房颤双重抗血小板治疗预防-ppt课件.ppt

1、1ppt课件房颤双重抗血小板治疗预防卒中的新契机房颤双重抗血小板治疗预防卒中的新契机ACTIVE A的启示的启示复旦大学附属华山医院神经内科复旦大学附属华山医院神经内科中国卒中培训中心（上海）中国卒中培训中心（上海）上海市神经内科医疗质量控制中心上海市神经内科医疗质量控制中心2ppt课件房颤与卒中的发生房颤与卒中的发生 房颤房颤(AF)是最常见的心律失常是最常见的心律失常1 1%的人口受累，特别是老年患者的人口受累，特别是老年患者 普通人群的患病率随着时间的推移而升高普通人群的患病率随着时间的推移而升高1 Go et al. JAMA 2001;285:237023752 Wolf et al

2、. Stroke 1991;22:9839883 Hart R et al. Ann Intern Med 2007;146:857 4 van Walraven C et al. JAMA 2002;288:24412448*ASA is recommended for patients at low risk of stroke（ACC/AHA/ESC Guidelines. Circulation 2006;114;257354）3ppt课件不同国家的房颤患病率不同国家的房颤患病率USA 3,000,000patients with NVAFTriple or quadruple num

3、ber of patients for 2050W EUROPE 4,500,000patients with NVAFCHINA 8,000,000patients with NVAFJAPAN 1,500,000patients with NVAFNVAF= 非瓣膜性房颤 4ppt课件CHADS2=cardiac failure, hypertension, age, diabetes, and stroke（doubled）Risk factorsScoreC近期心衰史近期心衰史 CHF1H高血压病史高血压病史 HP1A 75岁岁 AGE 1D糖尿病糖尿病 DM1S2脑卒中脑卒中/TIA

4、史史 Stroke2Relationship between CHADS2 score and annual risk of stroke1CHADS2 score年年卒卒中中率率1.Hersi A, Wyse DG. Management of atrial fibrillation. Curr Probl Cardiol. 2005;30(4):175233. 2.Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. JAMA. 2001;285(22):28642870.5ppt课件Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003

5、;22:118-123. Odds ratio for bedridden state following stroke due to AF was 2.23（95% CI, 1.87-2.59; p0.0005）p0.000540302010050With AFWithout AF6ppt课件卒中伴发卒中伴发AF的防治的防治 华法林抗凝，调整华法林抗凝，调整INR 2-3（I 类类 A级）级） 卒中史、卒中史、TIA、全身栓塞、全身栓塞 2个以下因素（个以下因素（ 75岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病）、糖尿病）7ppt课件Primary Prevention1:

6、 Hart RG et al.: Ann Intern Med (2007) 146:857-8672: Connolly S et al.: Lancet (2006) 367:1903-1912ppt课件Primary Prevention1: Rash A et al.: Age Ageing (2007) 36:151-1562: Mant J et al.: Lancet (2007) 370:493-503ppt课件维生素维生素K拮抗剂用于房颤拮抗剂用于房颤与阿司匹林相比，减少卒中达与阿司匹林相比，减少卒中达38%推荐用于高危房颤患者推荐用于高危房颤患者在西方国家仅有在西方国家仅有

7、40-50%的理想患者可以接受的理想患者可以接受VKA1Haas.J Thromb Thrombolysis. Feb 2008/p52/table 110ppt课件中国中国AF患者抗凝治疗的现状患者抗凝治疗的现状胡大一等。中华内科杂志，2004；孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-26011ppt课件抗血小板治疗用于抗血小板治疗用于AF患者患者房颤患者的血小板聚集活性常升高房颤患者的血小板聚集活性常升高指南推荐指南推荐阿司匹林减少房颤患者的卒中达阿司匹林减少房颤患者的卒中达22%，只推荐用于不能服用华法，只推荐用于不能服用华法林或脑卒中低危患者林或脑卒中低危患者Am Heart

8、J 2006；151：11879312ppt课件ACTIVE研究的设计与流程研究的设计与流程确诊确诊AF + 1风险因素：风险因素：年龄年龄 75，高血压，曾患卒中，高血压，曾患卒中/TIALVEF45，PAD年龄年龄5574 + CAD或糖尿病或糖尿病Am Heart J 2006；151：11879313ppt课件ACTIVE W 研究研究 在在AF患者（如能够或者愿意使用患者（如能够或者愿意使用OAC），），OAC与氯吡咯与氯吡咯雷加雷加ASA相比，相比，OAC显著降低血管事件优于抗血小板联显著降低血管事件优于抗血小板联合治疗合治疗ACTIVE W： ： a randomized con

9、trolled trial. Lancet 2006; 367： ：1903-1912.14ppt课件ACTIVE A 研究结果研究结果评价房颤高危患者不适合口服维生素评价房颤高危患者不适合口服维生素 K K拮抗剂拮抗剂( (华法林华法林) )时，氯吡格雷和阿司匹林联用的安全时，氯吡格雷和阿司匹林联用的安全性和有效性性和有效性氯吡格雷和阿司匹林联合应用极具临床价值氯吡格雷和阿司匹林联合应用极具临床价值15ppt课件ACTIVEACTIVE A入组情况的因素The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360ACTIVE研究总结ACTIVE研究是在研究是在

10、AF患者开展的据报告最大型的试验，入组了患者开展的据报告最大型的试验，入组了14,000多名患者，多名患者，ACTIVE A是最长期的氯吡格雷试验，也是至今据报告最长期的是最长期的氯吡格雷试验，也是至今据报告最长期的AF患者试验患者试验The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360ACTIVE心衰病史高血压病史平均年龄（岁）糖尿病病史卒中/TIA病史MI病史CAD病史周围动脉病CHADS2评分（均数，SD）氯吡格雷 + ASA1240（33%）3217（85%）71 +/- 10.2734（20%）499（13%）525（14%）267（7%）10

11、5（3%）2.0（1.1）ASA1256（33%）3210（85%）71 +/- 10.2728（19%）493（13%）553（15%）316（8%）114（3%）2.0（1.1）The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360ACTIVE氯吡格雷加ASA与单用ASA相比，可显著减少11%的血管事件相对风险The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360924（7.6%/年）安慰剂 + 累积危险率0.00.10.20.30.401234阿司匹林HR=0.89（0.81-0.98） p=0.01 37723

12、45631802522117937823426310324601156高危患者数ASAC+A年ACTIVE在卒中方面的获益最大408(3.3%/年）安慰剂 + 累积危险率0.00.050.100.1501234阿司匹林HR=0.72（0.62-0.83） p0.001 3772349132292570120337823458315525171186高危患者数ASAC+A年The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360ACTIVE一级和二级终点The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360氯吡格雷加氯吡格

13、雷加ASA （N=3772） ASA (N=3782）氯吡格雷加氯吡格雷加ASA比比ASA 事件数事件数 每每100患者年患者年发生率发生率 事件数事件数 每每100患者年患者年发生率发生率 相对风险相对风险 95% 可信区间可信区间 P-值值一级结局指标（卒中，一级结局指标（卒中，MI, 非非 -CNS 系统性栓塞系统性栓塞或血管性死亡）或血管性死亡） 832 6.8 924 7.6 0.89 0.81-0.98 0.01 卒中卒中 合计合计 缺血性缺血性 出血性出血性 原因不明原因不明 致命性致命性 296 235 30 41 70 2.4 1.9 0.2 0.3 0.5 408 343

14、22 51 93 3.3 2.8 0.2 0.40.7 0.72 0.68 1.37 0.81 0.75 0.62-0.83 0.57-0.80 0.79-2.37 0.54-1.22 0.55-1.03 0.001 卒中卒中 非致残性非致残性- 致残性致残性/致命性致命性 107 198 0.9 1.6 153 267 1.2 2.1 0.70 0.74 0.54-0.89 0.62-0.89 0.004 0.001 MI 90 0.7 115 0.9 0.78 0.59-1.03 0.077 -非非CNS性系统性栓塞性系统性栓塞 54 0.4 56 0.4 0.96 0.66-1.40 0

15、.84 血管性死亡血管性死亡 600 4.7 599 4.7 1.00 0.89-1.12 0.97 总死亡总死亡 825 6.4 841 6.6 0.98 0.89-1.08 0.69 ACTIVE结局氯吡格雷 + ASAASA氯吡格雷 + ASA比ASANrate/ yNrate/ yRR95% CIP-value所有卒中2962.44083.30.720.62-0.830.001类型不确定410.3510.40.810.54-1.22致命性700.5930.70.750.55-1.03The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;3600.27AC

16、TIVE出血的定义The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360ACTIVE出血率ns氯吡格雷加氯吡格雷加ASA ASA 氯吡格雷加氯吡格雷加ASA比比ASA 事件数事件数每每100患者患者年的年的发生发生率率相对风险相对风险95% 可信区间可信区间P-值值大出血大出血251 2.0 162 1.3 1.57 1.29-1.92 0.001 严重出血 190 1.5 122 1.01.57 1.25-1.98 0.001 致命性出血 42 0.3 27 0.2 1.56 0.96-2.53 0.070 小出血408 3.5175 1.4 2.42

17、2.03-2.89 0.001 出血合计1014 9.7 651 5.7 1.68 1.52-1.85 0.001 The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360事件数事件数每每100患者患者年的年的发生发生率率ACTIVE大出血的主要部位大出血的部位主要是胃肠道- PRELIMINARY DATAThe ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360ACTIVE一级疗效终点 vs.一级安全性终点预防的缺血性/不确定卒中（-118） vs. 导致的出血性卒中（+8）净获益净获益 = - 110 例卒中例卒中致残

18、性卒中致残性卒中 vs. 需要输血的大出血需要输血的大出血ACTIVE A的总体获益风险ACTIVE理解ACTIVE A和ACTIVE WVKA阿司匹林荟萃分析*-38 %VKA氯吡格雷 & 阿司匹林ACTIVE W（所有）-42%VKA氯吡格雷 & 阿司匹林ACTIVE W（初治）-29%*Hart RC et al. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have non-valvular AF . Ann Intern Med 2007: 146: 857-67ACTIVE获益和风险

19、：与华法林相比荟萃分析*(RRR)ACTIVE A(RRR)减少卒中- 38%-28%颅内出血增加+128%+87%颅外出血增加+70%+51%*Hart RC et al. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have non-valvular AF . Ann Intern Med 2007: 146: 857-67ACTIVEACTIVE A和W：卒中率和风险降低ACTIVE W（年发生率）1.42.4-ACTIVE A（年发生率）-2.43.3与阿司匹林相比的RRR-58%-28

20、%-与C+A相比的RRR-42%- -ACTIVE按照Rankin评分的卒中严重程度The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360预防卒中预防卒中69例致残性或致命性卒中例致残性或致命性卒中0-23 - 6ASA + 安慰剂氯吡格雷 + ASAp =0.001卒中病人数p =0.004ACTIVE在ASA的基础上加用氯吡格雷可以显著减少主要血管事件，与单用ASA相比的相对风险（p=0.01）氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷1234The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360ACTIVE备用幻灯32ppt课件A

21、CTIVE亚组分析 一级终点各亚组间基本一致 The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;3600.500.751.001.251.50合计年龄 =136收缩压 1CHADS=1OAC +OAC -永久性AF持续性/阵发性AF出血风险体检PT PREFER北美西欧/以色列东欧南美亚太南非患者总数7554186625493138439731579926561642711253771377724965054220853451462608946452698645690648142723173137571964738233124731562322128每100

22、患者年的发生率C+A 6.753.705.0310.566.327.389.986.296.627.486.047.4910.495.118.775.978.516.349.023.645.886.837.844.9710.766.034.907.576.365.708.766.407.21A7.63.877.3810.417.238.1313.426.877.249.777.247.9911.176.029.406.889.487.189.584.825.887.789.205.0710.626.916.579.697.346.059.288.2910.13P(交互）0.0010.710.0

23、90.170.220.290.440.850.04990.490.190.070.75HR（95% CI）氯吡格雷+阿司匹林更优阿司匹林更优ACTIVE亚组分析 卒中各亚组间基本一致The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;3600.00.51.01.52.0合计年龄=136收缩压 1CHADS=1OAC +OAC -永久性AF持续性/阵发性AF出血风险医生评估PT PREFER北美西欧/以色列东欧南美亚太南非患者总数7554186625493138439731579926561642711253771377724965054220853451462

24、608946452698645690648142723173137571964738233124731562322128每100患者年的发生率C+A 2.371.342.083.371.913.034.522.072.332.602.432.302.852.162.812.203.142.192.981.662.72.352.761.763.32.181.862.102.591.992.633. 491.44A3.311.403.614.402.584.336.302.933.333.203.553.073.903.053.293.323.803.204.022.401.993.453.982.234.622.883.053.612.783.143.905.123.37P(交互）0.080.700.940.460.540.860.130.310.620.020.440.560.35HR（95% CI）