IgG4相关性免疫性疾病课件.ppt

1、IgG4IgG4相关自身免疫病相关自身免疫病金文君金文君一一、IgG4的概况? 免疫球蛋白IgG有4个亚型： IgG1、 IgG2、IgG3和IgG4。 IgG4是含量最少的一个亚型，正常情况下仅占血清中全部IgG的3%6%，半衰期为23天。 IgG4是Th2细胞依赖的球蛋白，其FC段可以与肥大细胞结合，可能参与机体的的变态反应过程。尽管目前缺乏国际或国内较大人群血清的IgG4的正常参考范围，但不少文献报道大约为0.30.8g/L。一、 lgG4lgG4的概况的概况? IgG4的产生需要Th2的辅助，与IgE类似，因此诱导lgE产生的过敏原也可诱导产生IgG4。一、一、IgG4IgG4的概况的

2、概况? 在体内IgG4非常活跃，处于动态的“Fab一臂交换”过程中，这种半分子交换使之具有两个不同的抗原结合位点，常表现为单价抗体，不易形成大的免疫复合物。此外IgG4与补体C1q和FcT受体的亲和力较低。这些特点使IgG4被认为是一种非致病性的抗体。一、一、IgG4IgG4的概况的概况?目前发现有两类非过敏性疾病与IgG4密切相关。其一是天疱疮，患者体内存在抗桥粒芯蛋白的 IgG,，导致棘层松解，大疱形成。其二是IgG4升高的多灶性纤维硬化性疾病。二、什么是二、什么是IgG4IgG4相关免疫病相关免疫病? IgG4 相关免疫病（硬化性疾病）是最近认知的一组综合征, 其特征为外分泌腺或结外组织

3、由于淋巴浆细胞浸润和纤维组织增生形成硬化包块性损害, 血清IgG4 水平增高和在累及组织内IgG4+ 浆细胞增加 。二、什么是二、什么是IgG4IgG4相关免疫病相关免疫病?IgG4 相关免疫病包括硬化性胰腺炎、胆管炎、唾液腺炎和伴淋巴结肿大的腹膜后纤维化等, 作为一种新的临床病理学实体 。二、什么是二、什么是IgG4IgG4相关免疫病相关免疫病? 这是一种系统性疾病, 其特征为广泛的IgG4+ 浆细胞和T 淋巴细胞浸润各种器官, 临床以胰、胆管、胆囊、唾液腺、腹膜后、肾、肺和前列腺等器官表现明显, 病理上引起伴闭塞性小静脉炎的组织纤维化。二、什么是二、什么是IgG4IgG4相关免疫病相关免疫

4、病?近年来很多学者将此类疾病称之为IgG4阳性的多器官淋巴增殖综合征(IgG4+ MOLPS)?糖皮质激素治疗反应好三、流行病学三、流行病学? IgG4+相关免疫病的具体发病机制尚未明确? 由于对此病认识较晚，无统一的诊断标准，缺少大量病例的统计分析，尚无关于种族、地区发病率差异的报道。三、流行病学三、流行病学? 有研究表明，MOLPS患者外周血HLA-DR+CD4+和HLA-DR+CD8+T细胞数量增加，Thl分泌的细胞因子水平升高。提示存在以Thl为主的免疫反应，并且可以找到抗乳铁蛋白和抗碳酸酐酶抗体。三、流行病学三、流行病学? 最近有学者用基于解析电离时间飞行质谱技术(SELDI-TOF

5、-MS)的蛋白质组学分析，在MOLPS和Mikulicz s病患者血清中均发现相对分子质量为13 100 000的蛋白质，推测这可能是IgG4相关免疫病的自身抗原。三、流行病学三、流行病学? 这些证据支持IgG4相关免疫病是一种自身免疫病。三、流行病学三、流行病学? 有报道，IgG4+相关免疫病患者多为中老年男性，不符合自身免疫病的一般特点，且对激素治疗的快速反应与过敏性疾病相像。三、流行病学三、流行病学? Zen等报道的IgG4+相关性胰腺炎和胆管炎患者，受累器官组织中Th2细胞因子(IL-4，IL-5，IL一13)和调节细胞因子IL-10、转化生长因子表达上调。调节性T细胞阻止Th2免疫反

6、应，它产生的IL-10可指导B细胞产生的抗体从IgE向IgG4转换，导致组织大量IgG4+浆细胞浸润，而TGF促进组织纤维生成。三、流行病学三、流行病学? 以Th2和调节性T细胞为主的免疫反应与过敏性疾病密切相关，提示该疾病的发病机制可能是过敏反应，IgG4在其中是抑制性抗体，而不像在天疱疮中是致病性的自身抗体。四、临床表现四、临床表现? IgG4+相关免疫病无特殊症状，患者可有发热、乏力、体重下降等全身表现，其他症状与受累器官组织有关，不同的器官组织受累有不同的表现，主要表现为局部压迫症状和相应腺体功能障碍。四、临床表现四、临床表现? 本病主要累及外分泌腺，多数患者胰腺受累，可表现为慢性轻中

7、度腹痛、糖尿病。患者常因无痛性黄疸就诊，黄疽可呈波动性。涎腺、泪腺受累可出现腺体无痛性肿大，双眼干燥。四、临床表现四、临床表现? 此外，腹膜后纤维化的患者可出现腰背痛，因输尿管受压可能出现肾功能不全的表现。四、临床表现四、临床表现? 还有小管间质性肾炎、间质性肺炎、前列腺炎、乳腺炎等，症状均不特异。还可累及内分泌腺，包括垂体炎、甲状腺炎等。中枢神经系统受累很少见，但有硬脑膜、室管膜炎性假瘤和硬脑脊膜炎的报道。五、实验室检查五、实验室检查? 多数患者出现高球蛋白血症，血清IgG、IgG4升高，IgG4IgG比值升高.? 部分患者可出现自身抗体，包括抗核抗体、类风湿因子、抗平滑肌抗体和抗双链DNA

8、抗体阳性五、实验室检查五、实验室检查? 一部分患者有炎性指标升高、低补体血症。胰腺、胆管受累者可有淀粉酶、胆红素、肝酶、胆酶升高。六、放射学检查六、放射学检查? IgG4+相关免疫病累及胰腺时的典型表现为胰腺弥漫性肿大，呈“腊肠样”，动态CT显示延迟强化。有些表现为胰腺局灶性增大，影像学上难以与胰腺癌鉴别。六、放射学检查六、放射学检查? 胰腺钙化和假性囊肿少见。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)可见主胰管不规则狭窄，硬化性胆管炎患者胆管狭窄，主要位于胆总管下段，导管内超声可显示胆管壁增厚。六、放射学检查六、放射学检查? 有学者总结：IgG4+相关免疫病肺部受累的CT表现主要分4型：实性结节型、圆形

9、磨玻璃影型、肺泡间质型、支气管血管型。六、放射学检查六、放射学检查? 本病的肾损害主要在肾皮质，CT平扫为等密度，CT增强时表现为外周皮质圆形、楔形边界清楚的低密度影；? 本病相关的淋巴结病常表现为肺门淋巴结肿大。七、病理学七、病理学? 组织淋巴浆细胞浸润、弥漫而致密的纤维化是这类疾病的特点，也可有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。肝、肺、垂体等可表现为炎性假瘤。少见淋巴滤泡形成。淋巴浆细胞浸润导致闭塞性静脉炎，大小静脉包括门静脉均可受累七、病理学七、病理学? 免疫组化显示，浸润的淋巴细胞主要是CD4或CD8T细胞和IgG4+浆细胞。八、诊断八、诊断? 多见于中老年男性? 影像学显示胰管弥漫性或节

10、段性狭窄，管壁不规则，胰腺弥漫或局灶性增大。腋窝、纵膈腔、肠系膜、腹膜后淋巴结病变。八、诊断八、诊断? 血清球蛋白、lgG或lgG4异常升高，或自身抗体阳性。? 组织学显示，受累器官有淋巴浆细胞浸润和纤维化。? 对激素治疗敏感九、鉴别诊断九、鉴别诊断? 胰腺癌：中老年起病、无痛性梗阻性黄疽、影像学见胰腺包块的MOLPS主要需与胰腺癌鉴别。血清IgG4+水平、胰腺组织免疫染色是主要鉴别方法。九、鉴别诊断九、鉴别诊断? 原发性硬化性胆管炎：好发年龄2545岁，与炎性肠病、胆管癌相关，胆管呈串珠样改变，组织学为闭塞性胆管炎，胆管上皮糜烂，可伴肝硬化。病情进行性发展，激素治疗无效。IgG4+相关性胆管

11、炎多为胆总管下段狭窄，组织学见淋巴浆细胞浸润，胆管上皮完整，70的患者血清IgG4升高。九、鉴别诊断九、鉴别诊断? 干燥综合征：受累器官与IgG4+相关硬化性疾病相似，但明显以中老年女性多见，抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性，血清IgG4不升高，受累器官如涎腺、胆管组织免疫组化少见lgG4浆细胞。十、治疗和预后十、治疗和预后? 激素为一线治疗。口服药首选泼尼松龙，起始剂量30一40 mgd，每12周减量5mg，以5mgd维持治疗。治疗数周后胰腺大小可恢复正常，血清学指标包括自身抗体也逐渐恢复正常。十、治疗和预后十、治疗和预后? 影像学完全恢复正常的患者可停药物治疗，但为防止复发，可泼尼松2.55mgd维持治疗。十、治疗和预后十、治疗和预后? 有报道，激素维持治疗时可同时使用免疫抑制剂如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯。对激素、6-巯基嘌呤抵抗的MOLPS患者使用利妥昔单抗有效。十、治疗和预后十、治疗和预后? 对本病预后所知尚少,有人总结MOLPS的预后发现，部分患者可自行缓解，17的患者病情复发，lgG4水平升高是复发的敏感指标，复发后重新使用激素或激素加量仍然有效。小结小结? IgG4+相关免疫病是新近认识的一种疾病，表现为多灶性纤维硬化性改变，血清IgG4水平升高，组织大量IgG4+浆细胞浸润。? 组织学诊断+IgG4升高是诊断MOLPS的金标准。? 激素治疗有效，预后良好。谢谢