系统的并发症甚为常见，是尿毒症病人死亡的主心血管系统的并发症甚为常见，是尿毒症病人死亡的主要原因之一，主要包括：要原因之一，主要包括：高血压高血压充血性心力衰竭充血性心力衰竭 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 多出现于尿毒症的晚期，发生率高达多出现于尿毒症的晚期，发生率